观察肺磨玻璃结节(GGO)时要能从CT图片看出磨玻璃结节是纯磨玻璃结节还是部分实性结节、结节里面是否有实性成份、空泡等重要表现。若CT扫描不规范,得到模糊图像,不仅可能看不出以上重要表现,还可能连磨玻璃结节都不能看出来,导致漏诊误诊早期肺腺癌,故诊断肺磨玻璃结节需要高质量的CT图片,CT图像质量越高越能精准判断磨玻璃结节。因此,高质量的磨玻璃结节CT图片是发现和分析磨玻璃结节的关键。由于不同医疗机构工作人员临床技能、诊断水平良莠不齐,且CT机性能不一,虽然CT厂家提供了操作指南和临床应用培训,但由于对磨玻璃结节认识不深,磨玻璃结节CT扫描和图像重建仍存在不统一、不规范的问题,即使是同一型号CT机,各个医疗机构之间的CT图像质量也存在明显差异。由此可见,目前尚缺乏肺磨玻璃结节CT扫描和图像重建方案的标准化,亟需规范肺磨玻璃结节CT扫描和图像重建。我将从CT机型、扫描参数、受检者配合、重建图像及重建算法、图像存储等5方面分析如何获得高质量的肺磨玻璃结节CT图像,助力尽早发现和尽可能准确诊断肺磨玻璃结节。1.CT机型 好CT机是得到高质量图像的前提。越好的CT机有越多排数探测器、越高热容量球管、越高机架转速及越快进床速度等特点。目前最好的CT为5款超高端CT,分别为西门子Somatom Force CT、通用医疗Revolution CT、飞利浦(IQon Spectral CT、东芝Aquilion ONE VISION CT和联影天河640层CT。其中,西门子Somatom Force CT(第三代双源CT)扫描机架旋转速度及进床速度分别达到250ms/圈和737mm/s,采用大螺距Turbo Flash扫描肺部,可完全避免肺部呼吸运动伪影和心脏搏动伪影,得到高分辨率、低噪声的高清晰图片,显示肺磨玻璃结节最清晰。2.扫描参数 肺磨玻璃结节扫描需要优化的参数包括管电压、管电流和螺距等。 (1)管电压:X射线波长与管电压有关,管电压越高则波长越短,穿透能力越强。CT管电压一般设置为120 kV,对于小体型患者可设置为100 kV,对于大体型患者可设置为140 kV。胸部结构比较复杂,需要有一定穿透力的X射线才能看清肺部结构,低电压扫描会使扫描野噪声增多,导致正常结构和病灶模糊不清。 (2)管电流:采用自动管电流调节技术。增加管电流可以减少噪声,提高密度分辨力,减少或避免部分图像伪影。 (3)螺距:根据设备性能设置合适的螺距。由于肺部图像受呼吸运动和心脏搏动影响,故大螺距扫描可以缩短扫描时间,减少运动伪影,提高图像质量。西门子FORCE CT扫描肺部采用Turbo Flash大螺距模式,扫描进床速度达73.7cm/s,避免运动伪影,明显提高磨玻璃结节检出率。若肺部CT图像有运动伪影,肺结节特别是磨玻璃结节很容易被伪影干扰而漏诊或误诊。 近年过度宣传低剂量CT好处,一些医疗机构用低剂量CT扫描肺部时过度降低管电压、管电流,导致图像噪声多,无法看出磨玻璃结节。图像噪声是指存在于图像数据中不必要的或多余的干扰信息,即噪声让图像模糊不清,甚至淹没图像特征,给磨玻璃结节分析带来困难。所谓低剂量CT是比正常剂量低的CT扫描方案(并不是有专门的低剂量CT机),通过调节管电压、管电流和螺距等达到降低辐射剂量。一般情况下,剂量低于常规剂量一半时,CT图像质量可能会下降到影响磨玻璃结节诊断的程度。若为了降低辐射剂量而不顾图像质量,导致漏诊、误诊早期肿瘤,就得不偿失了。我常发现一些人使用很低剂量扫描,得到无法诊断的图像,不久又不得不做一次常规剂量CT,既浪费钱又受到更多辐射,还不如一次性把检查做好,获得高清晰图片。常规CT的辐射剂量对正常人来说是很安全的剂量,不会引起任何不适,不用担心CT检查的辐射损伤!因此,我建议用常规剂量CT体检,若确认肺部没有结节,可以3年后再体检一次(不用每年都做一次胸部CT)。3.受检者配合 扫描前要求受检者除去扫描范围内身上金属物品,根据CT口令进行深吸气-屏气-呼气训练。