如何进行盆底肌锻炼宿州市立医院泌尿外科张多兵盆底肌功能锻炼是泌尿外科常用的一种功能锻炼方法,它适用于前列腺增生,前列腺癌以及压力性尿失禁等手术患者。如何进行正确的盆底肌锻炼?练哪里?怎么练?如何评估?什么是盆底肌功能锻炼即有意识地对以提肛肌为主的盆底肌群进行自主收缩,达到增加尿道阻力和控制排尿能力,起到防治尿频、尿急、尿失禁的作用。盆底肌训练目的是什么1.加强盆底肌肌肉收缩力量:增强尿道括约肌的力量和张力;2.盆底神经改变:增强有效运动单位和兴奋频率。如何找到正确的位置1.排小便时,突然中断尿流;2.排大便或放屁前憋住不放。学会区分盆底肌和其他辅助肌肉对于初学者来说,盆底肌肉锻炼时,经常会有周围其他肌肉的参与,包括腹部肌肉、臀部肌肉以及大腿内侧的肌肉。这些都是错误的锻炼模式,往往导致锻炼效果不理想。因此,学会区分盆底肌肉和周围其他辅助肌肉是必要的。1.区分腹部肌肉当小肚子憋气或者仰卧起坐时,感觉到下腹部明显绷紧,这时候是腹部肌肉在收缩。2.区分臀部肌肉站立的时候提臀(夹紧臀部),把手放在臀部,可以明显感觉到臀部肌肉在收缩,臀部形状发生变化。3.区分大腿内侧肌肉把手放在大腿内侧,绷紧大腿,感觉到大腿内侧肌肉明显紧张。注意:以上的这些肌肉在进行盆底肌收缩时试着不要用力,应单纯进行盆底肌的收缩。盆底肌锻炼注意事项及方法注意事项:1.盆底肌锻炼前务必先排空小便;2.练习中防止憋气现象,即吸气“尿”,呼气“收”;3.避免过量练习,以肛门周围稍微有酸胀的感觉为宜,不宜过度疲劳;4.练习如有不适应停止训练;5.练习建议为:先躺着练习,后坐着练习,最后站着练习。方法:全身自然放松,双手放在腹部,确保腹部肌肉没有用力,收紧会阴肌肉,维持5-10秒,放松10秒,重复20-30次。快法(刚开始锻炼盆底肌者):一二吸,三四松,五六吸,七八松。慢法(已熟练掌握盆底肌锻炼者):一二三四吸,五六七八松。八个八拍为一组,一次做两组。掌握了如何训练以后,每次10-15分钟,每天2-3次,每周3-5天。一般来说,锻炼以慢肌锻炼为主。前期可以着重锻炼慢肌,后期适当锻炼快肌,也可以全程都锻炼慢肌。刚开始锻炼时候,可能很难长时间坚持,但是别放弃,随着锻炼的持续,盆底肌肉状态会越来越好,可以更加持久锻炼。小提示:盆底肌训练开始时机:术前确诊后即开始盆底肌训练,术前的盆底肌训练有利于预防术后尿失禁,减少术后盆底肌训练的恐惧感,会更好的进行盆底肌训练;术后患者若无不适即可以马上进行盆底肌训练,如有特殊情况可根据留置导尿管尿液颜色转清开始训练,一般为术后3~5天,是一项需要长期坚持的训练。盆底肌功能锻炼是可在任何时间都可做的运动项目如办公、看书、看电视、驾驶、坐公车、煲电话粥等等。
摘要目的探讨双镜联合治疗复杂性上尿路结石的安全性和有效性。方法回顾性分析2013年3月至2020年2月浙江省人民医院收治的117例采用同期经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石患者的临床资料。男71例,女46例;平均年龄45(31~73)岁。其中肾及输尿管多发结石29例,鹿角形结石22例,术后残余结石19例,尿流改道术后吻合口狭窄伴上尿路结石18例,移植肾/输尿管整形/内镜碎石术后合并输尿管狭窄伴结石13例,孤立肾结石10例,肾盏憩室结石6例。结石最大径平均27(13~45)mm。所有病例均采用顺行经皮肾单通道内镜下联合逆行输尿管软镜碎石取石。结果117例手术均一期顺利完成。平均手术时间(91.6±10.2)min。术后无严重出血和感染并发症。术后3~7 d复查腹部X线平片(KUB)或CT平扫,一期净石率87.2%(102/117)。结论同期顺逆行双镜联合治疗复杂性上尿路结石,能提高手术成功率及一期净石率,减少经皮肾通道数量,提高手术安全性,是结石腔内手术的一种有效手段。