四川省人民医院重症心衰绿色就诊通道:为加快心衰患者诊治,方便更多心衰患者。对于具有以下情况的心衰患者,需要进一步进行心衰治疗的患者,可通过以下二维码或门诊进行咨询,心衰团队将尽快安排就医:1、一年内因心衰住院超过一次2、射血分数EF%<30%3、多次室性心律失常或ICD放电4、收缩压<90mmHg5、肾脏或肝功能衰竭6、长期持续水肿或需要增加利尿剂7、NYHA心功能分级III-IV级心力衰竭(简称心衰)是21世纪心血管病最大的挑战,心衰的预后差,而重症心衰的预后更差。然而,目前关于重症心衰尚无非常明确的定义,一般指急性心衰、难治性心衰、心源性休克及心衰合并其他脏器功能损害(如肝脏及肾脏损害等)。数据显示,中国目前有70万例重症心衰患者,重症心衰(心源性休克)患者3个月的死亡率高达41%;急性心梗导致心源性休克患者,即便经过规范的内科治疗,30天的全因死亡率达48%重症心衰会导致脏器功能不全和脏器功能衰竭,比如呼吸衰竭、肾衰、肝衰竭等。心衰患者会出现呼吸困难、乏力、腿脚水肿等症状,饱受睡不好、动不了等困扰,其中70岁以上老年人因冠心病、高血压、瓣膜病、糖尿病等疾病,后期均可引起心衰甚至危及生命。来源:TheTRIUMPHRandomizedControlledTrialTRIUMPHInvestigators,etal.JAMA.2007Apr18;297(15):1657-66.心衰的治疗包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。数据显示,我国心衰患者的药物治疗现状并不乐观,指南推荐药物应用率总体在50%左右。研究显示,我国急性失代偿性心衰患者院前指南推荐药物的使用率显著低于发达国家,整体用药规范性有待进一步提高。另一方面,药物治疗的效果有限,虽然近年药物治疗领域获得长足进展,然而药物治疗终末期心衰患者效果仍然有限,终末期心衰患者5年生存率仅为20%。非药物治疗进展较快,临床应用越来越广泛,对终末期心衰,最有效的治疗手段是心脏移植和人工心脏。心脏移植指的是将供者的健康心脏移植到胸腔或其他部位,部分或完全代替受者的心脏功能的手术。对于终末期心衰,心脏移植虽然是较好的治疗办法,但是受供体和技术限制,全球心脏移植例数增长缓慢,每年全球心脏移植手术量约为5000台,中国心脏移植手术量约为500-600台,因为供心有限,大量心脏病人在等待心脏移植中死亡。此外,心脏移植术也伴随着一系列潜在并发症,如感染、败血症、供心衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化、免疫排斥反应等,都为患者的健康带来了威胁。同时,部分高龄、有肺动脉高压、免疫等问题的患者不适合进行心脏移植。因此,无论是新型人工心脏的应用,还是动物心脏移植的尝试,都在缓解目前资源紧张的局势,给予更多终末期心脏病患者更多新的希望。人工心脏可克服移植供体不足的问题,根据部分或全部替代自然心脏的功能和作用,分为全人工心脏和心室辅助装置,后者成为心衰救治的主战场,目前我国使用的人工心脏产品,主要指的是左心室辅助装置(LVAD)。研究显示,最新左心室辅助装置3年生存率为80%,接近心脏移植效果,在欧美发达国家已广泛使用。简单地说,心室辅助装置就是一个人造血泵,与心脏并联,模拟心室射血的功能,将心室的血液泵入动脉系统,起到部分或全部替代心脏功能的作用,因此又经常被人们称为“人工心脏”。人工心脏可分为左心室辅助装置(LVAD)与右心室辅助装置(RVAD)、双心室辅助装置(BiVAD)和全人工心脏(TAH),左心室是心脏的重要排血心室,绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,所以目前临床运用较广的是左室辅助装置(LVAD)。左心室辅助装置通过将左心房及左心室的血流引入辅助泵中,再将血流泵入主动脉,从而完全替代发挥左心系统作为心脏“泵“的功能。通过左心室辅助装置的”帮助“,左室的室内张力降低80%,心肌需氧量降低40%,是治疗顽固性心力衰竭的理想手段,或在等待心脏移植过程中发挥临时替代心脏的功效。据统计,在全球范围内有超过185个国家的2万名心衰患者进行了人工心脏植入术,使用最新款左心室辅助装置的患者术后2年的生存率84%,略高于心脏移植。3年生存率80%,和心脏移植持平。接受手术的人群中有部分生存期超过8年,人工心脏大大改善了心衰患者的生存期和生活质量。和心脏移植相比,左心室辅助装置具有一些优势,比如:无需服用抗排异药物;部分无法接受心脏移植患者,也可以进行心室辅助手术手术成功率高于心脏移植部分患者心功能恢复后可以摘除装置无需等待,随时可以进行植入手术如果要判断是否能接受LVAD治疗,患者需要接受医院心脏团队的详细评估并负责LVAD术后的常规随访工作。术前检查包括一些辅助检查以及心脏团队的全面评估。一般来说,LVAD植入术的术前检查包括:心电图、X射线、实验室血液检测、超声心动图、心肺运动实验、心脏导管检查。一般来说,纽约心功能分级3-4级,射血分数低的患者可以进行左心室辅助装置的植入。该手术同样具有禁忌症,比如严重的多器官功能衰竭;有活跃的感染灶;有脑神经功能缺陷,认知功能障碍,无法进行设备管理;有严重的肺部疾病,FEV1<30%。植入LVAD需要开放性的心脏手术。手术是在全身麻醉状态下进行的。手术时间持续约4-6小时。外科医生会在患者的胸部做一切口并打开胸骨,暴露心脏后再连接LVAD。