检查过程中受检者须保持体位不动,根据CT口令进行深吸气-屏气-呼气。配合CT口令做好检查才能获得高质量CT图像,否则就因屏不住气出现锯齿样(运动)伪影。4.重建图像及重建算法 CT扫描结束后获得数据量很大的原始数据,这些原始数据被用来重建各种图像。因此,需要根据肺磨玻璃结节特点设置好重建图像参数和选择好重建算法才能得到最好、最清晰的图像,助力磨玻璃结节诊断。很多医疗机构忽视了这点,扫描后没有选择好重建参数和重建算法,结果得到朦朦胧胧的CT图像。建议按照以下要求重建图像:重建参数:层厚1 mm,层距1 mm;肺窗窗宽1200-1600 HU,窗位-400--600 HU;纵隔窗窗宽300-450 HU,窗位40-60 HU。重建算法:肺算法或骨算法,特别建议采用骨算法(高分辨率CT采用的算法),骨算法得到的图像边缘勾画锐利,细节显示清晰。同时选择适当的迭代算法来降低图像噪声,改善图像质量。5.图像存储与查阅 因常规打印的胶片上图像太小且数量较少,不合适用来观察肺磨玻璃结节,因此建议将DICOM格式图片传送至云影像或刻录到光盘存储给患者,方便携带和会诊。有了云影像,患者可在手机、iPad及电脑等终端查看、下载和分享检查报告和医学数字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM)格式影像数据。所有患者的医学图像都以 DICOM 格式存储,其包含患者的 PHI(protected health information)信息,例如姓名、性别、年龄,以及其他图像相关信息如检查设备、扫描参数及检查时间等。若需要远程会诊,可以把云影像链接/二维码或1mm薄层DICOM格式图片压缩打包发给会诊医生。若要对比多次检查图片、重建矢状位及冠状位图像,更好地观察肺磨玻璃结节,需要从云影像下载或光盘刻录的1mm薄层DICOM格式图片,会诊医生使用 DICOM 阅读器(能够显示 DICOM 图像的计算机软件)调整窗宽窗位、多角度对比分析磨玻璃结节,也可以用肺结节AI软件来分析DICOM格式图片,提高寻找磨玻璃结节效率,减少漏诊早期肺腺癌。总之,使用好CT机扫描,调整好扫描参数,让受检者配合好检查,规范重建图像及重建算法,就可以得到1mm薄层(肺窗,骨算法)、分辨率(空间分辨率,密度分辨率,z轴分辨率)高、噪声少、无运动伪影的高质量DICOM格式CT图片。高质量图片提供更准确的磨玻璃结节大小、内部结构(是纯磨玻璃结节还是部分实性结节,是否有空泡)以及结节是否增大(大小增大及密度增高)等重要信息,从而进一步提高磨玻璃结节检出率以及精准判断其生长趋势与手术切除时机。
发现肺结节后随访很重要!在随访过程中大家可能都经历过这样的困惑:同样一个结节,有的医生说要切除,有的说可以随访,有的说3个月后复查,有的说半年后复查。导致这样困惑的根本原因是对结节认识及判断结论不一致,为避免判断结节混乱,得到较为可靠的一致结论,寻找临床经验丰富、有口皆碑的医生判断肺结节是肺结节随访的关键,也是随访的重中之重。 一个好医生有丰富的医学知识结构和临床经验,口碑好、和蔼可亲,经过很多临床病例证实他的判断准确性高,意见中肯,建议妥当。他的解释让你听得懂,感到心里踏实。他会利用好设备(CT)和好技术(算法、薄层、多维度等)分析结节,针对每个结节给出最为准确、可靠的建议。 关于肺结节的随访,大家还应该要知道以下事项,而这些事项和医生水平有很大关系: 1、要精确判断结节为实性结节、混合磨玻璃结节还是纯磨玻璃结节。经验丰富的医生会用1mm薄层CT,从横轴位、冠状位及矢状位等三方位去观察一个结节为实性、混合还是纯磨玻璃结节。我经常见到一些人那这5~10mm厚层CT片子去判断小于10mm结节,结果当然不准确。 2、首次发现结节后,最好先使用抗生素(拜复乐)抗感染2周左右,根据医生判断结节为良恶性可能性不同,停药后1~12个月复查,恶性可能性越大,停药后复查时间越短。