恶性肿瘤已成为我国城乡居民的首要死因,其发病率和致死率仍呈上升趋势。由于恶性肿瘤的病因目前仍不十分清楚,且缺乏有效的治疗手段,因此肿瘤的三级预防成为降低癌症发病率和控制癌症的关键。其实,这不是一个新的认识,早在二千多年前,中国传统医学中的治未病就体现了的三级预防思想。《内经》谓:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”生动体现了“早防”“先防”的学术思想和强调“防患于未然”的预防观[1、2]。“治未病”思想在护理工作中应用广泛,可促进护理工作更好地适应社会发展,确保“促进健康,预防疾病,恢复健康,减轻痛苦”的护理工作目标的实施和推行[3、4]。因此,如何发展治未病的观念,如何将治未病与现代医学相结合,积极改善亚健康状态,是现代医学必须承担的任务和责任。目前,这种思想不仅在高血压、糖尿病等慢性病的防治中,而且在肿瘤的防治领域更是显示出了它的重要意义。治未病精神,囊括了如今一级预防、二级预防、三级预防的核心思想,值得充分重视。一、治未病与肿瘤一级预防医学不仅是关于疾病的科学,更应当是关于健康的科学,医学的目的也不仅是治好病,使人不得病才是上上策。肿瘤的一级预防是病因预防,是肿瘤发生的重要环节,我们应当重新认识“预防为主”,学会“预防为主”,真正做到“预防为主”。中学时期,我们就学过事物发展的质量互变规律—事物的量变达到了一定的度,就会出现质变,新质产生后,在新的基础上又出现新的量变,循环往复,不断发展。亚健康状态是指虽然没有明确的疾病,但却出现精神活动和适应能力的下降,如果这种状态不能得到及时的纠正,非常容易引起心身疾病,包括:心理障碍、心情烦躁、失眠、消化功能失调、腹胀、心慌、胸闷等,甚至有欲死的感觉,然而并无器质性问题。处于亚健康状态的人,一般不会有生命危险,但如果碰到高度刺激,如熬夜、发脾气等应激状态下,很容易出现猝死,就是目前经常提到的“过劳死”。高文焕、高秀敏、何勇、王均瑶等均与“过劳死”有关,例子比比皆是。有专家分析,我国目前正成为“过劳死”的高发国家。除了复杂的社会因素外,更重要的是他们对健康的认识不足。这部分人处于一种亚健康状态,是疾病过程中的量变。抽样调查显示我国处于亚健康状态的人口约占到总人口的60%,且随着生活压力的增加,这个比例不断上升,所以目前的预防医学的重点是对亚健康状态的救治。有人预测21世纪医学重心必然是“亚健康状态”的防治研究。任何的疾病,都是从未病到已病、从未成形到已成形。因此,医生不但要善于治病,更要善于识未病。张仲景所说“上工治未病”就是所有优秀医生思想境界的追求,也是对做好一名医生的最高要求。多年来的研究成果表明,降低肿瘤发病率的唯一办法是病因预防。确定影响恶性肿瘤发生的各种危险因素,寻找易感人群,是目前癌症预防的关键。如已经明确吸烟与肺癌发生呈正相关,戒烟可降低肺癌的发生率,这在美国已经成为现实。对于癌前期病变进行有效的治疗防止其癌变,与中医学“既病防变”的学术思想相一致。如通过激光烧灼、局部切除等去除癌前病变,可以防止癌症的发生。作为医生,应充分利用自已的知识,发挥主观能动性,尽可能地消除导致亚健康状态的各种因素,如纠正不良生活习惯;改善饮食营养结构;增强体质等等,使更多的人建立健康的生活方式,增强自我保健意识,树立“治未病”理念,将会在很大程度上降低癌症的发病率。二、治未病与肿瘤二级预防肿瘤的二级预防主要是早诊断、早发现、早治疗。它要求广泛进行肿瘤的筛检普查;对肿瘤高危人群实行监测;提高早期诊断能力;对癌前病患尽早根治;减轻放化疗不良反应等等。治未病中,“扶正培本”、“未病先防”、“既病防变”等思想充分体现了肿瘤的二级预防。对肿瘤高发地区和高危人群进行大规模的群体普查,及早发现病人,及时进行防治,这是预防恶性肿瘤行之有效的方法。