5月23日,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了进食障碍识别与治疗指南,旨在优化神经性厌食(AN)、暴食症及神经性贪食(BN)的治疗,改善患者转归。 本文对部分内容要点进行了整理;点击「阅读原文」可下载指南全文。 与进食障碍患者/家人沟通时 ▲ 讨论一个人的体重及外貌时,应尽可能敏感体贴。 ▲ 需要留意,患者家人可能感到自己有过错,需要为家人的进食障碍负责。 ▲ 表现出共情、同情及尊重。 ▲ 以适合对方的形式提供信息,并确认对方是否理解。 诊断与评估 ▲ 进食障碍应早期发现、早期治疗,尤其是那些严重消瘦或存在严重消瘦风险的患者。 ▲ 进食障碍可见于任何年龄,以13-17岁的年轻男女性最为常见。 ▲ 不应仅凭单一筛查量表(如SCOFF筛查量表)作为诊断进食障碍的标准。 ▲ 诊断与评估进食障碍时,可将下列情况考虑在内: 1. 与年龄不相符的过低或过高的体重及BMI指数; 2. 体重迅速下降; 3. 存在节食或限制性的饮食习惯(如体重过轻时仍节食),进而引发患者自己、家人及照料者、医务工作者的担忧; 4. 家人报告患者的饮食行为发生改变; 5. 社交退缩,尤其是涉及饮食的社交活动; 6. 存在其他精神问题; 7. 过度关注自己的体重和体型(例如,担心避孕药导致体重增加的副作用); 8. 难以应对可能影响饮食的慢性疾病,如糖尿病或腹部疾病。 9. 月经或其他内分泌功能紊乱,或无法解释的胃肠道症状; 10. 体征:营养不良,包括血液循环不良、头晕、心悸、昏厥、苍白等;代偿行为包括使用泻药、减肥药,呕吐、运动过量; 11. 存在无法解释的、与呕吐或限制饮食相关的腹痛; 12. 不明原因的电解质紊乱或低血糖; 13. 非典型牙齿磨损(如齿质腐损); 14. 是否参加存在进食障碍高风险的相关活动(如职业体育、时尚活动、舞蹈、造型类活动)。 ▲ 除上述表现,进食障碍的儿童及年轻成人患者也可能出现生长缓慢(如与年龄不相符的过低体重和身高)或发育延迟。 ▲ 不应仅根据单一指标(如BMI或病程)决定是否开展治疗。 ▲ 对于疑似饮食障碍人群的评估: 1. 评估躯体健康状况,包括评估营养不良或补偿行为(如呕吐)对躯体的影响; 2. 精神障碍或疾病通常与进食障碍有关,包括抑郁、焦虑、自残、强迫症等; 3. 评估酒精或物质滥用的可能性; 4. 评估是否需要对躯体健康受损或存在自杀风险的人实施紧急护理。 治疗原则 ▲ 心理疏导教育; ▲ 监测体重、心理精神健康状况及任何危险因素; ▲ 多学科综合治疗; ▲ 让患者家属适度参与治疗过程。 注意 1. 神经性厌食的首要目标:帮助患者达到与年龄相符的健康体重及正常BMI指数; 2. 为治疗患者的精神/躯体症状,以改善生活质量,增加体重是关键。 心理治疗 针对成人神经性厌食,可考虑选择下列三种心理治疗之一。需向患者解释各种疗法,以选择他们更愿意接受的方法。 个体CBT-ED疗法 个体CBT-ED疗法,即聚焦于进食障碍的个体认知行为疗法(individual eating-disorder-focused cognitive behavioural therapy)。该疗法旨在减少躯体症状及其他饮食障碍症状的风险,鼓励患者进行健康饮食,以达到健康标准体重。 通常包含40周内的40次治疗,前2-3周的频率为每周2次。 其内容包括:①改善营养、调整认知结构、调节情绪、提高社会技能、正确引导患者对身体形象的关注和自尊、预防复发等;②对饮食的自我监测以及相关想法和感受的调节;③提高自我效能感;④家庭作业,以助于日常生活中的实践。临床应根据患者的个体情况,制定个性化治疗方案。 成人Maudsley神经性厌食疗法(MANTRA) 该治疗为一种经验性的认知人际关系治疗。它提出了 4 项与内在强迫和焦虑(或回避)人格特征相关的广泛性因素,并认为这些因素是神经性厌食的维持关键。包括: ① 以缺乏灵活性、过度关注细节、害怕犯错为特点的思考形式; ② 社会情绪受损(如情绪体验、调节和表达的回避); ③ 认为神经性厌食有助于生活; ④ 亲友的无益回应(如过度卷入、批评、顺应症状)。 