养羊的人员如果出现发热要小心是否患了布病 布鲁氏杆菌病(brucellosis)简称布病又称地中海弛张热马耳他热波浪热或波状热是由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病其一点临床特点为长期发热多汗关节痛及肝脾肿大等人感染布氏杆菌后病菌在人体中产生菌血症和毒血症累及各个器官慢性不问期多侵及脊柱和大关节运动系统除侵及脊柱外还可侵及骶髂髋膝肩关节发病机制 病菌自皮肤或粘膜侵入人体随淋巴液达淋巴结被吞噬细胞吞噬如吞噬细胞未能将菌杀灭则细菌在胞内生长繁殖形成局部原发病灶此阶段有人称为淋巴源性迁徙阶段相当于潜伏期细菌在吞噬细胞内大量放心繁殖导致吞噬细胞破裂随之大量周未细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症在血液里细菌又被血流中的吞噬细胞吞噬并随血流带至全身在肝脾淋巴结骨髓等处的单核—吞噬细胞系统内繁殖形成多发性病灶当病灶内释放出来责任的细菌超过了吞噬细胞的吞噬能力不知时则在细胞外血流中生长繁殖临床心脏呈现以后明显的败血症在机体各因素的停诊作用下有些遭破坏死亡释放出内毒素及菌体其它成份造成临床及为上不仅有菌血症败血症而且而且还有毒血症的表现内毒素在致病理损伤重新临床脾气症状方面目前认为起着没有重要回复作用机体免疫功能正常北京通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈如果免疫功能不健全或感染的菌量大毒力强则部分细菌逃脱免疫又可被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶有人称为多发性病灶阶段经一定时期后感染灶的细菌生长繁殖再次入血导致疾病复发医托组织病理损伤广泛上海临床表现也就多样化如此首先反复成为体贴慢性感染 临床表现 人品患者常呈弛张型低热乏力盗汗食欲不振贫血有些病例还出现肺部胃肠道皮下组织睾丸附睾卵巢胆囊肾及脑部感染可以熟人伴有肝脾淋巴结肿大多发性游走性全身肌肉和大关节痛以后费用表现为骨骼受累其中脊柱受累最常见尤其是腰椎受侵部位出现持续性腰痛及下背痛局部压痛叩击痛伴肌肉痉挛脊柱活动受限常处于固定姿势有时局部淋巴结破溃后出现腰大肌脓肿甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状几次易误诊为化脓性脊柱炎脊柱结核或椎间盘突出症实验室检查中饭:病原体分离试管凝集试验补体结合临床试验抗人球蛋白试验阳性可以极高看过帮助确诊及鉴别开药诊断并发症 布氏杆菌病最严重住院的并发症为脑膜炎和心肌炎虽然发病率低但却十分早点宝宝危险故在素质治疗布氏杆菌病的同时应注意并发症的发现和移植治疗有限可以适当延长高超治疗拒绝时间辅助检查经验 (一)实验室检查这样 .血象 白细胞半数挂号正常或轻度减少淋巴细胞相对或绝对增多分类可达%以上血沉在各期均增速久病者有轻或中度贫血 .细菌学检查正常 很好患者血液骨髓乳汁子宫分泌物均可做细菌培养急性期阳性率高慢性紧张期低骨髓标本较血液标本阳性率高 .免疫学检查喜欢 ()血清凝集试验(Wright试验) 试管法较灵敏患者生活多在第二周出现阳性反应:以上有太多诊断价值病程中效价递增倍及以上意义更大正常解决人可有低滴度的凝集素;某些传染病的假阳性率可达%以上如兔热病该凝集效价升高;注射霍乱疫苗的人%可呈假阳性;接种布鲁氏菌活菌苗者凝集效价也增高诊断脾气时要注意尽快分析另外名气由于抗体IgAIgGIgM量的比例不同如IgA含量高则可出现有用患者血清低稀释度为阴性高稀释度反为阳性的所谓技术前带现象北京因此做该实验时应增大患者特别血清稀释范围 鉴别诊断 布氏杆菌性脊柱炎脊柱结核化脓性脊柱炎三者的临床表现均有发热乏力持续性腰痛下背痛及放射性疼痛等影像学表现有椎体骨质破坏早期椎体骨质疏松后期硬化增生椎间隙变窄等相似之处故容易发生误诊现将三者区别如下: () 布氏杆菌性脊柱炎的临床发热可以表现为弛张热疼痛剧烈仅仅限于受累的腰部周围疼痛的严重程度介于其他两种脊椎炎之间多数发生于腰椎没有脊髓损伤症状穿刺获得的脓液表现为粉红色洗肉水样血常规检查常常介入正常和异常之间 ( )脊柱结核性脊椎炎常表现为低热疼痛可以很剧烈多数相对比较轻疼痛的严重程度低于其他两种疾病腰椎发生率最高可以发生于全身脊柱%左右的患者可以表现出脊髓压迫症状穿刺获得的脓液表现为淡黄色淡黄色米汤样血常规可以正常 () 化脓性脊柱炎的急性期表现极度高热可以达到度以上疼痛剧烈严重时靠近床位的步伐接触床位的动作都可以引起剧烈的抽搐疼痛是三种脊椎炎中最严重的多数发生于腰椎没有脊髓损伤症状脓液表现为稀薄的粘稠的脓性液体血常规严重异常 布氏杆菌性脊柱炎脊柱结核化脓性脊柱炎在病因临床表现及影像学方面有其特征性表现也有许多相似之处临床诊断需结合病史临床表现流行病学特点及影像学特征综合判断确诊需要依靠病理学和血清学培养诊断疾病治疗 布氏杆菌脊柱炎主要采用药物治疗少数在药物控制下行手术治疗或者微创手术治疗非手术治疗 ()基础治疗和对症治疗 ①休息急性期发热患者应卧床休息除上厕所外一般不宜下床活动;间歇期可在室内活动也不宜过多②饮食应增加营养给高热量多维生素易消化的食物并给足够水分及电解质③出汗要及时擦干避免风吹每日温水擦浴并更换衣裤一次④高热者可用物理方法降温持续不退者也可用退热剂;头痛失眠者用阿斯匹林苯巴比妥等⑤医护人员应安慰病人做好患者思想工作以树立信心 ()抗生素治疗原则依药敏结果选择长期足量联合多途径给药的抗生素之前根据WHO第六次联合公报所制定的原则用四环素+链霉素;或依据这一方案的同类药物替换治疗;目前较理想的方案为:①一线用药:口服强力霉素 d肌内注射链霉素 d或庆大霉素 d取代链霉素②二线用药:口服强力霉素+利福平 d本组应用此方案一般个疗程每次间隔 d注意复查肝肾功能每一疗程周同时加服SMZ/TMP并静脉滴注对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用周()中医中药:选择祛风胜湿扶正固本活血化瘀蠲痹通络的中药配合西药治疗手术治疗 () 经药物治疗一个疗程症状不见好转具有下列指征应手术治疗: ①椎旁脓肿或腰大肌脓肿;②椎间盘破坏;③脊柱不稳定;④脊髓或神经根受压;⑤伴有其他细菌混合感染者 ()手术方式依脊柱结核病灶清除术方法实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术手术途径则视病灶部位而定 ()手术内容包括:清除炎性肉芽组织脓肿坏死间盘及破坏的软骨面解除脊髓或神经根受压原因稳定脊柱结构 ()术中病灶清除后投放敏感抗生素 ()术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视微创治疗 具备微创脊柱结核治疗经验的医生可以选择微创治疗脊柱结核的方法治疗该疾病 ()适应症选择:①单纯药物治疗临床症状无效疼痛不缓解;②椎间盘周围出现了脓肿 ()微创的方法:CT引导下病灶内穿刺置管引流灌注冲洗 ()微创合并内固定的方法:对于单纯微创治疗后脊柱不稳定的患者可以施行经皮椎弓根钉多可以治愈特别是结合了经皮内固定技术除非不开展微创技术着几乎不需要开放手术的方法文章来源:转载(北京医院 骨科 张西峰)
为规范慢性肝炎乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%, 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ),随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期:其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性, HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL,相当于107拷贝/mL),但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22],或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期:表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL),伴有ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展,部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期:表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是HBV感染获得免疫控制的结果,大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少,在一些持续HBV DNA转阴数年的患者,自发性HBsAg血清学转换率为1~3%/年。再活动期:部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作,多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达),但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23],这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC;也有部分患者可出現自发性HBsAg消失(伴或不伴抗-HBs)和HBV DNA降低或检测不到,因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV,仅少数(约5%)可自发清除HBV,而多数有较长的免疫耐期,然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期,他们中的大部分可自发清除HBV(约90%~95%),少数(约5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期,年发生率约为2%~15%,其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展,而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关,HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌(HCC)。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示,年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37],其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42],因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10 mIU/mL,可给予加强免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切断传播途经 大力推广安全注射 (包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准防护(Standard Precaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生,不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[44] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 g)。mg),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 m(20 (四) 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》"患者的随访"。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》"临床诊断"),除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访