甲胎蛋白(AFP)在原发性肝癌中高表过,检测结果的符合率亦很高,此可以作为肝癌早期诊断指征之一。目前癌症治疗还离不开手术,放疗化疗等治疗措施,但是手术的创伤、放化疗的毒副反应,往往给病人带来很大的痛苦,这时,中医治未病则发挥了优势。肿瘤治疗中常采用“扶正培本”等中药配合手术、放化疗等综合治疗手段,能明显减轻治疗的副反应,增加患者的抗病能力,延长患者的生存期甚至治愈。对于放疗、化疗副反应,可以“未病先防”,也就是要在出现各种放化疗副反应之前或之后采取积极措施,减少副反应发生几率,降低各种症状严重程度,提高患者生存质量以及对治疗的耐受程度。如高强度化疗后骨髓抑制的发生率极高,及时的应用细胞生长因子可有效地降低骨髓抑制的严重程度及其发生率。“既病防变”就是在治疗急性放疗副反应的同时,注意疾病的转变,尤其对于放射性脑病、放射性肺炎等迟发的放疗副反应,采取措施可降低这些副反应的发生率。如临床上采用养阴润燥、活血等治法,来防治迟发的放疗副反应。作为医生,亦应重视心理调治,与患者建立良好的沟通关系,针对与病情有关的心理、情感障碍,应用开导、鼓励、暗示、转移等多种心理疗法,树立患者战胜疾病的信心,促进机体痊愈,阻止疾病恶化,往往可起到事半功倍的疗效,亦为“治未病”。三、治未病与肿瘤三级预防目前肿瘤三级预防的目标是防止病情恶化,防止残疾。其任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT),正确选择合理甚至最佳诊疗方案,以尽早扑灭癌症,尽力恢复功能,促进康复,延年益寿,提高生活质量,甚至重返社会[5]。主要方法包括研究并制定合理的治疗方案; 进行全面的康复、护理指导; 加强功能和体力锻炼; 合理安排生活起居和饮食等。通过预防和截断转移,使患者在带癌生存过程中,获得全面康复,或通过中医药调整人体阴阳的偏盛偏衰,恢复其相对的平衡,一定程度上防止肿瘤的复发和转移,它不仅使得治疗模式发生了变化,而且也对传统肿瘤疗效的评价提出了质疑。特别是近年来靶向药物的发展,它不仅为肿瘤的治疗提供了一种新手段,更为重要的是,它可能改变了传统肿瘤治疗疗效的判断标准,结合对恶性肿瘤不只是一个单独的疾病,而是全身病变的局部表现的认识,让我们意识到肿瘤治疗不仅在于“寻找、破坏和根治”,更重要的在于“控制”,并且提出把恶性肿瘤当成“糖尿病”、“高血压”等慢性病来对待,通过最大限度地提高机体的抗病能力,尽可能地调理减少疾病负荷,控制和减少肿瘤对机体的危害,长期保持病人的良好生活质量与肿瘤“和平共处”、“带瘤生存”。“带瘤生存”也充分体现了中医治未病的思想。如中晚期癌症病人经过综合治疗或单纯中医疗法,病情得到控制,可以出现一批带癌生存者。这类病人尽管体内肿块没有全部消除,但经过中医药的长期治疗,配合心疗、气功、太极拳、食疗、药膳等养生康复手段,可以使患者带癌生存,或延长其生存期,或改善其生存质量,不仅有效防止癌症的转移,同时还为进一步根治争取了时间。此外在坚持辨证施治的前提下,应用食疗药膳等病人欢迎的寓医药于食饵的方法,以扶助正气,激发胃气,促进食欲,提高机体免疫机能,改善全身状况,也是“治未病”和预防转移的重要手段之一。实践证明,这种在“治未病”观念下的康复防治措施在晚期癌肿患者身上,比单纯应用抗癌治疗的疗效要优越得多。总之,目前医学研究在如何减轻患者痛苦、治愈疾病为目标的前提下,医学研究重点已经从“已病”人群逐渐向“未病”人群扩展,同时大部分人也意识到亚健康状态对自身健康的影响,导致医学干预的切入点逐渐提前,这符合现代医学的发展。肿瘤作为威协人类生命的第一大死因,已经成为观注的焦点,如何合理、有效地将中医治未病理论应用到肿瘤的三级预防中去中,这对于我们肿瘤专科医务工作者提出了严峻的要求和考验。中医治未病思想具有明显的时代超前性和顺应性,充分体现了中医学防患于未然和防微杜渐的预防思想。