MANTRA以上述因素作为治疗靶点,旨在改善体重、进食障碍行为及其他症状,并提高患者的心理社会适应能力。 (以上参考:Zipfel S, et al. Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry. 2015 Dec;2(12):1099-111.) MANTRA通常包括20次治疗:前10周每周一次,之后可灵活调整治疗频率;对于症状复杂的患者,可附加10次额外的治疗。 该疗法鼓励患者与医护人员共同参与。治疗时应灵活调整具体内容,包含调节营养、症状、行为表现等。应鼓励患者家属进行协助。 专家支持的临床管理(SSCM) 通常包含每周1次、共20次以上的治疗,频次取决于症状的严重程度。 治疗内容包括评估、鉴别、定期检测患者的症状;提供精神指导、营养教育及建议;监测精神健康;建立目标体重范围;鼓励患者进行健康饮食、达到正常体重。治疗目标为建立医患之间的积极联系、帮助患者识别自身症状和异常饮食行为之间的联系,最终达到恢复体重的目的。 另:聚焦心理动力治疗(FPT) 若上述三种治疗方法均不能获益,或不能被患者接受,可考虑使用聚焦心理动力治疗(FPT,focal psychodynamic therapy) 该疗法通常包含40周内的40次治疗,探讨内容包括:症状对患者意味着什么;症状如何影响患者;症状如何影响患者与他人(包括治疗师)的人际关系。 该疗法分为三个阶段:第一阶段专注于强化治疗师与患者之间的治疗配合、解决厌食行为和自我相容信仰(信仰、价值观和情感与患者的自我意识相一致)、建立自尊;第二阶段专注于患者与他人的人际关系及其与厌食行为的联系;第三阶段专注于将治疗经验转移至日常生活,并解决治疗结束时可能发生的各种问题。 饮食建议 提供膳食咨询作为多学科治疗的一部分;鼓励患者适当口服复合维生素和多种矿物质补充剂,直至患者的日常饮食满足能够正常需要。 药物治疗 不建议将药物作为唯一的治疗手段(Do not offer medication as the sole treatment for anorexia nervosa/binge eating disorder/bulimia nervosa)。 共病躯体及精神疾病 对于进食障碍共病其他躯体/精神疾病的患者,精神科医生应与其他相关科室的医生进行协作。协作中应根据患者进食障碍和其他疾病各自的严重程度制定合理的治疗方案。 共病糖尿病 对于共病糖尿病的进食障碍患者,两个领域的医生应相互协作:监测患者的躯体健康情况;管理躯体疾病及精神疾病;用最低阈值标准监测血糖、血酮;治疗过程中应监测每一种疾病的获益,及各种疾病间潜在的相互影响。 向患者解释病情,并说明反复监测血糖、血酮的必要性;可考虑让患者家属参与到治疗过程中,以帮助患者更好地控制血糖。 一、胰岛素滥用 ▲将解决胰岛素滥用作为共病糖尿病的进食障碍患者心理治疗的一部分。 ▲对于进食障碍且滥用胰岛素的患者,提供以下治疗建议: ① 缓慢增加日常饮食中碳水化合物的含量(在安全的情况下),则胰岛素可从低剂量开始使用; ② 缓慢增加胰岛素剂量,避免血糖水平迅速下降而导致视网膜病变或神经病变; ③ 调节总血糖负荷及碳水化合物摄入量,以满足个体需求、防止体重过快增加; ④ 开展关于药物滥用的心理教育; ⑤ 必要时进行关于糖尿病知识的教育干预。 二、可疑低血糖/高血糖 ▲对于可疑低血糖的患者,需注意在以下情况时检测血糖:进食前、采用低血糖治疗方案时、调整用药剂量后; ▲对于可疑高血糖或低血糖的患者,以及血糖水平正常但存在胰岛素滥用的患者,当使用低血糖治疗方案时、调整用药剂量后,需检测血酮。 三、神经性贪食共病糖尿病 对于神经性贪食共病糖尿病的患者,需监测患者是否存在:葡萄糖毒性、胰岛素抵抗、酮症酸中毒、水肿等疾病。 四、治疗效果不佳的糖尿病 当进食障碍患者的糖尿病病情难以控制时,需注意: ▲不可快速治疗高血糖(如快速增加胰岛素剂量),否则可增加视网膜病变、神经病变的风险; ▲定期监测血钾水平; ▲不可彻底停用胰岛素,否则可增加糖尿病性酸中毒的风险。 共病精神疾病 对于进食障碍共病精神疾病的患者,当决定治疗方案时,应考虑: ①进食障碍及所共病的精神疾病各自的严重性和复杂性; ②患者相关的功能水平; ③患者及其家属的饮食偏好。 