**随着泌尿系结石微创技术的发展,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已成为现代泌尿外科腔内技术治疗大负荷及复杂性上尿路结石的金标准[1]。处理复杂性肾结石往往需要多个通道以提高结石清除率,但多通道PCNL术后损伤、出血等诸多并发症的风险明显增加[2]。联合内镜治疗(endoscopic combined intrarenal surgery,ECIRS)目前被更多的泌尿外科医生认可并推荐[3],在一定程度上能提高结石清除率并减少手术并发症,是处理复杂性肾结石的有效方法[4]。因此,本研究总结了浙江省人民医院2013年3月至2020年2月采用同期PCNL联合输尿管软镜碎石术(retrogradeintrarenalsurgery,RIRS)治疗117例复杂性上尿路结石患者的临床资料,对该手术的方法、适应证选择、疗效及安全性等方面进行分析与探讨,报告如下。对象与方法一、一般资料本研究共117例。男71例,女46例;平均年龄45(31~73)岁。其中肾及输尿管多发结石29例;鹿角形结石22例;术后残余结石19例;孤立肾结石10例,所有病例均为肾多发结石,且分布于分支型肾盂肾盏或多个平行后组肾盏;尿流改道术后合并输尿管回肠膀胱/肠代膀胱吻合口狭窄伴上尿路结石18 例;移植肾/输尿管整形/内镜碎石术后合并输尿管狭窄伴结石13例;肾盏憩室结石6例,其中背侧憩室4例,腹侧憩室2例。上述患者均对一期手术清石率、上尿路梗阻的近期治愈率以及术后快速康复率有较高要求。结石最大径平均27(13~45)mm。结石平均CT值(916.2±34.7)HU。合并肾积水73例,无肾积水44例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级82例 (70.1%),Ⅲ级35例(29.9%)。术前行泌尿系超声、腹部X线平片(kidney ureter bladder,KUB)、静脉肾盂造影(intravenous phelography,IVP)及CT尿路成像(CT Urography,CTU)等检查,以明确结石的位置、大小、硬度以及患肾功能情况,排除严重心肺功能障碍等手术禁忌。实验室检查中发现尿路感染或菌尿[尿常规中尿白细胞>(++),和/或尿亚硝酸盐≥(+),或尿细菌培养阳性]患者,积极抗感染治疗3~10 d,复查指标改善[尿常规中尿白细胞≤(++),尿亚硝酸盐/尿细菌培养均转阴性]再行手术。术前出现上尿路梗阻伴感染发热患者,予输尿管支架管置入或经皮肾穿刺造瘘引流,待感染控制后行择期手术。口服抗凝药物者术前均停药1周以上。二、手术方法手术均由同一主刀医生联合助手采用双人双镜操作完成。顺逆行双镜联合术式的手术体位主要包括两种:男性患者取健侧斜仰卧截石位(Galdakao-Modified Supine Valdivia position,GMSV)(图1A),女性患者取分腿俯卧位(图1B),胸腹部垫枕。采用气管插管全麻。主刀医生站于患侧背部旁,使用彩色多普勒超声引导选择目标肾盏进行穿刺,穿刺成功后用筋膜扩张器或球囊扩张器,扩张通道至F16~24,使用F12.5/18肾镜操作(其中21例输尿管中下段狭窄患者另使用F8/9.8软性输尿管肾镜顺行探查)。顺行腔内碎石均采用单通道,碎石工具以超声碎石取石系统和钬激光为主。助手站于患者足部,同步逆行直视下沿尿道置入F8/9.8输尿管硬镜,找到患侧输尿管口后置入导丝,沿导丝上行至肾盂/输尿管结石梗阻或狭窄处,其中中下段输尿管结石/狭窄/尿流改道合并输尿管吻合口狭窄病例,直接使用输尿管硬镜或导丝引导输尿管软镜裸镜上行观察;其余病例置入F12/14输尿管扩张鞘后,再改换输尿管软镜逆行操作。