继承中医治未病理论思想,是一项能促进现代医学发展,普遍提高社会人群体质的神圣使命。“亡羊补牢,为时未晚”,从现在做起,从人人做起,只有“未雨绸缪”才是上上策。参考文献1、 王明如.用治未病的理念指导临床.浙江中西医结合杂志[J],2009,19(4):219-221.2、 常胜,祝炳军.中医治未病学术思想在肿瘤防治领域的应用与创新.中国中医药现代远程教育[J],2009,7(2):1-2.3、 方桂珍. “治未病”理论在护理实践中应用. 浙江中医药大学学报[J],2008,32(5):690-691.4、 姜惟.“治未病”的含义[J].南京中医药大学学报,2002,18(4):209.5、 菊峰,付菊芳,孙静,等.中医护理优势及前景[J].解放军护理杂志,2005,22(5):47.6、 郭秀君.“治未病”理论在整体护理实践的运用及思考. 时珍国医国药[J],2008,9卷(11):2815-2817.
1.高级别脑胶质瘤的放射治疗Kristiansen 等[i]和Walker等[ii]的两个多中心III期临床试验结果表明:放疗组对比支持治疗组生存时间分别为9个月vs.3.5 个月;10.5个月vs.5.2个月,其差异具有统计学意义(I级证据),为胶质瘤术后放疗奠定了基础。高级别恶性胶质瘤达99%切除后,可以使肿瘤细胞负荷由109降低至107,术后辅助放化疗,有助于延长患者生存期(I级证据:Stewart 2002)。1.1 放射治疗适应证:所有高级别胶质瘤术后均应辅以放疗。对于不能手术或拒绝手术的确诊患者,也可作单纯放疗。肿瘤评估:肿瘤的生长部位、侵犯范围、手术切除的完全程度及切除范围决定术后放疗的剂量及靶区范围,因此肿瘤手术前后的评估对于放疗计划的制定具有非常重要的意义。术前应采用MRI多序列成像,存在MRI检查禁忌时应采用CT平扫+增强扫描,尽可能多的获取肿瘤影像学信息。为准确评估手术切除程度,推荐于手术后72小时内复查MRI/CT,若以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”。1.2放疗时机术后放疗开始时间与疗效密切相关。Do等[iii]研究放疗开始时间对高级别胶质瘤总生存的影响,发现每延迟放疗1天,死亡风险增加2%。Irwin C等[iv]的一项回顾性研究发现,术后2周开始放疗,中位生存期为58周,术后4周开始放疗,中位生存期为54周,术后放疗延迟时间越长,患者生存期越短,因此推荐经手术切除后尽早开始放射治疗作为恶性胶质瘤综合治疗的标准方案。1.3放疗靶区 过去采用全脑放疗,然后局部瘤床加量的常规放疗技术,操作简单,没有定位问题,不存在确定CTV范围的困难,但全脑放疗无生存优势,且增加了放疗的毒性,生活质量显著下降。随着影像技术及放疗技术的迅猛发展,已过渡到采用三维适形放疗(3D-RT)或调强放疗(IMRT),以最大的可能复发区域为靶区,尽可能提高靶区的治疗剂量,同时可更好地保护正常脑组织,减少放疗的急性反应和远期反应,提高生活质量。Kita等[v]报道了RCT结果:WBRT40Gy+局部补量18Gy和局部放疗56Gy在生存时间上无差别(I级证据)。Phillips等[vi]的研究结果(RCT):36例局部照射60Gy/30次和32例全脑照射35Gy/10次,中位生存期分别为10.3 月、8.7月(P = 0.13)(I级证据)。因此,目前高级别胶质瘤的放疗推荐局部放疗。局部放疗最大的困难是最初临床靶区(CTV1)的确定。目前的影像技术仍无法准确定位肿瘤的真正边界,因此在确定CTV1时是否需要包括瘤周的水肿区成为争议的焦点。国外有学者通过针刺活检观察结果表明,病理学级别在Ⅱ级以上的胶质瘤瘤体周围水肿带内均有瘤细胞浸润,故认为胶质瘤的水肿范围是胶质瘤浸润的实际范围。随着MRI技术的发展,肿瘤边缘的定义可能会改变。