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斑块切除术治疗股腘动脉闭塞性病变
直接斑块切除术治疗股腘动脉闭塞性病变【摘要】评价SilverHawk直接斑块切除术治疗下肢缺血性病变的临床疗效及其安全性。方法 应用SilverHawk直接斑块切除术累计治疗了11例下肢缺血共18个病变,其中完全闭塞9个,平均病变数1.6±1.1个,平均狭窄程度95.8±14.1%,平均长度3.4 ±2.2 cm。间歇性跛行4例(Rutherford分类:Ⅰ-3)和重症下肢缺血7例(Rutherford分类:Ⅱ-4);TASC股腘动脉病变分型:B型7例,C型1例(支架内闭塞),D型3例。平均踝肱指数(ABI) 0.49 ± 0.38。除临床症状外,还采用彩超或CTA方法对管腔通畅情况进行随访。结果 9个完全闭塞病变均经腔内开通成功。1例(支架内闭塞)先行预扩,经过平均8± 3min斑块切除后,18个病变管腔均技术成功(残余狭窄<30%),平均残余狭窄10.8±2.2%。临床症状均消失或明显改善;Rutherford分类:0-0 =9例,Ⅰ-1=2例;平均ABI 1.07 ±0.12 ( P <0.01)。平均随访5.7±3.1个月(3-11),Rutherford分类同术后,平均ABI 0.93 ±0.14 ( P <0.01),管腔均通畅。结论 SilverHawk直接斑块切除术是治疗下肢缺血性病变的一种安全有效新方法。【关键词】周围血管闭塞性病变;间歇性跛行;重症下肢缺血;腔内治疗;直接斑块切除术Treatment on Femoropopliteal Occlusive Lesions with Silverhawk Drectional Atherectomy Jiang Hong, Qian Jun, YAN Hao,Duan Pei Yan,Qiao Lin,Chen Hui,Cai Zheng Sheng. Department of Vascular Intervention, No. the 463 Hospital of People’s Liberation Army, Shenyang 110042, China【Abstract】Objective:To evaluate the clinical safety and effect of treatment on lower extremity ischemia with Silverhawk drectional atherectomy. Methods:Eighteen occlusive lesions in 11 patients (87.5% men, mean age 69.7±0.43 years) with lower extremity ischemia were treated with Silverhawk drectional atherectomy. The mean lesion number was 1.6±1.1. The mean lesion length 3.4 ±2.2 cm. The average degree of diameter stenosis was 95.8±14.1%. 9 lesions were total occlusion. Clinical symptoms included 4 cases in claudication(Rutherford classification:Ⅰ-3) and 7 cases in critical limb ischemia (Rutherford classification:Ⅱ-4). Lesions characteristics were divided by TASC classification: TASC B 7 cases; TASC C 1 cases(instent occlusion); TASC D 4 cases. Mean ABI was 0.49±0.38. Patency was evaluated with color duplex sonography or CTA except clinical examination during follow-up. Results:9 totally occlusive