手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病,我国各地全年均有发生,发病率为37.01/10万~205.06/10万,近年报告病死率在6.46/10万~51.00/10万之间。 一、病原学 肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起,主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus,CV)A组4~7、9、10、16型和B组1~3、5型,埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型(Enterovirus A71,EV-A71)等,其中以CV-A16和EV-A71最为常见,重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。 二、流行病学 (一)传染源 患儿和隐性感染者为主要传染源,手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。 (二)传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 (三)易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感,以5岁以下儿童为主。 三、发病机制及病理改变 (一)发病机制 肠道病毒感染人体后,主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合,经细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。大量复制后释放入血液,可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等,引起相应组织和器官发生一系列炎症反应,导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及炎性介质大量释放引起心肺衰竭。 神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因。 (二)病理改变 死亡病例尸检和组织病理检查发现:淋巴细胞变性坏死,神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝;肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润。 四、临床表现 (一)潜伏期 多为2~10天,平均3~5天。 (二)临床症状体征 根据疾病的发生发展过程,将手足口病分期、分型为: 第1期(出疹期) 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。 典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕,疱疹内液体较少,不疼不痒,皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少,有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重,皮疹可表现为大疱样改变,伴疼痛及痒感,且不限于手、足、口部位。 此期属于手足口病普通型,绝大多数在此期痊愈。 第2期(神经系统受累期) 少数病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1~5天内,表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。 此期属于手足口病重症病例重型,大多数可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期) 多发生在病程5天内,表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。 此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗,是降低病死率的关键。 第4期(心肺功能衰竭期) 可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,临床可见抽搐、严重意识障碍等。 此期属于手足口病重症危重型,病死率较高。 第5期(恢复期) 体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2~4周有脱甲的症状,新甲于1~2月长出。 大多数患儿预后良好,一般在1周内痊愈,无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统,表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等,发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。 五、辅助检查 (一)实验室检查 1.血常规及C反应蛋白(CRP) 多数病例白细胞计数正常,部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)轻度升高,病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。 3.脑脊液 神经系统受累时,脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变,表现为外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,以单核细胞为主(早期以多核细胞升高为主),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 4.血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低,血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒等。 5.病原学及血清学 临床样本(咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本)肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。 (二)影像学检查 1.影像学 轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症 患儿并发神经源性肺水肿时,两肺野透亮度减低,磨玻璃样改变,局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影,进展迅速。 2.颅脑CT和/或MRI 颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变,合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。 (三)心电图 可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。 (四)脑电图 神经系统受累者可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (五)超声心动图 重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低,节段性室壁运动异常,射血分数降低等。 六、诊断标准 结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。 (一)临床诊断病例 1.流行病学史 常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。流行季节,当地托幼机构及周围人群有手足口病流行,发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。 2.临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型,部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等,诊断需结合病原学或血清学检查结果。 (二)确诊病例 在临床诊断病例基础上,具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CV-A16、EV-A71等)特异性核酸检查阳 性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。 