Pirzkall等研究显示88%的病人中代谢活跃的肿瘤可扩展至MRI-T2相定义的区域外。因此,对于强化的高级别胶质瘤,最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm,而后缩野推量时,仅包括强化肿瘤外2cm。RTOG推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域,给予46Gy,缩野的CTV2需在GTV外扩2cm,剂量至60Gy[vii]。欧洲癌症研究和治疗组织EORTC推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。许多临床研究表明,恶性胶质瘤具有原位复发的特点。Hochberg等[viii]研究了35例死亡前2月内有CT扫描的患者,78% GBM 复发病灶在原发肿瘤床2cm 内,56% 在CT显示的肿瘤外1cm内,42例有连续 CT 扫描的GBM,90%的复发病灶在原发肿瘤外2cm内。最新的III期临床试验RTOG0525/EORTC26052-22053的结果经COX分析显示:总生存时间与所采用的两种放疗靶区设定方法(EORTC/RTOG)无关[ix]。Chang EL等[x]报道了美国MD Anderson医院靶区设定方法是CTV1为GTV外扩2cm,并不刻意去包全瘤周水肿区,照射剂量为50Gy;而缩野的CTV则仅包括GTV外0.5cm,给予10Gy,结果,局部失败方式与RTOG设定方法相似(野边缘及野外复发均为10%)。意大利Sant Andrea医院提出一套类似于MD Anderson医院的靶区设定方法,CTV1也是在GTV外扩2cm,若CTV1体积>250cm3,则CTV1照射至50Gy后缩野至GTV外1cm(CTV2)剂量至60Gy,其结果与MD Anderson医院一致。作为发展方向,靶区确定将从物理学勾画向生物学勾画转变。一项对39例术后患者进行放疗的研究表明,其中74%的患者使用蛋氨酸(MET)-PET发现的肿瘤体积比T1增强MRI发现的肿瘤体积要大。利用结构影像学和代谢影像学参数确定生物靶区,在恶性胶质瘤术后有活性的肿瘤残留和勾画靶区方面,MET-PET有指导放疗的意义(循证医学Ⅱ级证据)。1.4 放疗剂量 Walker MD等[xi]按脑瘤协作组(Brain Tumor Cooperative Group,BTCG)方案治疗的420例病人的数据,进行了剂量-效应的分析,总剂量从50Gy提高到60Gy时,治疗组病人的中位生存期从28周升至42周(I级证据)。Bleehen NM等[xii]分析了443例病人,总剂量60Gy/30次与45Gy/20次相比,1年生存率分别为39%和29%( P = 0.04),中位生存期分别为12个月与9个月,P = 0.007(I级证据),这两个研究说明在45Gy~60Gy的剂量区间,疗效与剂量呈正相关,给予60Gy是合适的。对于60Gy以上继续提高剂量能否继续提高疗效呢?RTOG 7401/ECOG 1374把超过600例的患者随机分成60Gy和70Gy组,总生存没有差异,中位生存期分别为9.3月和8.2月(I级证据),高剂量组反而降低。在一项随机前瞻性试验中,Souhami等[xiii](RTOG9305)分析了203例GBM患者,在常规放疗60Gy辅以BCNU化疗后,比较接受和未接受立体定向放射外科SRS的疗效,靶区为术后残留病灶,根据肿瘤大小照射剂量从15~24Gy不等,中位生存期未见显著差异(13.5和13.6个月,P=0.57)(I级证据)。采用3D-CRT或IMRT推高放疗剂量在临床也未显示疗效上的优势。Chan等采用IMRT推量至70-90Gy,未见获益( II级证据)。采用近距离放疗增加肿瘤照射剂量也无获益。