妊娠期遇到深静脉血栓,宝宝是”留“还是”流“? 我们还是从最近一个病例说起吧。 左右为难的病例 小李36岁终于怀上头胎宝宝,全家人十分高兴,高龄孕妇,不容易啊。全家人把孩子妈当作皇后凉凉,不让做任何家务。尤其到了29周左右,吃饭,洗漱都由老公,婆婆伺候了送到床旁。 可是,无论怎样小心伺候,一夜之间,凉凉的左腿突然肿成了“大象腿”,疼痛难忍。一家人紧急护送到医院。 毫无悬念,很快就确诊皇后凉凉患的是“下肢深静脉血栓”。必须使用“低分子肝素”抗凝治疗。 这下全家人炸窝了。 怀孕期间,为了宝宝的健康,娘娘连感冒了都硬抗下来,不敢吃任何药物。而医生却建议抗凝治疗,抗凝??那岂不是类似麝香,后宫剧中滑胎用的吗? 宝宝怎么办? 治疗会导致流产吗? 如果不终止妊娠,宝妈会有生命危险吗? 宝宝出生后会有后遗症吗? 抗凝治疗影响宝宝生长发育吗? 要不要人工流产? 但这把年纪好不容易怀上,流产后将来还能怀得上吗? 宝宝到底是“留”还是“流”? 怀揣着焦急,担忧,宝爸宝妈和爷爷奶奶找到了血管外科郭博士。 郭博士谈妊娠期深静脉血栓 妊娠期深静脉血栓形成的原因: 是妊娠期雌激素水平升高,诱导肝脏合成相关凝血因子,形成血液的生理性高凝状态; 是子宫增大压迫髂静脉,使血液回流量减少,淤滞于下肢、盆腔,增加了静脉血栓栓塞的发生风险; 就是怀孕期间活动减少,久坐久卧,文中小李就是典型。 妊娠期深静脉血栓的治疗: 美国医师学会公布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出,妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或普通肝素抗凝,禁用维生素 K 拮抗剂,不推荐溶栓治疗。 抗凝影响宝宝吗? 低分子肝素并不通过胎盘。因此,治疗宝妈的同时,并不影响胎儿生长发育。目前也未见报道提示使用低分子肝素至畸形,胎死宫内等。 抗凝药物不是麝香 抗凝药物不是麝香 抗凝药物不是麝香 重要的事情说三遍,甄嬛传不要看得太多 抗凝后宝宝出生会有后遗症吗?会影响智力吗? 这是所有家长担心的。但正如前面所说,低分子肝素并不通过胎盘,理论上对宝宝出生后是不会造成影响的。 但是,但是来了,很多医生,包括郭博士在谈这一点时,都战战兢兢。 至畸因素很多很多,大部分是先天的,万一出生后宝宝有问题,这可真不是抗凝治疗引起的啊啊啊。目前为止,国内,外没有任何证据显示,妊娠期抗凝治疗会导致产后宝宝有后遗症,或者智力受影响。家长们如果需要100%的保证,只有神仙能做到了。中国医生好难当,心塞! 放不放滤器? 很多医生会对患者及家属谈及“肺栓塞死亡”风险,而手术放置下腔静脉滤器可有效预防。如果存在以下情况,建议放滤器: (1) 抗凝治疗时多次发生肺栓塞 ; (2) 抗凝失败 ; (3) 不宜用抗凝治疗(如胎盘早剥) 孕产期如何预防深静脉血栓? 合理调控孕期体重,增强活动,减少因久坐久卧所致的血流瘀滞 避免延长产程,严格遵循剖宫产指征,降低剖宫产率,对必须行剖宫产的孕妇,缩短手术时间,以减少对盆腔组织及血管的损伤 少用或尽量不使用止血药,对于高危产妇,可在术后预防性加用血栓通或低分子右旋糖酐静滴。 产后及鼓励产妇早期活动,多翻身,做下肢和踝关节运动或按摩下肢。 听完郭博士的介绍,一家人总算放了心。经过血管外科医生和产科医生精心的治疗和监测,小李左腿的肿胀疼痛逐步减轻。并在预产期顺利产下男宝宝一枚,全家开开心心回家了。 然而,血栓的治疗并未停止,宝妈仍然需要继续抗凝,但此时宝妈要哺乳,需要将低分子肝素改为华法林。郭博士擦了擦额头的汗,继续写出院建议去了。
导读 目前,为预防各种缺血性心脑血管病的发生,临床上有许多中老年人都需要长期服用小剂量阿司匹林。但是,一项涉及6.8万名患者的调查研究发现:超过1/10的患者服用阿司匹林不当。 一、阿司匹林药效,男女有别 阿司匹林药效,男女有别:帮女性预防中风,为男人保护心脏。 阿司匹林能大大减低男性心脏病和中风发生卒的双重效果,但对45岁—65岁的中年女性而言,阿司匹林能帮助女性预防中风,却不能起到预防心脏病的作用。 只有那些超过65岁的女性,阿司匹林才有明显的双重预防效果。服用后发生中风和心脏病的风险可分别降低30%和34%。绝经期前,没有高血压、糖尿病或血脂异常的女性,无需服用阿司匹林。 二、阿司匹林的应用剂量 急性心肌梗死发作早期:尽快嚼服300毫克阿司匹林,可使患者死亡风险减少23%;如果能与早期溶栓药合用,可使死亡率下降40%~50%。病情稳定后,患者应长期坚持服用阿司匹林,每日75~150毫克。 65岁以下的心房颤动患者:如果无器质性心脏病,无高血压、糖尿病、血脂异常,为了预防脑卒中,可以服用阿司匹林,剂量为每日300毫克。 而对于有器质性心脏病或有上述高血压等危险因素者,阿司匹林的有效性不如新型口服抗凝药,并且可导致较多的出血副作用。 三、高血压患者服用阿司匹林的时机 阿司匹林的副作用主要是引起出血。对于有活动性溃疡病的患者,可引起病情加重甚至消化道出血。 高血压患者应在通过使用降血压药物,使血压下降至140/90mmHg以下时,再开始使用阿司匹林。否则,如果血压未得到控制时使用阿司匹林,可能增加脑出血的风险。 四、阿司匹林肠溶片是餐前还是餐后服? 肠溶阿司匹林有一层耐酸的包衣,保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,减少胃肠道不良反应。 