这样做可以避免一些炎性结节被当做肿瘤切除,亦可避免一些肿瘤误诊为炎性结节延误病情。至于判断结节为恶性、良性或不能定性,需要医生有丰富的临床经验。 3、关于结节大小的测量。对于同一个肺结节,不同人和不同次的测量会有1-2mm误差。因此,在判断结节有无增大时,除了根据测量结节的大小,还要根据结节和周围血管、支气管的关系来判断结节有无变化,如结节离周围的血管或支气管越来越近,即使测量结节大小和以前一样,还是要认为结节增大,有进展。 4、关于随访间隔时间。随访间隔太短,不容易发现结节变化,接受辐射也增多;随访间隔太长,若结节有发展则造成延误病情。随访间隔总的原则是:随访后结节没有变化可延长间隔时间,进展则缩短间隔时间、活检或手术。详见下图: 5、实性结节超过5年没有变化,则可以排除恶性。因此实性结节需要随访5年,建议前2年每6-12个月复查一次,后3年每12-18个月复查一次胸部CT平扫,若5年没有变化则确诊良性结节;若复查过程中发现结节增大一点则尽早手术,不影响预后。若该结节是肿瘤,其不会突然变成晚期,因此不用太担心!结节5年没有增大,也要3~5年体检一次,一是继续观察原来结节,二是观察有无新发结节。实性结节可以用低剂量CT来随访,不建议用低剂量CT来随访磨玻璃结节,因为低剂量CT图像不太清晰有可能观察不清磨玻璃结节。 6、关于对比肺结节变化情况。若有多次复查CT片子,需要拿最晚的一次检查和最早的一次检查对比,这样容易看出结节有无变化。我常见到结节逐年增大,但每次报告都写“结节同前”,原因是结节每年都增大一点,但医生没有认真对比,不容易发现。若把最后一次和第一次检查片子对比,则很容易发现结节增大。最好使用1mm薄层DICOM格式图片对比结节。 7、复查时不需要做增强CT。复查时做胸部CT平扫观察结节有无变化就可以了。胸片发现肺结节,可以第一次做胸部CT时可以做增强扫描,特别是大于10mm的实性结节。 8、不能做核磁共振(MRI)来观察肺结节。MRI检查是利用人体内的氢质子在磁场中相互共振,通过计算机来形成图像,最大的优势在做颅脑软组织、脊柱、椎管的检查。而肺部的气体较多,氢质子较少,因此核磁共振信号很弱,其对肺部的病变显示多不清晰,无法观察肺结节。 9、不要用PET-CT来筛查肺癌和随访肺结节。PET-CT在判断较大实性肺结节(>20mm)性质及肺外有无转移病灶有优势,但缺点是有假阳性和假阴性,对于磨玻璃结节或小于20mm实性结节敏感性差,常误诊。 10、不一定非要在同一家医院检查。现在很多医院都有64排或以上CT,只要能刻录所有DICOM格式图片(特别是1mm薄层肺窗图片)给你,哪家医院方便你就在哪家医院检查。有些医院只提供胶片或不会后处理薄层图片,那就没有必要再在这些医院复查了。
一个健康的人在进入患者角色后,往往由于疾病的折磨、医院诊疗环境的陌生、新的人际关系的出现等,会产生一系列的心理活动。因此,朋友们发现肺磨玻璃结节后也会受到巨大的心理冲击,产生一系列心理反应。若没能正确认识这个心理反应过程,不能及时调整心态,会导致严重的心理问题。 下面,让我们走进肺磨玻璃结节朋友们的内心世界。当他们发现自己肺内有磨玻璃结节后,心理反应大致可以分成以下四个期。 一、休克-恐惧期 由于肿瘤被人们看作是一种最恐怖的疾病,且“癌症=死亡”的错误观念深深地印在人们脑海中,所以当朋友们突然得知自己肺内有磨玻璃结节且很可能是癌症后,心理受到极大的冲击,反应强烈,可表现为眩晕、心慌、惊恐,有时会出现木僵状态。我经常碰到一些肺磨玻璃结节朋友在门诊一边悼眼泪一边讲述自己的就诊经历,也常听到“覃医生,这段时间我一到晚上就害怕,就不自觉地哭,需要安眠药才能入睡”。 二、否认-怀疑期 等他们从剧烈的情绪震荡中冷静下来以后,便开始怀疑诊断的正确性,并在潜意识中使用否认的心理防御机制来减轻内心的痛苦和紧张,怀着希望到处重复检查,百度查询相关信息,加入各种肺结节群和吧,四处打听,八方奔走,辗转于医院之间,求诊于专家之侧,期望得到否定癌症的诊断。