七、鉴别诊断 (一)其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病,如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别;CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别;口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者,应当结合流行病学史并尽快留取标本,进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查结果作出诊断。 (三)脊髓灰质炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别,后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。 (四)肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹,胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。 八、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期,阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素,下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型: 1.持续高热 体温大于39℃,常规退热效果不佳; 2.神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等; 3.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整,安静状态下呼吸频率超过30~40次/分; 4.循环功能障碍 心率增快(>160次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒); 5.外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数≥15×109/L,除外其他感染因素; 6.血糖升高 出现应激性高血糖,血糖>8.3mmol/L; 7.血乳酸升高 出现循环功能障碍时,通常血乳酸≥2.0mmol/L,其升高程度可作为判断预后的参考指标。 九、治疗 (一)一般治疗 普通病例门诊治疗。注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理。 积极控制高热。体温超过38.5℃者,采用物理降温(温水擦浴、使用退热贴等)或应用退热药物。 保持患儿安静,积极处理惊厥。保持呼吸道通畅,必要时吸氧;注意营养支持,维持水、电解质平衡。 (二)病因治疗 目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示,干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注。 (三)液体疗法 重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量。 (四)降颅压 常用甘露醇,高渗盐水(3%氯化钠)。 (五)血管活性药物 (六)静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用。 (七)糖皮质激素 (八)机械通气 机械通气指征 出现以下表现之一者,可予气管插管机械通气: (1)呼吸急促、减慢或节律改变; (2)气道分泌物呈淡红色或血性; (3)短期内肺部出现湿性啰音; (4)胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变; (5)脉搏血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)下降; (6)面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降; (7)频繁抽搐或昏迷。 (九,其它治疗) 1.血液净化 2.体外生命支持 包括体外膜肺(ECMO)、体外左心支持(ECLVS)、或ECMO+左心减压(LV vent)等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿,其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。 (十)恢复期治疗 针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理,促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。 (十一)中医辨证论治 (一)一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。 (二)接种疫苗 EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄~5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病,基础免疫程序为2剂次,间隔1个月,鼓励在12月龄前完成接种。
新生儿黄疸门诊常见,但多数就诊病儿往往是以其他病症而来,未能引起多数患儿家长的足够重视。今天有一个8天新生婴儿,以突然阵发性四肢抽动6小时就诊。追问病史,该患儿足月顺产,生后无窒息史,出生体重3100克,混合喂养。出生第二天出现黄疸,第四天加重,奶量明显下降,未经诊治。查体:生长发育正常,嗜睡、精神反应差,口唇紫绀、全身皮肤粘膜重度黄染,头颅未见畸形,无产瘤及血肿,前囟门饱满,张力增高,颈部抵抗,心肺无异常,四肢肌张力增高。急查血胆红素18.6mg/dl。综合以上症状与体征,结合辅助检查结果,初步沴断为高胆红素血症併发胆红素脑病(核黄疸),以急诊收入新生儿重症监护病房。黄疸是新生儿期常见的临床症状,多数新生儿黄疸为生理性,但需与病理性黄疸鉴别。新生儿黄疸一般在出生后2~3天出现,4~6天达高峰,足月儿7~10天自然消退。早产儿的生理性黄疸可出现较晚,程度较重,消退可延长至2~4周。小儿生理性黄疸,一般情况良好,不伴有其他症状,有时稍有奶量下降。病理性黄疸则表现为:黄疸出现过早(生后24小时内),发展过快,程度过重,消退过晚或退而复现,并伴有其他症状。严重者可因胆红素过高而透过血脑屏障引起严重脑细胞损害,即胆红素脑病(核黄疸),可导致神经系统后遗症,甚致危及生命。新生儿生理性黄疸大多自愈不需处理。对早产儿黄疸,重者除注意保暖,供给足够的热量外,可加用光疗和中草药。对病理性黄疸者不能忽视,应及时去当地医院就诊,查找病因,积极治疗,予防胆红素脑病的发生。本文系陈桂荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今日儿科门诊有一男孩,3岁8个月。已发热、咳嗽、流涕两天,1小时前突然发热前来就诊。测体温39.6度,在诊察过程中突发惊厥1次,呈全身性阵挛发作,意识丧失,即给予降温、止惊药物应用,持续两分钟左右自行缓解入睡,一小时后清醒。神经系统检查正常,血常规、脑电图检查均未发现异常。 该患儿足月顺产,发育正常;家族中有高热惊厥史。病儿1岁时曾因患疱疹性咽炎,体温40度,首次出现惊厥,此后又发作过两次。每次均以高热出现惊厥,持续1-2分钟左右,发作后很快清醒。神经系统检查及脑电图均正常。 高热惊厥的防治原则:1、立即控制惊厥发作,把惊厥作为急症来处理。正确处理可以降低发病率,减少后遗症。2、预防惊厥复发。3、减少发病,对于有家族遗传因素的小儿,应尽量避免或推迟感染的发生,对于婴儿尤为重要,所以要采取措施预防小儿传染病,增强体质。 积极控制惊厥发作,急性发作时必须及时退热,可用温水擦浴进行物理降温,给退热药。惊厥尚未停止,应将患儿放于侧卧位,以避免吸入,适当给氧选用有效的抗惊厥药物。单纯性高热惊厥不必长期服药。复杂性高热惊厥可以采取长期服药的方法,以避免复发。 高热惊厥是小儿常见疾病,平均发病率为3-4%,主要发生于6个月至5岁之间,高峰在1-2岁之间。多数病儿呈良性经过,没有后遗症,不影响生长发育。但也有一小部分严重高热惊厥可造成缺氧性脑损伤。同时也发现有些高热惊厥与癫痫有密切关系,应引起重视。 本文系陈桂荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。