处理肾输尿管多发结石时,助手用200 μm钬激光光纤粉碎输尿管肾盂梗阻结石/平行肾盏结石,并结合套石网篮抓取碎石或移位结石,协助肾镜清石;处理尿流改道合并输尿管吻合口狭窄伴上尿路结石时,主刀医生顺行沿皮肾通道置入输尿管软镜,应用低功率钬激光辐射状内切开输尿管短段狭窄部位,必要时配合球囊扩张套件进行腔内扩张;处理肾盏憩室结石时,无论背侧/腹侧肾盏憩室,均建立以憩室为目标肾盏的皮肾通道,肾镜下吸净结石,在顺逆行双镜的光源引导下,找到会师的肾盏憩室口,在角度更佳的镜体下用钬激光辐射状切开狭细盏颈并进行扩张,其中3例未探及憩室口者,在对向镜体光源的引导下,选择在较薄的肾盏壁上切开打通肾盏肾盂腔,重建流出道。术中碎石大部分通过经皮肾镜通道冲吸取出,双镜探查所见范围结石清除彻底后,常规留置输尿管支架,部分留置肾造瘘管。对于术中全程冲洗液呈淡红色或清亮、集合系统无损伤、无重度肾积水及脓肾、无肾盂输尿管连接处以远部位梗阻者,采用无管化处理。本组中45例(38.5%)未留置肾造瘘管。结果本组117例手术均一期顺利完成。平均手术时间(91.6±10.2)min。术后住院时间(5.8±0.3)d。术后复查血红蛋白较术前下降(73±2)g/L。术后出现Clavien手术并发症Ⅰ~Ⅱ级39例(33.3%),无严重出血和感染病例。术后3~7 d复查KUB或CT平扫,一期净石率87.2%(102/117)。8例再次行输尿管软镜碎石取石术,3例行体外冲击波碎石术,4例保守观察。术后3~7 d拔除肾造瘘管,术后1~3个月拔除双J管,其中19例合并输尿管狭窄者术后3~12个月视病情更换双J管,3例长期带管。术后随访3~12个月,无其他并发症发生。讨论PCNL是治疗直径>20 mm肾结石的泌尿外科微创技术主流。而复杂性上尿路结石,由于其结石负荷量大、解剖结构变异等复杂情况,在经历开放手术、多期多通道PCNL的基础上,联合治疗的方式得到了更多的关注。早期研究结果显示,同期PCNL联合RIRS可以在改良的PCNL体位下实施,在不增加额外并发症的前提下,能提高经皮肾穿刺的精准度,有效减少经皮肾通道的数量,对于治疗复杂性肾结石来说是有意义的[5]。由此产生的ECIRS概念[6],是指同期顺逆行PCNL联合RIRS(双镜联合)的手术方式。双向组合的同期手术方式取决于肾结石的位置和大小[7],可以是同步顺逆行双镜联合操作,也可以先在逆/顺行内镜下碎石,然后结合逆行的内镜辅助清石,在特殊的病例中也可采取同期双侧的双镜联合手术。ECIRS往往需要两组医生同时进行PCNL和RIRS,两者相互协同,优势互补,结合了经皮肾镜技术的高效能与输尿管软镜良好的弯曲视角,可快速、有效并最大化清除结石。ECIRS在体位的选择上主要有两种:①GMSV是仰卧位和截石位相结合的改良体位,Scoffone等[8]首先在ECIRS中应用,在此体位的基础上还产生了侧卧截石位[9],其特点是便于麻醉管理、皮肾通道角度更接近水平位、易于保持肾内低压、便于碎石冲出。但GMSV腰部操作空间范围有限,在解剖结构复杂的上尿路结石病例中,对肾镜术者操作技术要求较高。②分腿俯卧位是在PCNL最常用的穿刺体位上进行改良[10],它提供了更大的穿刺空间和肾镜的摆动范围,同时也满足了术者接近于GSMV体位的逆行软镜顺利操作的需要。本组在双镜联合术式中,采取了以上两种体位的优势,结合性别生理特点,对女性常规采用分腿俯卧位,男性则采取GSMV,能兼顾一次性体位摆放的快捷和术者操作的便利。本组39例(33.3%)术后出现ClavienⅠ~Ⅱ级并发症,无≥Ⅲ级并发症,相对于文献报道的RIRS(9%~25%)[7]和PCNL(5%~14%)[11]各自的并发症发生率并无明显增加,证实了ECIRS手术可以安全有效地完成。