Laperriere等[xiv]采用近距离放疗对常规放疗后的恶性胶质瘤病人推量,将病人随机分为两组,一组仅行外照射(50Gy,25次,n=69),另一组为外照射后行临时的立体定向植入125I,使肿瘤周围最低剂量达60Gy(n=71)。中位生存期在两组间无显著差异(13.8月,13.2月,P=0.49)(II级证据)。Selker等[xv]报告的另一项随机前瞻性试验(Brain Tumor Cooperative Group National Institutes of Health) BTCG8701的结果,也支持以上结论(I级证据)。也有少数研究显示高剂量的好处,如Tanaka等[xvi]采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组,GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%;AA的2年生存率分别为44.1%、78.1%,5年生存率分别为14.7%、51.3% (Ⅲ级证据)。在一定的剂量范围内,增加照射剂量可以获得生存优势,但在常规放疗总剂量大于60Gy后,未显现益处。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度,更好的保护正常组织,给予更高的放疗剂量,而且不增加周围组织的危险的优势,但这些推高剂量的方法,其疗效尚未得到证实,在应用时应慎重,仅限于临床研究。因此,目前推荐的放疗总剂量为54~60Gy,分割30-33次。立体定向放疗只可作为常规外照射后的局部推量或作为复发肿瘤治疗的选择。1.5 剂量分割 分割方式的改变对生存率无影响。Carsten 等[xvii]对1997年1月-2002年6月发表的超分割或加速超分割的21个临床研究进行了荟萃分析,结果未显示改变分割方式较常规分割放疗有提高生存的优势(I级证据)。许多研究也得出相似的结果(I级证据)。RTOG83-02研究是一项前瞻性随机的I/II期试验,对747例恶性胶质瘤病人采用超分割/加速超分割放疗,总剂量分别为64.8Gy,72Gy,76.8Gy和81.6Gy,均为每日2次,每次1.2Gy,而加速超分割放疗给予总剂量分别为48Gy,54.4Gy,每日2次,每次1.6Gy,最终结果中位生存期在治疗组间未见显著差异( I级证据),1998年RTOG8302的这一结果引出III期临床试验,比较常规放疗60Gy,每日1次,共30次和超分割放疗72Gy,每日2次,每次1.2Gy,共60次完成,同样未发现生存差异( II级证据)。基于以上研究,对于分次剂量,短程大分割及加速超分割均未较常规分割显著改善高级别胶质瘤的OS,因此,推荐对高级别胶质瘤行常规分割放疗。1.6 同步放化疗 欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)和加拿大国立癌症研究院(NCIC)的大规模Ⅲ期临床试验证实多形性胶质母细胞(GBM)患者在术后标准放疗联合替莫唑胺(TMZ)同步化疗后继以6周期TMZ辅助化疗,中位生存期从12个月增加到15个月, 2年生存率由10.4%提高到26.5%,一系列的研究也证实了这个结果。美国国家综合肿瘤网(NCCN)指南、欧洲恶性胶质瘤指南、加拿大GBM共识等均将恶性胶质瘤的术后放化疗作为恶性胶质瘤的标准治疗方案(Ⅰ级证据,强烈推荐)。该方案具体是:放疗的整个疗程应同步化疗,口服替莫唑胺75 mg/m2,疗程42天。应在放疗前约1小时给与;放疗过程中,在不接受照射日仍应按照相同时间用药。放疗结束后4周,辅助替莫唑胺治疗,用药方法:150mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程 ,同时检测血液系统并发症,若耐受良好,则增量至200mg/m2。