1 临床资料 1.1 一般资料 我科1994年12月—2004年12月共分娩产妇35 963例,发生产后大出血291例,占8.1‰;其中中、重度休克27例,占出血病例的9.28%(子宫切除11例,占40.8%,保留子宫16例,占59.2%);经阴道分娩21例,剖宫产6例;初产妇8例,经产妇19例;合并妊高征12例,双胎4例,糖尿病1例,疤痕子宫2例;抢救成功24例,死亡3例。 1.2 出血原因 宫缩乏力20例,子宫完全或不完全破裂4例,阴道后壁上中1/3血管破裂3例;并发DIC 12例,羊水栓塞1例。 1.3 部分生命体征及失血量的估计 见表1。表1 部分体征及失血量的估计失血量的估计按丛克家面积法,张振均休克指数、田雪萍休克分度之和的平均值[1,2]。这组病例是在输血、输液、补充血容量“上补、下流”的情况下估计,实际出血量可能远远超过本数字。 1.4 治疗情况 27例严重的产后大出血均保守治疗无效,行剖腹探查手术:①宫缩乏力20例,子宫多呈暗灰色,浆膜层水肿,有的子宫体肌壁厚薄不均,有的局部呈“囊袋状”壁极薄,子宫体大而张力低。对提拉、拍打、催产素局部注射无反应。整个宫体呈水囊,挤压有血液经阴道流出,行子宫动静脉及髂内动脉结扎成功4例;宫腔纱布填塞成功9例;7例子宫切除;1例由外院转入时距发病已4 h,血Hb<3 g/L,出血量无法估计, 病人血压0,呼吸呈抽泣样,挤压宫底时有约300 ml不凝血流出,在补血、补液抗休克同时手术,术后出血停止,但因肾衰、心衰、呼衰于手术后6 h死亡;②子宫完全或不完全破裂4例:1例子宫左侧壁完全破裂,裂口自下段上延至圆韧带,结扎同侧髂内动脉,断同侧圆韧带后修补子宫破口成功,再缝合圆韧带断端;1例自左侧壁沿膀胱后裂至对侧,同侧输尿管断裂;2例自子宫左侧沿后壁裂至同侧子宫动脉,均行子宫切除。其中并发羊水栓塞1例,子宫剖开见宫腔内无血块,胎盘附着处粘膜粗糙,整个子宫似用水洗过,病理报告子宫深肌层及子宫静脉内有羊水中有形成分,虽经子宫全切,但死于重要器官衰竭。③阴道动脉破裂出血3例:1例并发阔韧带血肿及后腹膜血肿,出血量无法估计,虽经子宫切除,病人于术后12 h因呼衰、肾衰死亡;2例行同侧髂内动脉结扎后出血停止。 1.5 手术时机 手术时出血发生时间<90 min的19例,其中除子宫全切后1例死亡外,16例保留子宫治疗成功,2例子宫全切,抢救时间<6 h,平均输血1500~2000 ml。而手术时出血时间>4 h的8例,全部子宫切除,其中2例死亡,平均输血4 500 ml,抢救时间>48 h。 2 讨论 产后大出血虽是急危重症,但大多数经常规治疗后好转。因此,当常规治疗无效或短时间病情加重者应在快速补液、补血的同时果断手术。我们认为有以下情况时为手术适应证:①产时、产后并发羊水栓塞者在抢救羊水栓塞同时准备子宫切除;②子宫完全与不完全破裂者;③宫缩乏力性出血:常规治疗1 h无效或病情加重、阴道出血增多、有子宫不全破裂可疑者;④产后大出血并发DIC;⑤虽外出血不多,贫血加重,怀疑有内出血;⑥按摩子宫或宫腔探查时发现子宫收缩不均,用宫缩剂或按摩无效或子宫时软时硬,有胎盘附着部位子宫肌纤维变性或胎盘植入可疑者,手术同时补充血容量及纠正DIC,预防和治疗并发症。 从以上病例可以看出手术时机与手术方式及抢救成功率成正比,有手术适应证者手术越早越好,但不是所有产后大出血均行手术治疗。只有当常规治疗无效或病情加重,出血增多或无减少时应果断决定,避免延误手术时机,尽量减少子宫切除。开腹手术不等于全部子宫切除。开腹后根据情况先子宫直接按摩与催产素宫壁注射,宫壁局部收缩不良处,用可吸收线多处“8”字缝合,有破口者能修补的先修补,子宫动脉、髂内动脉结扎或宫腔纱布条填塞,争取一切时机保留子宫,对以上处理后仍子宫出血的病例应子宫切除。 从发病人群看经产妇明显高于初产妇,可能与经产妇子宫肌层纤维组织增加使收缩性减弱、脆性增加有关,应引起高度注意。占第一位的是宫缩乏力导致的出血,所以严密观察产程,消除患者紧张、恐惧心理,防止急产、滞产的发生,减少产后出血的诱因,最大限度的降低产后出血的发生。 【参考文献】 [1] 陈敦金,赵瑞琳. 提高产科休克的处置水平 降低孕产妇死亡率[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006,22(11):801?802. [2] 段涛. 产科失血性休克诊断及处置的四字方针[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):803?804.