如在餐中或餐后服,阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间,顺利到达吸收部位小肠,建议阿司匹林肠溶片最好在空腹服用,但是前提条件是选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片。 五、阿司匹林是早晨还是晚上服? 有人讲,夜间血流缓慢,易生血栓,应睡前服用阿司匹林。又有人说,清晨是心肌梗死或脑卒中高发时段,阿司匹林应清晨服。实际上,这两种说法都没有科学根据。 阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟,但其抗血小板作用却可以持续7~10天(即血小板的整个生命周期)。从此角度来讲,每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。 如果夜间血压高,难以控制,需用多种降血压药物时,可将其中一种降压药物放在睡前服,并同时服用阿司匹林,这在一定程度上可加强降血压的作用。 六、时刻牢记阿司匹林的出血风险 低剂量阿司匹林长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤,发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括:呕出鲜红血(上消化道出血)、呕血呈暗红色(上消化道出血减缓或停止)以及黑便(肠道出血)等。出现这些症状应立即就医。 长期服用阿司匹林还可引起皮下出血。患者表现为皮肤青紫或有出血点,甚至牙龈出血或鼻出血,老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用,会使手术出血风险加大。这些应引起广泛的重视。 阿司匹林服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段,3个月时达高峰。应提醒患者每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。一旦出现白细胞、血小板计数下降或血红蛋白降低应即停药。 另外,长期服用阿司匹林还能引起中毒。主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。 七、阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗,是指一些一直坚持服用阿司匹林的患者发生了脑卒中或心肌梗死。这种现象引起了学术界的关注和研究兴趣。但至今很难界定哪个患者的确存在“抵抗”。 不少学者认为,与其称这种现象为“抵抗”,不如称之为“无效”。不可因为这一不能明确界定的现象导致需用阿司匹林的心血管高危患者对使用阿司匹林产生怀疑和用药的延迟。 德国一位药理学专家说过,一个需要服用阿司匹林的病人,如果因为担心“阿司匹林抵抗”而拒绝服用阿司匹林,那才是最明确的“阿司匹林抵抗”。 转自:药评中心
华法林的应用中,您需要注意的问题! 2016-11-11 李沐梓 血栓在线 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 由于华法林自身的作用特点及潜在的出血风险,若不定期监测国际标准化比值(INR)并及时调整剂量,则会大大增加出血风险。 华法林为香豆素类抗凝血药,通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。临床上对于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和减少心腔内血栓形成等情况均需长期服用华法林进行抗凝治疗。由于华法林自身的作用特点及潜在的出血风险,若不定期监测国际标准化比值(INR)并及时调整剂量,则会大大增加出血风险。临床上应对患者实施全程的监护,并对出血和血栓风险、是否再次启用抗凝药物进行充分评估。 1、华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素 华法林起效慢,服后抗凝作用出现较慢,主要是由于: (1)华法林的作用为抑制羧基化酶,但对已活化的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ无影响,必须等上述因子在体内相对耗竭后才能发挥抗凝效应; (2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子Ⅱ明显下降,而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期为72 h,故口服华法林真正起到抗凝作用至少需要3d,抗凝的最大效应时间为3-4 d,抗血栓形成的最大效应时间为6 d。 因此,对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素,一般在全量肝素已出现抗凝作用后,再以华法林进行长期抗凝治疗。同时,其疗效于给药5-7 d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5-7 d 直至国际标准化比值(INR)控制在目标范围内2 d 以上,才可停用肝素,继以华法林维持治疗。 