提到夏天,人们往往会想起蝉鸣树影、点点流萤这样的美好意象。然而在儿科医生眼中,夏天却是婴儿湿疹的高发季节,婴儿因瘙痒而发出的哭闹声往往构成了夏日门诊的“背景音”。这是许许多多妈妈心中无比的痛.....婴儿湿疹是由多种内外因素引起的、与变态反应有密切关系的皮肤病。其好发于小婴儿,多发生于生后1-3个月,1岁半以后大多逐渐自愈,部分患儿延至儿童期,其中一部分发展为特应性皮炎。反复发作的皮肤损害、痛痒和继发感染将严重损害婴儿的生活质量。婴儿期免疫系统的成熟可视为从Th2优势免疫应答逐渐向Th1优势转变的过程,早期(宫内或婴儿早期)过敏原反复刺激可延迟婴儿Th1的发育,导致Th2呈持续优势状态,易发生过敏。相关数据统计显示,母亲“受教育程度”与婴儿湿疹的发生呈显著相关。所谓“受教育程度”即母亲对婴儿湿疹知识的了解。受科普程度越高,湿疹的发生率越低。这个过程中,医生的建议(患者教育工作)非常重要。儿妇医生应该为年轻妈妈普及一些基本的防治知识,例如如何防止孕期抗生素的使用、孕期过敏原的暴露等,生后如何合理地护理、喂养婴儿,从而降低湿疹的发生率。虽然孕期基础已经打下,不可重来,但是出生后的外界因素是可以避免的,而诸多因素可以导致婴儿湿疹发病率的上升。食入性变应原在婴儿湿疹的发病和进展中的作用已经得到肯定:生后4个月内添加不同种类的辅食,湿疹发生的危险性较未添加者高1.6倍,且慢性复发性湿疹的危险性增高。故生后应提倡母乳喂养,坚持纯母乳喂养达4-6个月,不能母乳喂养者应添加水解蛋白配方奶粉,4个月内不添加任何种类辅食。吸入性变应原的作用尚不明确,但有研究显示,婴儿湿疹患儿中粉尘、花粉等空气变应原的接触率低。经常低剂量地接触粉尘、花粉等空气变应原有可能会诱导免疫耐受,从而降低婴儿湿疹的发病率。护肤品及洗涤用品的选择可能与婴儿湿疹的发病有关,在婴儿家庭的日常护理中应该给予关注,以避免因其刺激诱发或加重婴儿湿疹。因婴儿湿疹多数是由食物过敏引起,防治湿疹一方面是要减少过敏原暴露,另一方面还要刺激免疫系统产生耐受,于是近年来益生菌作为一种新型免疫调节剂引发了人们更多的关注。益生菌可令IL-4细胞因子分泌细胞水平显着降低,IFNγ/IL-4比值升高,改变湿疹患儿Th1/Th2平衡状态。研究显示,母亲怀孕后期和(或)产后预防性服用益生菌,婴幼儿湿疹发生率可降低近78%。婴儿湿疹患儿体内梭状杆菌含量明显增高,双歧杆菌含量明显减低,而正常儿童肠道菌群以乳酸杆菌和双歧杆菌为主,所以应选用主要含该两种菌种的益生菌制剂。除菌种的选用(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌)较为合适之外,散剂的形式也方便婴儿的服用,防止患儿吞咽时发生气道阻塞,同时兼顾了婴儿的健康与安全。
在儿外科门诊,肛周脓肿并不少见,很多家长为此天天往医院跑,排队,挂号,换药,好不容易伤口长好了,过阵子脓肿又复发了,然后又一次切开引流,排队,挂号,换药,周而复始,反复几次,迁延数月,过阵子医生还说形成了肛瘘,要做手术,真是让人抓狂。 顾名思义,肛周脓肿就是长在肛门周围的脓肿,是细菌感染之后,肛周组织坏死、液化之后形成的腔隙。和其它部位的感染病灶一样,肛周脓肿也主要表现为红肿热痛,只是孩子小不会诉说,脓肿位置又隐蔽,大部分脓肿还比较小,很少引起发烧等全身症状,所以不容易被家长发现,往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才引起注意。 肛周脓肿的发病原因还不清楚。2岁以内的孩子,肛周脓肿基本都发生在男孩,有人检测发现1-3月男孩的睾酮水平较高,而1-2月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期,所以也有推测可能和孩子的性激素水平有关。