lesions were recanalizated successfully via non-subintimal approach. Predilation to only 1 lesion(instent occlusion) prior to atherectomy,18 lesions totally achieved technical success(residual stenosis<30%)in mean 8±3min and leaving 10.8±2.2% mean residual stenosis. Clinical symptoms were obvious improved or disappeared with mean ABI 1.07 ±0.12 ( P <0.01) and Rutherford classification: 0-0(n=9);Ⅰ-Ⅰ(n=2). Patency rate was 100% with mean 0.93 ±0.14 ABI ( P <0.01) and Rutherford classification keep unchanged after mean 5.7±3.1 monthes. Conclusion: Both safe and effective is the treatment on lower extremity ischemia with Silverhawk drectional atherectomy.【Key words】 Peripheral vascular occlusive disease; Claudication; Critical limb ischemia; Endovascular treatment; Drectional Atherectomy下肢动脉硬化闭塞症是一种较常见的老年病,据报道美国75岁以上发病率高达20%,其中20-25%因下肢缺血需要血管再通治疗[1]。我国尚无这方面确切的流行病学数据,但人口日趋老龄化已成为社会现实。近十年来腔内治疗因其创伤小、恢复快的优点,目前已成为下肢缺血性疾病一线治疗手段[2]。相对于球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和支架置入术,经皮SilverHawk直接斑块切除术是一种腔内治疗新技术[3]。我科自2009年8月至2010年5月采用该技术累计治疗下肢缺血患者11例,取得了满意的疗效,现报道如下。资料与方法一、 临床资料本组共11例,均为男性,平均年龄63.3 ±12.2 Y (17-75)。临床均有不同程度的缺血表现,其中间歇性跛行4例(Rutherford分类 [4]:Ⅰ-3),重症下肢缺血7例(Rutherford分类:Ⅱ-4)。平均病程1.9 ± 0.8Y(1-3),平均踝肱指数(ABI) 0.49 ± 0.38(0.41-0.58)。CT血管成像(CTA)显示股腘动脉均存在不同程度的狭窄/闭塞。股腘动脉病变累计18个,其中完全闭塞9个,平均病变数1.6±1.1个(1-4),平均狭窄程度95.8±14.1% (80-100),平均病变长度3.4 ±2.2 cm(1.5-34)。按TASC(TransAtlantic Inter-Society Consensus) 股腘动脉病变分型[5]:B型7例,C型1例(支架6个月后再闭塞),D型3例。既往糖尿病 7例;高血压5例,慢性肾功能不全 2例;高脂血症6例;冠心病3例;吸烟10例。二、 方法1.SilverHawk系统(EV3 Inc.):SilverHawk系统由切割导管和驱动器构成。切割导管特殊在于其头端带有一伸缩可控的环形合金刀片和一鹅颈型斑块收集仓,具有多种型号以适应不同口径的血管,其有效工作长度为104-132cm,兼容6-8F鞘,具有较好的柔顺性可“翻山”使用,快速交换系统匹配0.356mm(0.014英寸)导丝。驱动器为电驱动,除了为切割提供动力外,还具有控制刀头伸缩及压缩斑块功能。2.直接斑块切除术:本组均采用局麻经股动脉穿刺逆行“翻山”入路操作,造影进一步明确病变并选择SilverHawk型号,置换8F×45cm鞘(COOK/Optimed Inc.美国)“翻山”至病变近端。肝素化(团注3000IU,每间隔1h追加1000IU)后,在导管辅助下用0.889mm(0.035英寸)×150cm亲水涂层导丝(Terumo Inc.