结合本组病例资料和亚洲泌尿外科协会2019版指南的推荐,我们认为ECIRS的适应证主要为以下几个方面:①大负荷的上尿路结石[4],包括多发肾结石、鹿角形肾结石、大体积肾结石合并输尿管结石、一侧大肾结石对侧小肾结石,其中也包含了PCNL术后大负荷的残石。此时双镜联合多以PCNL为主,RIRS为辅。结合负压吸引清石系统的标准通道PCNL可快速清除结石,而RIRS可将肾镜不能探及的平行肾盏或输尿管内结石粉碎、移位到肾盂以便PCNL进一步处理,实现快速精准地碎石清石。同时,因术中两个工作通道存在,软镜扩张鞘内径要明显大于PCNL常规使用的输尿管导管,引流效果好于单一内镜手术,从而保持肾盂内低压灌注,也会一定程度上减少感染的发生[12]。②伴有先天肾脏解剖畸形的上尿路结石[13],包括孤立肾结石、肾盏憩室结石、盆腔异位肾结石等。此类结石在治疗上有一定难度,因此术式的选择往往有争议。而双镜联合术式能发挥顺逆行手术的特长,提高手术成功率和安全性。首先,在软镜逆行监视下可确保经皮肾穿刺的准确性,对于肾输尿管多发结石,如果流出道结石负荷不大(肾盂结石平均直径<20 mm、输尿管结石长径<10 mm),可以由助手先逆行在输尿管软镜下粉碎流出道结石,获得肾盂腔的视野,再置镜于拟经皮肾穿刺的目标肾盏处监测顺行穿刺扩张过程。但对于完全充满型鹿角形肾结石、大负荷肾盂肾盏输尿管结石,软镜下碎石效能有限,不能在短时间内探及肾盏,故应放弃软镜辅助对目标肾盏皮肾通道建立的监测(对于合并输尿管狭窄、肾盏憩室者,逆行软镜监测经皮肾穿刺同样也无法有效实施)。其次,双镜联合利于探及和处理隐蔽的肾盏憩室口,无单镜操作下的手术盲区和视野受限的缺点。在角度良好的镜体操控下内切开及扩张憩室口,可保证憩室流出道足够宽敞的口径,以免术后狭窄复发。本组中3例选择非正常流出道切开打通肾盏憩室与肾盂腔者,术后随访结果也证实取得良好引流效果。此外,对于孤立肾结石,通过双镜联合可以最大程度地清除结石并减少皮肾通道,对保护肾功能尤为重要。③医源性术后合并流出道(盏颈、肾盂输尿管连接处、输尿管)狭窄的上尿路结石[7]。顺逆行双镜联合术式一期处理合并流出道狭窄的上尿路结石,采用的是上下会师的策略。我们的经验是:对于长度<10 mm的盏颈、输尿管狭窄/闭锁的病例,术中操作内镜在逆向的引导镜指引下,通过上下探查找到正确通道,放置好导丝,腔内再通和扩张的成功率接近100%,尤其适用于尿流改道/开放/腹腔镜输尿管成形术后吻合口狭窄的病例。需要说明的是,对于复杂性上尿路结石,除依据术前IVP、CTU检查来判断手术的难易程度之外,还可根据术前清石率的预测模型,来评估一期PCNL或RIRS的清石效率,从而决定是否采用双镜联合的方法[14-16],进一步优化适应证的选择。对于符合ECIRS手术指征但结石负荷量不大的病例,F16~18微通道[17-18]甚至F14超微通道肾镜联合软镜也是很好的选择。通道越小,肾实质出血的风险越小,微/超微肾镜同样可以连接负压吸引鞘,保持低压吸石清石,低位输尿管狭窄的处理可通过微通道结合顺行输尿管软镜得以解决。微通道术后无需留置肾造瘘管的概率更高,本组45例(38.5%)术后无管化,术后平均住院天数(5.8±0.3)d,说明有利于术后的快速康复。总之,ECIRS能提高复杂性上尿路结石的手术成功率及一期清石率,可以减少皮肾通道数量,从而缩短治疗周期、提高手术安全性,是内镜手术的一种有效手段。
Q简述膀胱肿瘤二次电切的指征。A符合以下情况者建议行二次电切。1)首次TURBT不充分;2)首次电切标本中没有肌层组织,TaG1(低级别)肿瘤和单纯原位癌除外;3)T1期肿瘤;4)G3(高级别)肿瘤,单纯原位癌除外。关于二次电切的时间和方案暂无一致的观点,大多数推荐术后2~6周行二次电切,术中需对原肿瘤部位再次切除。答案参考资料:《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》