2、华法林所致的出血和INR 应用华法林过量易致出血应监测 INR,INR>4时出血危险性增加,INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR 超范围,高危出血倾向,应将华法林减量或停服,监测 INR 降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向,需将INR 在24 h内降至正常,可口服维生素K1 1-2.5 mg。紧急纠正应缓慢静脉滴注维生素K1 5-10 mg (>30 min,静脉滴注后恢复凝血功能需4 h ) 。当有严重出血或 INR 高于20时,可应用维生素 K1 10 mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静脉滴注。当重新使用华法林时应同时给予肝素,直至患者恢复对华法林的敏感性。 华法林在治疗初期应每日监测INR,稳定至少2 d后可每周2-3 次至第4周。研究表明,华法林在治疗开始的6-12周内出血的发生率最高,最好每周查1次。 3、规避缩短华法林作用时间的联合用药 许多药物可与华法林发生相互作用,产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间,在治疗期间应予规避,酌增剂量。 主要包括:抗菌药物,如双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、甲硝唑、磺胺;抗癫痫药物,如苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥;抗肿瘤药,如环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤;催眠药,如水合氯醛、氯氮卓、地西泮;糖皮质激素;利尿剂,如氯噻酮、螺内酯;非甾体抗炎药,如阿司匹林、吲哚美辛;抗甲状腺药,如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑;抑酸药,如西咪替丁、雷尼替丁、硫糖铝;其他,如别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素 K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素 C、曲唑酮等。 4、稳定摄食富含维生素 K 的蔬菜 华法林作为维生素K拮抗剂,在治疗期间进食富含维生素 K的果蔬应尽量稳定,主要来源为绿色菜叶,如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻、海带、豆奶、豆腐、菠菜、芹菜、卷心菜、芦笋、莴苣、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、油菜籽油、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、柑榄油、黄豆、开心果等,长期服用可产生并发症。 此外,应用磺达肝癸钠也应规避部分蔬菜和中药饮片,不宜服用益母草、甘草、猫爪草、葫芦巴、生姜、茴香、丹参、蒲公英、银杏叶、当归、黄芩、芹菜、紫云英、辣椒素、金鸡钠等。 5、规避华法林的禁忌证 严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用;于近日择期手术和术后3 d及行脑、脊柱和眼科手术者禁用;对于维生素K严重缺乏者,可及时停药;华法林易通过胎盘屏障,可致畸胎,导致流产和死胎率高达 16% ,妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”,妊晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎,对先兆流产、妊娠期妇女禁用。 参考文献 [1] HIRSH J,FUSTER V,ANSELLJ,et al.American Heart As-sociation / American College of Cardiology Foundation guideto warfarin therapy[J].J AmColl Cardiol,2003,41(9):1633-1652. [2] Seto AC,Kenyon K, Wittkowsky AK.Discrepancies in identification ofmajor bleeding events in patients taking warfarin[J].Pharmacotherapy, 2008,28(9):1098. [3] Clark NP, Witt DM,Delate T, et al. Thromboembolic consequences of subtherapeutic anticoagulation in patients stabilized on warfarin therapy:the low INR study[J].Pharmacotherapy,2008,28(8):960. [4] 张石革.药学监护常见问题解答[M].北京:化学工业出版社,2010:50. [5] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京:人民军医出版社,2010:267. 【来源:医学界心血管频道】
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