药物风险管理 对于共病其他躯体、精神疾病的进食障碍患者: ▲开具处方时,需考虑到营养不良和补偿行为对药物有效性和副作用风险的影响; ▲开具处方时,需评估进食障碍会对药物治疗的依从性有何影响(如存在体重增加风险的药物); ▲开具处方时,需考虑到药物可能对躯体健康有不良影响; ▲患者若正在服用有心脏风险(包括电解质失衡、心率<40次/分、低钾血症、长QT间期)的药物,需进行心电图监测。 物质/药物滥用 ▲对于存在物质/药物滥用的进食障碍患者,需提供适当的治疗,否则将影响治疗进程; ▲如果物质/药物滥用影响了治疗进程,可考虑制定多学科治疗方案解决这一问题。
蛇咬伤是指被蛇牙咬入了肉,特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。被无毒的蛇咬了以后,就像治疗一个针眼大小的伤口一样。而被毒蛇咬伤,可能很严重,这要由受伤者形体的大小、咬伤的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循环的速度以及被咬和应用特异的抗蛇毒血清间隔时间的长短而定。 新闻动态 疾病概述 蛇咬伤(snakebite)指被蛇牙咬入了肉,特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。被无毒的蛇咬了以后,就像治疗一个针眼大小的伤口一样。而被毒蛇咬伤,可能很严重,这要由受伤者形体的大小、咬伤的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循环的速度以及被咬和应用特异的抗蛇毒血清间隔时间的长短而定。 蛇的种类 ? 蛇的种类 全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇约650余种,威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。我国两广地区蛇害严重,每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。我国蛇类有160余种,其中毒蛇约有50余种,有剧毒、危害剧大的有10种,如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶表、烙铁头、海蛇等,咬伤后能致人于死亡。这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现,当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形,颈部较细,尾部短粗,色斑较艳,咬人时嘴张得很大,牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时,按毒蛇咬伤急救。 蛇分无毒(普通)蛇和毒蛇两类。普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕,轻度刺痛,有的可起小水疤,无全身性反应。可用70%酒精消毒,外加于纱布包扎,一般无不良后果。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕,固有蛇毒进入组织、并进入淋巴和血流,可引起严重的中毒.必须急救治疗。 病理生理 我国的毒蛇约有50种,分布有地区性。例如:蛙蛇多在闽、粤、台诸省;眼镜蛇类也多在南方;五步蛇、竹叶膏等多在长江流域和渐、闽;而蝗蛇分布广。蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类,按其对人体的作用可归纳为三类: ①神经毒,先使伤处发麻,并向近心侧蔓延湛而引起头晕、视力模糊、眼险下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等;最后可导致呼吸循环衰竭。 ②血循毒,可使伤处肿痛,并向近心侧蔓延,邻近淋巴结也有肿痛;并引起恶寒发热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄,还有皮肤紫斑、血尿和尿少、黄染等:最后可导致心、肾、脑等的衰竭。 ③混合毒,兼有神经毒和血循毒的作用,但如眼镜蛇和蝮蛇的混合毒,对神经和血液循环的作用各有偏重。 症状体征 ? 蛇咬伤症状 普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕,轻度刺痛,有的可起小水疤,无全身性反应。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕。 治疗方案 毒蛇咬伤的急救 ①在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体,如足部咬伤者在踝部和小腿绑扎两道,松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。将伤处浸入凉水中.逆行椎挤使部分毒液排出。也可啜吸伤口(吸者无口腔病变),随吸随漱口。在运送途中,仍用凉水湿敷伤口,绑扎应每20分钟松开2-3分钟(以免肢端淤血时间过长)。 ②到达医疗单位后,先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口;拔出残留的毒蛇牙;伤口较深者切开真皮层少许,或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层,接着用拨罐法或吸乳器抽吸,促使部分毒液排出;胰蛋自酶有直接解蛇毒作用,可取2000-6000U加于0.05%普鲁卡因或注射用水10-20ml,封闭伤口外周或近侧,需要时隔12-24小时可重复。 治疗 ①蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药,有南通(季德胜)蛇药,上海蛇药、广州(伺晓生)蛇药等;可以口服或敷贴局部,有的还有注射剂,用法见说明书。此外还有一部分新鲜草药也对毒蛇咬伤有疗效,如七叶一枝花、八角莲,半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。 ②抗蛇毒血清有单价的和多价的两种,单价抗毒血清对已知的蛇类咬伤有较好的效果。用前须作过敏试验,结果阳性应用脱敏注射法。 ③防治合并感染可用抗菌药。 ④对各种器官功能不全或休克,必须采取相应的治疗措施。此外,治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌松弛剂:肾上腺素和抗凝剂。 保健贴士 1、普及识别毒蛇和毒咬伤后的急救自救知识。 2、灭鼠灭蝗以断蛇粮,用药物捕杀毒蛇。 3、不去可能有毒蛇之处,去时必须穿长靴、长袜,戴帽子、拿棍打草惊蛇等,以防万一。看见毒蛇要绕开走。 4、一旦被蛇咬伤,首先坐下,尽量减少运动,避免血液循环加速。 5、尽量辨认蛇的类型。如果确信是毒蛇咬伤,且咬伤时间在5分钟以内,并且医务人员要30分钟以上才能赶到,应切开伤口并吸出毒液。 6、轻轻地用肥皂和水洗伤口。不要擦伤口,应用布轻拍,以使其干燥。如果需移动病人,应抬着他,而不要让他自己走动。 相关资料 蛇毒含有许多酶或蛋白质一类的物质,其含量的多寡因 蛇的种类不同而异。这些物质会侵入血液、神经系统或其它组织。有些蛇毒产生直接的 毒性作用,但对人类不都是致命的。有些具全身性致命的毒性(如 响尾蛇的 毒液),而有些开始只对 伤口的附近组织起破坏作用,但可引起 坏疽。 咬伤如在四肢,急救时应立即将伤肢固定在水平位置,再以宽、实的绷带包扎伤口,或包裹全肢;可以使用夹板作为辅助。截肢、吸吮伤口或使用动脉止血带都是不智之举。应避免用力和兴奋,以防脉率增加而导致循环加快。同理,兴奋剂亦应避免。对伤口用高锰酸钾等药物,也是有害无益。 大多数种类的蛇毒中毒可以用抗蛇毒血清治愈。由免疫动物(特别是马)制备的抗蛇毒血清,其有效程度视抗蛇毒血清的特异性、抗体的含量以及制品的浓度和纯度而定。虽然对某一种蛇咬伤,使用特定的抗蛇毒血清治疗效果会更佳,但有些抗蛇毒血清可治疗各种有关的蛇毒,例如,虎蛇(Notechis scutatus)蛇毒血清对其他几种蛇毒同样也是有效的。