妇科

病例分享 一个 29岁的已婚女性，平时月经正常，0-0-1-0，2 年前孕 13 周引产 1 次。 停经 8 周查彩超宫内欠规则孕囊大小 4.66cm×1.82cm×2.40cm，可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，胚芽大小0.88×0.51cm，期间无阴道出血等不适。 孕 12 周彩超发现胚芽长 1.2cm，但无胎心，考虑胚胎停育。这位患者拿着报告单哭着问：怀孕好好的，怎么突然就胎停了呢？ 的确，心怀期望的准妈妈突然被告知早已胎死腹中，对谁来说都是一个巨大的打击。出门诊的时候患者较多，没有更多的时间面面俱到和患者解释病情，更多的是和患者交代一下治疗方案，就进行下一位了，这也让我意识到，是时候让我的患者明白为什么胚胎会停育了？ 胚胎停育，医学上叫稽留流产(missed abortion)，又称过期流产，是指胚胎或胎儿已死亡仍滞留在宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的一种特殊类型。这种流产通常发生在怀孕早期。 因受社会、环境因素等多方面的影响，近年来稽留流产的发病率越来越高，对患者造成了一定的心理和生理创伤。 是什么导致了胚胎停育？ 1. 染色体异常：最常见的原因，会导致胚胎不发育，包括数量异常和结构异常，其中易位及倒置在流产物的染色体结构异常中最为常见。 2. 生殖器畸形：子宫畸形、子宫的占位性病变如宫腔粘连、子宫腺肌瘤可影响胚胎发育。子宫内膜太薄或太厚会影响着床。 3. 免疫因素：妊娠宫内的胚胎或胎儿实属同种异体移植，是父母遗传物质的结合体，所以和母体不可能完全相同。抗生殖免疫抗体与本病密切相关。 4. 内分泌失调：包括人绒毛膜促性腺激素、催乳素、孕酮、雌激素、雄激素，甲状腺素等。 5. 全身性疾病和生殖道感染：孕妇血液、循环、泌尿系等疾病也可能影响胚胎发育，感染的病原体主要有以下几种: TORCH 感染、沙眼衣原体、解脲支原体、人微小病毒 B19、梅毒螺旋体等。 6. 环境因素：在怀孕早期，胚胎对药物和环境因素的影响极为敏感。过多接触放射性物质和化学物质等有害因素都可导致胚胎的损伤。 另外，过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，以及一些不明确原因均可导致稽留流产。 如何正确判断胚胎停育 早孕反应消失，可能有阴道出血或者腹痛，有的则无任何症状。 彩超检查可以确诊，重点查胎囊的大小、形态、胚芽和原始心管搏动。正常妊娠 6 周彩超检查可见卵黄囊，孕 7 周除了卵黄囊，还可见胚芽和原始心管搏动。如果月经不规律，或末次月经记不清，以第一次彩超检查结果推算末次月经。 如出现以下情况可考虑胚胎停育： 1. 孕囊直径 > 25mm，仍未见卵黄囊和/或胚胎者； 2. 无卵黄囊的孕囊 2 周后复查，有卵黄囊的孕囊 10 天之后复查超声仍未见卵黄囊和心管搏动，表现为枯萎囊或者空囊； 3. 胚胎长 > 7mm仍未见胎心搏动。 胚胎停育如何处理？ 1. 抽血查血常规和凝血四项。 2. 药流+清宫术。由于胚胎已死亡且在宫腔内稽留时间较长，妊娠组织机化并与子宫壁粘连，会增加手术的困难和风险，甚至引起凝血功能障碍。故目前临床多在手术治疗前予药物治疗。 常用的药物有雌激素，如补佳乐，它可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。米非司酮、米索前列醇：米非司酮与米索前列醇配伍能起到诱发宫缩及软化宫颈的双重作用，可加快胚胎组织自然排出宫腔。完全流产率达 37.7～52%，不全流产率达 58.9～82%。 手术治疗，包括清宫术、负压吸宫术、宫腔镜等作为不全流产后的补充治疗。 孕前应该检查哪些项目？ 1. 遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎染色体核型分析。 2. 生殖道解剖结构因素：阴道超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜检查。 3. 免疫因素：抗磷脂抗体谱、抗精子抗体、抗核抗体（ANA）、封闭抗体（APLA）等。 4. 生殖内分泌因素：性激素 6 项、抗苗勒管激素、甲状腺功能测定。 5. 生殖道感染因素：TORCH 检查、沙眼衣原体、解脲支原体。 6. 凝血功能测定：D-二聚体（DD）、蛋白 S（PS）、同型半胱氨酸（HCY）。 7. 男方因素：精液检查。 8. 询问病史，排除糖尿病、高血压及遗传病史，称体重。查血常规、尿常规、生化、血型、乙肝、丙肝、HIV 和 RPR。 如果出现过胚胎停育，建议下次怀孕前做好孕前检查，有问题及时处理，防止稽留流产再次出现，以免造成身体的再次损害。 愿每个孕妇都能孕育健康的宝宝！ （此文转载自丁香园，部分内容根据临床经验加以修改）