关键词:妇产科;应用;介入治疗介入放射学已经得到了将近4O年的发展,目前正广泛的应用于各种各样疾病的诊断以及治疗当中,可以说取得了比较好的临床效果。介入放射学主要是由介入器材和方法学、介入诊断学以及介入治疗学这三个部分所组成,而平日里常常说到的介入治疗,其实指的就是介入放射学中的介入治疗学。而妇产科的介入治疗学,作为一个重要分支点,指的是通过医学影像设备的指引,与临床的治疗学原理相结合,利用导管等等器材对妇产科的相关疾病,进行治疗的一系列诊断、治疗技术。因为认识不足的原因,妇产科介人治疗学的起步比较晚,但目前也已经在妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、输卵管妊娠、胎儿宫内治疗等等疾病中得到了应用,并且取得了~定的经验和效果。1资料与方法.. 1.1一般资料21例均为我院.. 20008年.. 4月~2009年.. l2月收治的患有妇产科出血性疾病的患者。其中宫颈妊娠出现阴道大出血的患者.. 16例,宫颈癌伴阴道大出血的患者.. 5例。.. 1.2方法急性出血患者在进行抗休克治疗的同时进行局部麻醉,采用F导管分别行技术穿刺右股动脉成功后置鞘引入双侧髂内动脉及子宫动脉造影并行.. DSA摄像,导管超选于双侧子宫动脉宫体支内,透视下注人明胶海绵颗粒适量,见血流明显减慢后复查造影见末梢分支基本不再显示即手术完毕。手术后,穿刺部位加压包扎.. 6h,右下肢伸直.. 12h,手术后患者接受抗感染、补液以及镇痛等等治疗。2结果21例患者均行超选择子宫动脉栓塞止血成功。有.. 9例患者术后.. 2~3天出现轻微下肢疼痛,1周后自行缓解;2例患者伴有臀部疼痛,持续3~5天缓解;1例患者有轻微发烧,3天后恢复正常。术后化疗3疗程一直随访。所有患者未出现严重并发症。3讨论介入治疗应用于其他常见的妇产科疾病中。子宫肌瘤是妇科病中最常见的女性生殖系统的一种良性的肿瘤,而在育龄期的发病率高达.. 20%~25%,可以说是导致妇科非急症出血的最主要原因,多发生于粘膜下以及肌壁间的肌瘤。传统的处理方法是进行肌瘤挖除手术或者是子宫切除手术,现在,子宫肌瘤的介入治疗能够在比较短的时间内控制好子宫肌瘤导致的月经过多、过频等等临床症状,并有效的使子宫肌瘤的体积逐渐缩小,从而缓解盆腔压迫以及贫血症状,与此同时,还能保留住子宫和卵巢的正常生理功能,『床治疗效果比较良好。盆腔充血或盆腔疼痛综合征也是妇科的常见病之一,其诊断以及处理都比较困难。卵巢静脉栓塞治疗盆腔淤血综合征的临床特征表现为程度不同的盆腔疼痛,充血性痛经以及性交后疼痛等等症状。介入治疗的优点包括有:①微创性:介入治疗往往只需要在皮肤上进行穿刺、插管,手术孔道插管就可以完成诊断以及治疗;②疗效高、见效快:对于出血性的病变,在介入治疗成功以后,疗效可以说是立竿见影。对于一些晚期的癌肿,其疗效也比传统治疗要好得多。妇产科介入治疗的前景:介入治疗应用于妇产科的诊治时间并不长,但疗效却比较显著,可以广泛的应用在恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病等等疾病中。因为妇产科介入治疗拥有微创性、疗效好、恢复快等等的优点,被患者所乐于接受,可以说具有广泛的应用前景。但是,介入治疗在妇产科的领域中并没有被广泛的应用,仍然还有很多的问题值得去探索以及研究,比如说介入治疗的确切适应证以及各种禁忌证,抗癌药物的选择、剂量以及推注的速度,栓塞剂的选择以及新型栓塞剂的筛选,栓塞技术的改进以及如何减少对正常组织的损伤,妇产科疾病.. DSA影像学特点,介入治疗后组织病理学变化,组织栓塞后血流动力学的改变,动脉化疗组织血浆抗癌药物临床药代动力学的研究等等综上所述,随着介入治疗在妇产科中的广泛应用,务必要强调遵循介入治疗的理论依据,这是非常重要的。并在此基础上进行各种介入技术的开展,这样才能更好的发挥介入治疗的作用。
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