有时医生会根据具体情况,选择胸部左侧作为手术入路进入胸腔。在手术过程中,体外循环和呼吸机会暂时接替心脏和肺脏的功能,将富含氧气的血液输送至全身。手术切口将在LVAD安置后关闭,手术操作需要多学科团队配合进行。1.目前的左心室辅助装置要靠随身携带的体外电池供电,8-10个小时要充一次电。2.连接人工心脏的管道从患者腹腔穿出,约3米长,由稳定的防水材质制成,连接着控制器,要妥善进行装置管理(尤其是电源管理)和泵缆口护理。3.植入后,需要规范服用抗凝药物减少血栓。服用华法林的患者应谨慎食用富含维生素K的食物。4.不能进行盆浴、游泳,但可以淋浴。5.规律、合理饮食,控制体重。一般要求低盐饮食,禁酒、禁烟。对于重症心衰患者,人工心脏是一个非常有前景的选择:部分患者在心脏辅助系统的帮助下可以恢复功能,进而撤除该装置,部分患者可以作为心脏移植的桥接过渡,另外一部分患者可以长久携带,作为最终治疗方法,目前国际上已经有很多患者使用人工心脏后存活10年以上,人工心脏植入为广大心衰患者带来新的重生希望。四川省人民医院心衰诊疗多科室团队由心脏外科、心内科、ICU及护理等多学科组成。与美国UTAH大学附属医院及医学院建立了长期的合作关系,UTAH大学附属医院在心力衰竭治疗领域享有盛誉,1982年世界首例永久性植入的心室辅助装置在该医院完成。2018年1月,我中心获国家卫计委批准,成为具备心脏移植资质单位。2019年成功开展首例心脏移植手术,开展心脏移植以来,从手术主刀到术后管理,都是由我院自己团队独立完成。2020年11月10日,心衰诊疗团队成功完成全国首例正式上市“植入式左心室辅助系统”手术。同时也是四川省目前完成最多人工心脏手术的团队。专家团队成员包括黄克力、王文艳、于涛、王艺萍等多学科带头人。外科主任黄克力,四川省人民医院心脏外科中心主任,已完成各类心脏外科手术近万例。1998年开始从事心脏移植、心肺移植工作,现已独立完成心脏移植、人工心脏植入多例。黄克力主任于2006年在世界著名的德国柏林(Berlin)心脏中心系统地学习心力衰竭外科治疗,在心脏移植及心肺联合移植手术及术后管理方面有丰富经验。于涛主任、王文艳主任及心衰治疗团队在UTAH大学附属医院心血管中心专门学习心力衰竭的综合治疗,包括主动脉球囊反搏(IABP)、ECMO、心室辅助、心脏移植及心肺联合移植,为我院的心室辅助、心脏移植及心肺联合移植的开展打下了坚实的基础。
一、凝血酶原时间prothrombin timePT 临床应用凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在同时用于监测口服抗凝剂的用量是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道在口服抗凝剂的过程中维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。PT异常意义 1、延长先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低无纤维蛋白原血症获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。2、缩短先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。二、国际标准化比值international normalized ratioINR 临床应用INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方ISI国际敏感度指数试剂出厂时由厂家表定的。同一份在不同的实验室用不同的ISI试剂检测PT值结果差异很大但测的INR值相同这样使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量是一种较好的表达方式。 世界卫生组织WHO规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0 意义同凝血酶原时间。三、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT)临床应用活化部分凝血活酶时间APTT是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物同时APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径所以APTT成为监测普通肝素首选指标。APTT异常表现的意义1、延长:(1)因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ血浆水平减低,如血友病甲 乙.因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病患者。 (2) 严重的凝血酶原(因子Ⅱ) 因子Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏。如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂 .应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症。 (3)纤容活力增强 如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解物(FDP)(4)血循环中有抗凝物质。如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体、SLE等.2、缩短 1高凝状态如DIC的高凝血期促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。2血栓性疾病如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。四、纤维蛋白原Fibrinogen FIB 临床应用纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ是凝血过程中的主要蛋白质FIB增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。临床意义:1、纤维蛋白原减少:(<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶症.重症肝炎和肝硬化.也见于蛇毒治疗(如抗栓酶.去纤酶)和溶栓治疗(UK.T-PA)故是它们的监测指标. 2、纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1) 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2) 无菌炎症肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等(3) 其它如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高3、纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常临床可无症或仅有轻度的出血倾向。五、凝血酶时间测定(TT)凝血酶时间延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等低无纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物FDP增多、如DIC、原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
心脏瓣膜疾病是我国的常见病及多发病,其中因风湿性心脏瓣膜疾病而接受住院手术治疗的患者约占我国心脏外科患者人群的30%。心脏瓣膜置换手术在过去、现在及可预料的将来一定时期内仍然是心脏瓣膜疾病患者所需要接受的主要治疗手段。目前国内临床所治疗的心脏瓣膜疾病患者仍然是以青中年为主,因此置入的人工心脏瓣膜绝大多数为机械瓣膜。为了防止血栓形成及可能的血栓栓塞并发症,心脏机械瓣膜置换术后的患者均需要终身抗凝治疗。而对于生物瓣膜置换术后的患者也需要至少3-6个月的抗凝。抗凝药物的选择 香豆素类药物(华法林) 抗血小板类药物(阿司匹林、潘生丁等) 肝素 /低分子肝素 凝血酶抑制剂(西米拉坦) 华法林被应用于心脏机械瓣膜置换术后患者的抗凝治疗已超过60年,其安全、有效,已经得到临床医生的一致认同。华法林的作用机制 华法林是VIT-K拮抗剂,通过抑制肝脏环氧化还原酶使无活性的氧化型VIT-K无法还原成有活性的还原型VIT-K。阻碍VIT-K依赖的凝血因子II、VII、IX、X激活,从而产生抗凝作用。华法林的药代动力学 华法林在血浆中与白蛋白结合,半衰期36-42h,生物利用度100%。代谢:主要经肝脏P450代谢,只有<2%以原型排泄到尿中,肾功能不全的患者无需调整剂量。 ﹥60岁的老年人对华法林的抗凝反应比(PT/INR)表现的要强,应适当减量。 华法林的剂量反应关系变异很大,受很多因素影响(如基因、药物、饮食、疾病状态等)。华法林的药效动力学 华法林的抗凝作用需要等到体内原有的VIT-K依赖的凝血因子( II、VII、IX、X )耗竭后才能出现。华法林口服后24h内发生抗凝作用,72-96h达峰值。停药后,随着新的有活性的凝血因子的合成,凝血功能逐渐恢复正常状态。华法林给药方案 通常在术后第一天或第二天给药。 饱和量给药法:5mg/天×3天,测INR,改维持量。 维持量给药法:2.5mg/天×3天,测INR,调整用量。华法林抗凝监测及标准 PT:凝血酶原时间(Prothrombin Time)是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映四种VIT-K依赖凝血因子的减少,但是因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确信。 PTR( Prothrombin Time Ratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值。 INR(International normalize ratio) 国际标准化比值:INR标准模型在1982年被采用,其计算公式为:INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常对照PT值)ISI ISI:国际敏感度指数( International sensitivity index):标定凝血激酶试剂活性 INR可以削除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标。瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标值:1.8-2.5 生物瓣抗凝强度目标值:1.5-2.0 机械瓣: 主动脉瓣置换目标值:1.8-2.3 二尖瓣置换目标值:1.8-2.5 三尖瓣置换目标值:2.0-2.5 双瓣置换目标值:1.8-2.5 目前国内尚无统一的抗凝强度标准,不同的医院可能采用不同的抗凝标准,但趋势是采用低强度抗凝。INR检查频率 一般开始服用华法林后2-3天应查INR,每2-3天监测一次。 待抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。 一月后可改为每月一次。 半年后可改为每2-3个月一次。 由于受饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响,华法林剂量反应有时会很大,故患者应该定期随访,且间隔时间不宜过长。药物的影响——抗凝作用增强 华法林的血浆蛋白结合率很高,与其它血浆蛋白结合的药物合用时,竞争结合使非结合型的华法林的浓度增高。如水合氯醛等。华法林经肝药酶代谢灭活,与肝药酶抑制剂合用时,如胺碘酮、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑等。药物的影响——抗凝作用减弱 华法林经肝药酶代谢灭活,与肝药酶诱导剂合用时,如巴比妥类、利福平等。与增强抗凝血因子合成的药物合用时,如VIT-K、雌激素、口服避孕药等,或影响VIT-K吸收的药物,如考来烯胺等。食物对抗凝的影响 食物中VIT-K摄入和吸收影响华法林的疗效,导致抗凝作用减弱。全身情况好转,肝功能恢复后常需增加药量,特别是经常吃富含VIT-K的食物,例如:花菜、波菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝等。而另一些食物会减增强华法林的抗凝作用,例如:大蒜、芒果、葡萄柚等。但在抗凝剂量调整阶段以后,正常生活习惯中,饮食对抗凝的影响并不重要。 策略:口服华法林的患者不用改变饮食习惯,但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含VIT-K的食物。疾病对抗凝的影响 胆道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染高热等疾病可使VIT-K的吸收减少,增强华法林的抗凝作用。 腹泻、呕吐可影响药物吸收,减弱华法林的抗凝作用。 充血性心衰时,肝脏合成VIT-K依赖凝血因子减少,对口服抗凝剂的敏感性也提高,应减少剂量。 心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低,凝血酶原时间也可很快延长。地域及种族的影响 不同地域、不同种族的病人华法林的维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg,与香港(2.0-3.0)mg和伊朗(3.8±1.0)mg的维持量相近,明显低于南非(4.0-6.0)mg和北美(平均8.78mg)。 产生这种差异的原因不清楚,可能与不同地域、不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异等有关。年龄的影响 研究表明在治疗范围内,性别和体重与华法林服用剂量及PT/INR无明显相关。不同年龄组华法林服用剂量差别有显著意义(P<0.05),35岁以下病人所需华法林剂量约为75岁以上病人的1倍。老年人所需华法林剂量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关,且不排除凝血因子或酶活性变化等因素的影响。抗凝过度的表现 早期可有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位,特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻,也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血肿,严重时局部压迫症状明显,不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道;一次量过大时尤其危险。抗凝过度如何处理 INR>4危险性增加, INR>5危险性急剧增加 2001年美国心胸外科:INR<5,临床无明显出血,不需要快速逆转INR,可减量或停服一次,并从小剂量开始应用,直到达标。 INR5-9病人中,无出血及高危出血倾向,可停1-2次,达标后小剂量开始服药,如病人出血危险性高,可停一次,同时口服VIT-K1(1-2.5mg),不能口服者,静注0.5-1mg。 INR>9,临床上无明显出血,口服VIT-K1 3-5mg;有严重出血或INR>20时,可静注10mg,同时考虑输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。 出现威胁生命的出血,除静注10mgVIT-K1,用凝血酶原浓缩物替代治疗。 国内的情况与美国有一定的差异,需专科医师根据患者实际做出相应的决定。 静注起效快,但应注意过敏反应,皮下注射疗效不可预期。口服方便安全,疗效明确。