一般在3个疗程的辅助化疗后应该进行临床和影像学的评估,若有假性进展,则推荐继续服药至6个疗程。对于治疗中有持续改善的患者可以考虑延长治疗周期。若3个疗程后有复发,则建议再手术或改用其他化疗方案。1.7 放疗疗效评估恶性胶质瘤经放疗或同步放化疗后,可出现多种影像学变化,如无进展,早期进展,假性进展,复发,放射性坏死等,其中假性进展常在治疗中或治疗后很快一段时间内出现,在临床诊疗过程中应予重视。(1)假性进展:在恶性胶质瘤放疗后,特别是联合TMZ治疗后,常常出现原有增强病灶体积变大,甚至出现新的增强病变的现象,但未经任何治疗即可逐渐消退,由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展,故称此现象为假性进展。2006年Chamberlain等定义HGG同步放化疗后的此现象为Pseudo-Progression (PsPr)。(2)假性进展的临床特征假性进展多见于治疗结束后2个月内,为治疗相关的反应,与肿瘤进展无关,发生率与放疗剂量、化疗有关,是否与年龄、照射体积有关尚不明确。多无临床症状和体征,和传统概念的放射性坏死相比,即使不予治疗也可缩小或保持稳定。(3)PsPr/ PD的鉴别临床症状和体征的变化不能预测和判断复发和假性进展。由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应常同时并存,但目前的影像学检查手段,如MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对其鉴别帮助不大,因此,特别强调医生临床经验的重要性。新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸,18F-乙基酪氨酸对其鉴别帮助较大。(4)假性进展的发生率单纯放疗后有9%的患者发生假性进展; 替莫唑胺联合放疗有21%~31%的患者出现假性进展,联合放化疗假性进展发生率高于单纯放疗, MGMT低表达者或MGMT甲基化者假性进展发生率也明显增高,提示假性进展的发生意味着生存时间的延长。(5)替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变,原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗。如患者有临床症状,或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术。如术中发现病变主要为坏死灶,则有理由继续替莫唑胺辅助化疗。高级别胶质瘤放射治疗技术小结1、建议术后尽早开始行同步放化疗,TMZ 75 mg/m2/d,持续整个放疗疗程;2、推荐适形或调强技术下的局部放疗,靶区GTV为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和(或)术腔,第一阶段临床靶体积(CTV1)为GTV三维外放2~3cm,不必包括整个水肿带,第二阶段临床靶体积(CTV2)为GTV三维外放1~1.5cm,PTV1/PTV2为CTV1/CTV2三维外放0.3cm~0.5cm(结合各单位摆位情况)。在重要部位,如脑干、视交叉,GTV适当外放,不能使高剂量区落在重要部位。3、照射剂量:选用6~8MV-X线照射,95%的等剂量线满足PTV1=45-50Gy/25-28次,PTV2 =60Gy/30-33次,每次1.8Gy-2Gy,每周5次。危及器官限量:脑干、视交叉、垂体最大量不超过54Gy。4、在不具备开展三维适形或调强放疗的单位,常规普放仍为必要的治疗选择。选择局部放疗,主张保护一侧正常结构,采用一侧野+顶野,使用楔形板技术改善剂量分布,对于位于中线部位的肿瘤,采用三野照射技术,照射剂量及分割模式同三维适形或调强放疗。立体定向放疗(FSRT/SRS)仅推荐作为治疗体积较小肿瘤的常规外照射后的推量或复发肿瘤治疗的选择。