日本)技术对闭塞病变进行顺行开通。连接测试SilverHawk系统后,在路径下经 0.356mm(0.014英寸)×300cm(Boston Scientific Inc.美国)导丝置入SilverHawk导管并确认头端能够通过病变,然后再退回至病变近端,否则予低顺应性小球囊(Φ 2-2.5mm)预扩。在班块切线位推出刀头并启动电源后,将其缓慢匀速推过病变,关闭电源收回刀头再将其回退至病变近端,压缩斑块并及时清除。造影后变换刀头角度再切割,如此反复进行直至管腔成形满意。退出置入材料后穿刺点压迫止血,标本送检。平卧24h,氯吡格雷75mg qd 30d,拜阿司匹林100mg qd 90d。3.评估指标:(1)血管造影残余狭窄<30%为技术成功。(2)按Rutherford分类标准评估临床疗效。(3)彩超或CTA评价管腔通畅情况。彩超血流峰速比(peak velocity ratio,PVR)=病变部血流峰速/病变近端约1cm处血流峰速,PVR<3.4计为管腔通畅 [6]。(4)随访于1个月、3个月、6个月及12个月等时段内分别进行。(5)并发症观察包括穿刺点血肿、假性动脉瘤、血管破裂、夹层、穿孔、远端栓塞及急性血栓形成等。4.统计学方法:数据用表示±s,配对t检验,在SPSS统计软件8.0版上做统计学运算。结果 1.术后结果:9个完全闭塞病变全部腔内开通成功,除支架内闭塞1例先行预扩,余者直接行斑块切除。经过平均8± 3min(5-13)斑块切除治疗后,18个病变管腔均再通,技术成功率100%(残余狭窄<30%),平均残余狭窄10.8±2.2% (图1-8)。临床症状消失或明显改善,Rutherford分类:0-0 =9例,Ⅰ-1=2例。ABI 0.85 -1.2,平均1.07 ±0.12 ,与术前比较有显著差异(P <0.01)。送检切除物组织学检查为粥样硬化(图9)。2.随访结果:11例随访3-11个月,平均5.7±3.1个月。ABI 0.75-1.1 ,平均0.93 ±0.14 ,与术前比较有显著差异( P <0.01);Rutherford分类同术后;PVR =1.6-2.4, 其中CTA复查2例(图10),管腔均通畅。讨论对于股腘动脉硬化闭塞引起的重症下肢缺血,目前尚无一种理想的治疗方法。尽管自体大隐静脉搭桥术是治疗此类病变的金标准,但是存在一些成功病例的临床症状没有改善,而且22%-36%的病例仍需要PTA或再次外科干预以维持管腔长期通畅[7]。此外,还存在与搭桥术相关的并发症,其中急性搭桥血管失败发生率为4.9%(723/14788) [8]。相对于大隐静脉搭桥术,人工血管搭桥术通畅率低,潜在并发症发生率较高。这些并发症包括伤口感染、搭桥血管感染、肢体肿胀及搭桥血管失败,其中长期伤口感染发生率为17%-19% [9]。由于搭桥术存在的自身缺陷,近十年来越来越多的病例被转向以微创为优势的腔内治疗。股腘动脉病变腔内治疗主要方法是PTA和支架置入,PTA多用于单发局限性病变,继发夹层或弹性回缩导致技术失败者需追加支架置入,而较长段病变尤其是闭塞性病变一般首选支架置入。在Schilling等[10]报道的单中心股浅动脉PTA对比支架(Absolute,ABBOTT)置入随机研究中,6个月血管造影复查再狭窄率PTA组为43%,支架组为24%;1年彩超复查再狭窄率PTA组为63%,支架组为37%;支架组明显优于PTA组。而在另一项欧洲多中心PTA对比支架(Luminexx,BARD)置入随机研究(FAST试验)中,支架技术并未显示出在长段闭塞病变中的优势, 1年随访两者在管腔通畅和靶病变血管再通(TLR)方面无明显差异[11]。这两个不同的试验结果一方面说明支架构型设计和柔顺性因素可能与疗效相关外,另一方面说明目前的循证医学证据不足以证明其中一种技术的全面优势。除了再狭窄外,支架断裂也难以避免。据报道其发生率为18.1%和37%,而与此相关的支架内闭塞率增加4至6倍[12,13]。因此,PTA和支架置入均存在自身不足而面临挑战。Zeller等[3]首次应用SilverHawk经皮直接斑块切割术治疗股腘动脉狭窄性病变,6个月的观察结果证明该技术能够安全有效地切除斑块再通管腔。随后该技术不断发展完善,现可适用于2mm直径血管而成为一种腔内治疗下肢缺血的新技术。