2岁以上的肛周脓肿性别倾向不那么明显,而且有些是继发于克罗恩病。 上面说的这些发病因素都是人为无法改变的,所以也没什么好办法预防,但临床上发现不少孩子都是腹泻之后发病的,所以也不除外大便污染刺激肛门诱发,至于肛裂能否诱发目前也不清楚,但保持良好饮食和排便习惯,避免腹泻和便秘,做好肛周的清洁总不会错的。小婴儿的皮肤很娇嫩,为避免摩擦损伤诱发感染,擦拭肛门的时候也尽量用柔软无刺激的湿巾。 肛周脓肿大小不一,小的只有米粒大小,在不知不觉中自己破溃痊愈都有可能,大的如核桃大小的也有,甚至导致整个臀部红肿,需要住院治疗。90%的肛周脓肿都是1处或2处,如果把肛门看作一个时钟,脓肿主要发生在3点和9点的位置,大约占了70%,正是因为这个病很小,国内外的研究得不够深入,跟发病机制不明确一样,它的治疗方法也有一些争议。 根据外科的治疗原则,脓肿只要表面泛白,看得到脓液,脓腔软化摸起来有波动感,就应该切开引流,把脓液排出来才好得快,绝大部分脓肿都是这样处理的,包括肛周脓肿。但肛周脓肿做切开引流之后确实存在较高的复发率(约1/3),也有很多会形成肛瘘(约1/5~1/3),也就是脓腔外口和肛管之间形成了一个慢性炎性瘘管。 但在2007年,美国《儿科学》杂志发表了一篇文章,认为1岁以内的肛周脓肿和其它年龄段的肛周脓肿性质不同,根据两个医学中心的病例总结,发现1岁内的肛周脓肿只进行肛周护理和抗感染治疗,后期发生肛瘘的比例远低于做切开引流的孩子,加用了抗生素的孩子发生肛瘘的比例更低。这个结论打破了大家的常识,所以很快就有人提出了异议,认为这是回顾性研究,不是随机分组,而且没有记录脓肿的大小,也许医生对大的脓肿采取了切开引流,对小脓肿采取了保守治疗,脓肿大小不一样并发肛瘘的机率自然也不一样。 事实也是,大部分研究的结论都和那篇的结论不同,比如在2011年《国际小儿外科杂志》上另外一篇文章认为,切开引流和保守治疗两种方法的复发率和肛瘘发生率没有统计学差异,而且前者的发生率更低。至于是否需要使用抗生素,很多研究的结论也不一样,有的说抗生素可以降低复发和肛瘘形成的概率,但也有研究认为使用抗生素不能减少肛瘘的发生。总体而言,对于肛周脓肿的治疗,切还是不切,抗生素的作用都是有争议的。 在临床实际中,对于比较小的,液化不完全的脓肿,大部分医生也是采取保守治疗,包括肛周的清洁护理,也可以便后用高锰酸钾液坐浴,部分医生也会建议口服抗生素,有一些就慢慢痊愈了。但对于慢慢增大,液化明显了,比如看到了脓液,摸起来有波动感的脓肿,大部分医生也会建议切开引流,抛开复发、肛瘘这样的问题,切开虽然对孩子有些痛苦,但切开后把脓液放干净了,也可以缓解局部的炎症刺激,减轻孩子的痛苦。对于年龄比较小,又有发烧这样的全身症状的病人,很多都会收入住院治疗。 因为位置靠近肛门,伤口很容易被粪便污染,所以切开后同样要加强伤口的护理,及时清洗,保持干燥很重要,对于脓肿复发的病人,处理原则和第一次发病的差不多。对于形成肛瘘的,也不是没有自愈的机会,有文章说自愈率约1/6,但平均都要5个多月,如果久不愈合,就行瘘管切开(包括挂线)或瘘管切除手术。好消息是儿童的肛瘘大部分为简单型,没有成人的那么复杂,预后比较好,基本不影响肛门功能。大于2岁的孩子的肛周脓肿,治疗方法和成人的肛周脓肿差不多,以切开引流为主,但需要警惕是否继发于其它免疫性疾病。
好多家长不太清楚,因为许多市县一级医院非专业儿童医院医生甚至是有些儿童医院医生以为并建议家长孩子大了再手术,这是不对的。 我们的建议是:6个月以内一般不建议手术;6个月之后,如果疝气发作频繁,甚至经常嵌顿并到医院手法复位,则建议尽早手术;如果疝气偶尔发作,则可1岁后手术,不要拖太久,不良影响见儿童腹股沟斜疝(疝气)。千万不要相信年龄大了好做、孩子听话的建议。
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