这个时期会有很多疑问,如:为什么会是我有癌症?我这么年轻又没有不舒服为何有肺癌?我不抽烟不喝酒,生活习惯很好,怎么会有癌症?与二手烟和长时间煮饭炒菜有关吗?我还活得到多久?我的家人该怎么办呀?要不要告诉他们?这会花多少钱呀?影响我以后的工作吗? 三、愤怒-沮丧期 寻求明确诊断的道路往往并不平坦。当磨玻璃结节得到较为明确诊断后,这些朋友会表现得易于激动、愤怒、暴躁、爱发脾气,可出现攻击行为,生活习惯、饮食、睡眠受到破坏,同时,又会表现出来沮丧、悲哀、抑郁等情绪,甚至感到绝望,可出现自杀倾向或行为。 四、接受-适应期 经过3-6个月,磨玻璃结节朋友们最终不得不接受和适应患癌的事实,情绪逐渐平静,但多数朋友难以恢复到发现磨玻璃结节前的心理状态,常陷入长期的抑郁和痛苦之中。 在这四个时期内,心理问题对人的危害程度远远大于肺磨玻璃结节本身。因此,如何调节个人心态,疏导内心压力,显得尤为重要!我认为可以通过以下几个方面去疏导和调节心理压力。 一、正确认识肺磨玻璃结节。在这里我不详细介绍肺磨玻璃结节,大家可以去阅读我的科普文章,如:提高肺GGO检出率,判断持续存在GGO为AAH/AIS/MIA,判断GGO手术最佳时机,推断GGO生长速度,可以根据磨玻璃结节CT值来判断良恶性和分期吗?等等。从发现肺磨玻璃肺结节到随访,从随访到切除,主要经过影像关和胸外科关。我个人认为发现肺磨玻璃结节后,只要找两位业界大咖(一位影像、一位胸外科)仔细观察,若他们的意见一致,则严格遵照医嘱,若不一致,再让第三位判断,最后综合意见形成自己的诊疗方案。相反,若在短时间内在多家医院反复多人求证,不仅会导致身心疲惫、不利于健康,而且由于医生水平参差不齐出现不同意见,造成思想更加紊乱。因此,发现肺磨玻璃结节后,只要严格按照口碑好、临床经验丰富的专门看肺磨玻璃结节的专业医生,科学随访和及时处理就完全可以战胜它,不会导致延误病情让肿瘤发展到中晚期。认识到这点是调节好心理的关键,可极大减轻患者的心理负担,就不会吃不好,睡不着。他们可继续工作,继续生活,就算随访结果提示有一天真需要手术时,只需要做微创手术。 二、应该认识到一定程度的焦虑和担心是有益的,因为它们可以促使人们尽快采取行动,寻找方法,解决问题。若专业医生判断结节尚未达到微浸润,则可开心生活,安心随访,不应过分焦虑;若医生判断结节已达微浸润,则应尽早择期手术切除,不能有鸵鸟心态,装作无所谓,坚持着再等等,这样会导致贻误病情(详见 何时应该终止持续存在磨玻璃结节的随访)。 三、确实有紧张焦虑、易怒的症状,可适当在专业心理医生指导下行抗焦虑治疗,恢复正常的生活工作状态。 四、在日常生活中,可以通过以下方法调节心态、舒缓压力:1. 转移注意力。想想哪件事情、什么爱好可以让大家全身心的投入进去,不论是料理花草,还是弹奏乐器,只要能忘却烦恼,专心致志,都可以起到缓解焦虑的作用。2. 参加户外活动。走到大自然中去,感受自然环境中的美好事物,散散步、吹吹风,不仅可以转移注意力,而且可以平复心情、舒缓身心。3. 重视运动锻炼。当人们在运动锻炼中的时候,身体内环境与静息状态时有很多不同,这些变化可以起到明显的减压作用。4. 记下自己的感受。当感到不安、忧虑的时候,尝试一下把您的感受,比如对自己的未来、家人的未来的担忧,记录到纸上。这样做可以帮助您理清思路,让您认识到哪些问题值得担忧、哪些问题是过度担忧。5. 与“曾经”的肺结节患者交流。与经历过肺结节诊疗过程的其他患者聊一聊,分享一下双方的情况,一方面可以帮助您了解更多的、有用的信息和细节,另一方面也可以借鉴别人的心路历程,疏解自身的困扰和压力。6. 保证良好充足的睡眠。睡眠的数量和质量与人的精神状态、情绪波动密切相关,按时上床休息,避免睡前饮茶或咖啡,不要因查阅疾病资料而晚睡或熬夜。必要的时候,应求助于医生,改善睡眠。
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