镇江市第一人民医院伽玛刀治疗中心 陈群 刘启勇 姜红 杜志强伽玛刀现已被广泛应用于胶质瘤残留及复发的治疗,在颅内转移瘤的治疗方面也取得了满意的疗效。相对良性肿瘤小剂量即可达到满意的肿瘤控制率,在治疗恶性肿瘤时,单次大剂量的放射治疗有导致严重放射反应的可能,为了减轻放射反应,又有可能导致有效治疗剂量的不足而影响疗效。对瘤体偏大的肿瘤,首选开颅手术切除,对脑深部和功能区的肿瘤,手术又存在着高致残率和死亡率,为此,我们将常规放疗剂量分割的理论与伽玛刀大剂量单纯照射瘤体的特点相结合,采用伽玛刀剂量分割分次治疗的方法,于2005年5月~2006年3月,治疗脑深部及功能区的胶质瘤和转移瘤16例。一般资料和方法1、临床资料:2005年5月~2006年3月应用伽玛刀剂量分割分次治疗恶性肿瘤16例,男性9例,女性7例,年龄41~70岁,平均55岁。所有病例均由临床表现和影像学资料诊断,其中,胶质瘤10例,1例手术后复发,病理为胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级,转移瘤6例,2例有肺癌手术史,1例为肺腺癌,1例为肺小细胞癌。胶质瘤复发1例伽玛刀治疗前有放疗史。胶质瘤影像学分级:低度恶性胶质瘤2例,高度恶性胶质瘤8例。转移瘤单发病灶3例,2处病灶2例,3处病灶1例。临床表现:头痛、头昏7例,肢体麻木无力12例,头晕,行走不稳1例,呛咳2例,抽搐1例。肿瘤部位,基底节区4例,侧脑室旁3例,丘脑3例,桥脑2例,延髓1例,顶叶3例,颞叶4例。肿瘤容积4.5~105cm3,平均48.97 cm3。2、方法:使用OUR—GDX旋转式伽玛刀,安装定位头架,MRI扫描定位后r-TRS进行治疗规划。根据肿瘤大小及部位,分割次数为2~5次,中位数为3次,每次分割剂量为2-8Gy,平均5.45Gy。等剂量曲线30%-50%,中位等剂量曲线45%。根据病情及患者的耐受程度,采取不同的分割方法,(3次/2天)5例,(2次/1-2天)7例,治疗期间不拆除定位头架,(2次/天)间隔一周重定位(2次/天)3例。1例延髓肿瘤,在一天内治疗两次,一周后重定位一天内再治疗2次,两周后再定位补充治疗1次。两次治疗间隔时间至少8小时以上,治疗期间甘露醇250ml加10mg地塞米松每日静滴2-3次,以减轻脑水肿反应。结 果本组16例患者通过来诊及电话随访15例,失访1例,随访率94.8%。随访时间3-10个月,平均6个月。1例于治疗后3个月因病情加重死亡。临床症状完全缓解6例,改善7例,加重2例,缓解率86.7%。14例在1-6月个获得影象学随访,病灶消失3例,缩小8例,无变化2例,增大1例。临床症状加重2例,其中1例为死亡病例,1例影像学复查见瘤体增大。影像学复查肿瘤消失2例为转移瘤。1例基底节区占位(胶质瘤,淋巴瘤可能),1个月后肿瘤基本消失,由疗效倾向于考虑淋巴瘤。4例症状缓解或改善的患者,于2-3个月后又加重,2例影像学复查提示为复发,2例虽然在治疗后第1个月,第2个月复查MRI均提示肿瘤缩小,但在2个月后因发生严重的脑水肿反应而导致症状再次加重。讨 论伽玛刀剂量分割治疗,首先是基于肿瘤细胞处于不同的增殖周期的理论。处于M期(有丝分裂期)和S期(DNA合成期)的肿瘤细胞对射线敏感,而G1和G2期相对不敏感,以及G0期(休眠期)细胞的存在。一次治疗后,细胞周期再分布,存活细胞进入敏感期而被再次治疗,提高了肿瘤细胞的灭活率。同时肿瘤中心及坏死区的乏氧细胞在照射间期的再氧合。也增加了肿瘤细胞的杀灭率。而晚反应的正常组织对放射损伤的修复能力高于肿瘤细胞[1],而伽玛刀的大剂量聚焦照射,一方面增加了对肿瘤的杀伤能力,同时又降低了周边正常脑组织的损伤。