SilverHawk直接斑块切割术治疗股腘动脉病变18个月的一期和二期管腔通畅率分别为73%和91%[14]。大样本病例中远期疗效观察间歇性跛行优于重症缺血(P <0.05);无糖尿病者优于糖尿病者(P <0.05)[15]。本组11例18个病变平均随访5.7±3.1个月,不仅Rutherford分级与术后无明显变化,而且彩超或 CTA检查管腔均通畅。SilverHawk直接斑块切割术能有效地治疗股腘动脉病变,虽然中远期仍有再狭窄发生,但较PTA或支架置入具有以下优势。(1)有效地切除阻塞斑块而避免撕裂靶血管。尽管TASC指南明确推荐PTA治疗单发局限性病变(A型),但是PTA技术仍存在以下不足。其一是高扩张压潜在血管撕裂夹层风险,其二是不能消除斑块导致靶血管弹性回缩。SilverHawk直接斑块切割术有效地切除斑块再通管腔同时避免了高扩张压损伤,目前尚无血管撕裂夹层报道。SilverHawk直接斑块切割术弥补了PTA的部分技术缺陷,尤其适用关节处或局限性完全闭塞的TASC A型病变。(2)再通血管而不留异物。支架内再狭窄及支架断裂已成为目前焦点问题,以至修订版TASC指南对支架治疗股腘动脉多发串联性病变尚未明确推荐(B型)。本组7例多处局限性狭窄伴闭塞病变,个别病例累及髂股移行处、股总、股浅近端和远端,一条切割导管全部成功再通,既避免了支架置入后的潜在隐患又保留了其他后续治疗选择。此外,SilverHawk直接斑块切割术还能减少支架的使用率。据报道在膝下病变应用中,SilverHawk直接斑块切割术后支架置入比率为4%,而先前PTA后支架置入比率为25%[16,17]。(3)适用于特殊部位扩大了腔内治疗适应征。股总及腘动脉跨关节部位病变仍是支架的“禁区”,特别是累及三分叉的复杂型病变(TASC D型)更是搭桥术的首选[5]。本组3例跨髋关节的股总三分叉病变,SilverHawk直接斑块切割术治疗后残余狭窄均<30%,随访期间管腔仍保持通畅。SilverHawk直接斑块切割术适用于三分叉的复杂型病变,保留大隐静脉且不留疤痕,更免除了伤口感染、崩裂及人工血管感染、失败的潜在风险。SilverHawk直接斑块切割术为TASC D型病变提供了一种新的治疗选择。(4)切除增生内膜治疗再狭窄。PTA及支架后再狭窄是最大的挑战,也是目前研究的焦点。本组对1例支架内再闭塞C型病例尝试SilverHawk直接斑块切割术治疗成功,近期随访管腔仍保持通畅。关于其中远期疗效,据报道支架内再狭窄18个月一期通畅率仅为49%,中远期疗效并不满意[14]。鉴于相关文献有限,对此尚待进一步研究观察。SilverHawk直接斑块切割术辅助切割球囊或药物球囊扩张术可能有助于提高再狭窄病变治疗的中远期疗效。SilverHawk直接斑块切割术的安全性基本上同于其他腔内技术。据报道与其技术操作相关的并发症包括:腹股沟血肿4.1%;穿刺部假性动脉形成0.5%;急性肾功能不全0.5%;急性血栓形成0.3%;远端栓塞0.8%[15]。McKinsey 等[15] 报告术中维持活化凝血时间(ACT)在250水平能有效地预防血栓形成,而缓慢推进切割导管并及时压缩切除斑块有助于避免栓塞事件发生。本组虽未见有并发症发生,但对于分叉部病变应小心谨慎操作,禁忌刀头切向分叉点,避免血管破裂穿孔严重并发症发生。此外,对于完全闭塞病变应避免内膜下开通,从而预防内膜下切割潜在的血管破裂穿孔风险。对于狭窄性病变应在斑块切线位监视下进行,不仅能提高切割效率而且能降低血管损伤几率。切割导管头端相对粗大的特殊设计构型对其通过性产生了一定影响,以至一些慢性闭塞或严重狭窄病变需要球囊预扩。对此球囊选择以切割导管通过为前提宜小不宜大,除了避免夹层发生外,更有助于切割刀贴近斑块达到有效地切除效果。本组SilverHawk直接斑块切割术平均为8min,这取决于病变长度,一般需要10-15min[15]。由于较PTA和支架置入耗时长,术中应及时追加肝素抗凝预防血栓形成。此外,SilverHawk病变选择存在一定局限性,不适于钙化程度较重的坚硬病变[16]。SilverHawk直接斑块切割术作为一种新的微创技术,尽管目前尚缺乏与PTA或支架置入随机对照相关研究,但其安全有效切除斑块的技术优势在一定程度上弥补了PTA或支架技术不足,拓展了其适应征领域,现已成为下肢缺血临床治疗的一种新途径。 参考文献1. 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