当我换下白大衣，锁好诊室的门，医院走廊已空无一人，此时已经下班一个多小时了。早来晚走对于我来说已经是家常便饭。每天的门诊量大约在70人左右，除了诊病治病，门诊的各项小手术，都会亲力亲为，闲暇时为外地或农村的患者取化验单、病理单，下班以后才有时间登记、分类、打随访电话、回复患者的未接来电（为患者诊病的时候，我不能接打电话，这是对我患者的一种尊重）、整理次日预约患者的信息……日复一日，年复一年，就像一只永不停转的陀螺，但我仍乐此不疲，因为我热爱这一项工作，我倾尽所有的精力，耐心的经营着这一份喜爱的事业，希望我的每一位患者都能够尽快痊愈，每当看着患者欣慰的笑容，我也是幸福满满。 回到家中，立即打开我的好大夫网上工作站，已经报道了好多的患者，也有好多的患者留言。我知道她们期待着我的回复，我会放下手中所有的事情及时地为她们一一解答。突然，一条信息映入我的眼帘“你这是什么意思这么长时间不回答？”如此的口气，让我一阵心寒，查看了该患者的信息，她是我昨天诊治报道的患者。就因为我没有及时回复她的信息，竟如此的质问我。 虽说心中有些不爽，但我还是及时的回复了她：抱歉，我才下班，我上班的时候患者很多，你昨天就诊时也看到了，为我患者看病的时候，我是不能上网不能接电话的，我只能抽空给你回复。有问题你可以留言，我下班的时候会及时为你解答，你所有对我咨询的这些情况，我都是利用我自己的时间在为你答复，其实我根本就没有这个义务的。只是觉得你挺无助的，所以也请你理解我们的工作。如果情况紧急，你可以立即住院，有专门的医生管理。 医生不是超人，不是神，是跟患者一样有血有肉的人。我的付出不需要你们的感谢，不需要你们的回报，只需要给我们一份理解与信任。我愿为你们的健康保驾护航。

世上大概没有任何一种关系 ,如同病人对医生那样, 希望在最短的时间内 与一个素不相识的陌生人建立起信任和密切的关系 原因无他,一切攸关生命。“健康所系，性命相托”这是每一个白衣天使开始他们神圣职责前的庄严宣誓、而患者对于医生信任，我想也是源于此的。但， 凡事以病人为先，尊重客观事实，诚实对待的态度，却是我们每一个医务工作者都应有的职业素养。 中华民族素来把“诚实信用”作为我们炎黄子孙的传统美德，视之为人的立人之本。“诚信” 看似简单的两个字，其中蕴涵的内容却是博大精深的、奥妙无穷的。 医者父母心，如果说解除病人的痛苦是医生的天职，那么讲求诚实信用则是医患关系建立并保持和谐的重要基础。尊重患者，体贴患者，关爱患者，医生的职责不仅是治病救人，更要做一个优秀的服务者。 天下难事，必做于易；天下大事，必做于细。我将秉着“以人为本”的服务宗旨，“诚实守信”作为我的工作准则，竭诚的为伟大的女性同胞们服务！