国内外学者的研究均表明伽玛刀剂量分割治疗显著提高了疗效[2~8]。不同学者采取的分割次数不尽相同。国内赵洪洋等[6]治疗28例平均直径4.3 cm的胶质瘤,采用分割2-3次,每次间隔1天。胡泽勇等[8]治疗64例平均肿瘤体积53.4cm3的胶质瘤,采用分割2-5次,每次间隔1天。闫平平等[7]治疗30例脑干胶质瘤,采用2次治疗,间隔7天。国外Simonova等[2]治疗70例低级别胶质瘤,中位大小4200mm3,中位照射次数5次,间隔1天。除闫平平组以外,其他各组在治疗期间均不拆除定位头架,或使用可重复定位头钉。我们初期均采用2天内完成3次治疗,由于长时间头部固定定位头架,病人夜间无法休息,头部胀痛,恶心呕吐频繁,需要给予镇静药物和胃复安处理。后期采用1天内治疗2次,一周后重新定位再在一天内治疗2次的方法,我们认为此方法有以下优点:①病人不必带头架过夜,减轻痛苦。②增加分割次数,每次分割剂量减少,有利于提高疗效,减轻副反应。③在间隔1周的时间内,持续甘露醇和地塞米松治疗,有利于明显减轻副反应和提高病人的耐受能力。本组临床缓解率86.7%,有效的控制了肿瘤生长,提高了病人的生存质量。2例转移瘤的复发及2例胶质瘤虽然影像见瘤体缩小,但因发生迟发性脑水肿而症状再次加重的病例,也要求我们进一步总结经验,优化治疗方案。同时,我们也在开展利用磁共振波谱成像活体检测细胞代谢的技术早期对不同治疗方案的疗效进行评估。参考文献:1、 唐启信主编:临床放射生物学[M]北京人民卫生出版社2002:2572、 Simonova G,Novotny JJr,Liscak R, et al. Low-grade gliomas treated by fractionated gamma knife surgery[J].J Neuro-surg,2005,102(Suppl):19-24.3、 Kondaiolka D,Somaza S,Comey C,et al.Radiousurgery and fractionated radiation therapy. Comparison of different techniques in an vivo rat glima model[J] .J Neurosurg. 1996,84:1033-10384、 Ledemna G,Arbit E, Odaimi M,et al. Recurrent glioblastoma multiforme: potential benefits using fractionated stereotactic radiotherapy and concurrent taxol[J].Stereotactic Funct Neurosurg 1997,69:162-1745、 Inoue HK,Hayash S,shhara J,et al.Fractionated gamma knife radiosurgery for malignant gliomas:neurobiological effects and FDG-PET studies[J]. Stertact Funct Neurosrug,1995,64(suppl 1):249-257.6、 赵洪洋,李美华,王骏业. 巨大脑胶质瘤伽玛刀分次治疗的理论与实践[J]。中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(4):218~220。7、 闫平平, 许建新, 郝占平. 伽玛刀短期剂量分割治疗脑干胶质瘤的临床研究[J]。临床医药实践杂志,2005 ,14 (7 ):489~4928、 胡泽勇,夏廷毅,周文静. 伽玛刀剂量分割治疗胶质瘤的初步研究[J].空军总医院学报,2005,21(1):7~10。