股骨头坏死 -----保髋治疗三部曲股骨头坏死一直是困扰全球医学界的难题,该疾病多因激素、酗酒和外伤引起,表现为股骨头炎症、水肿、渗出及缺血和坏死,主要表现为髋部疼痛和活动受限,尤其是激素的问世及其广泛应用以来,该疾病发病率逐渐上升,且发病人群趋于年轻化。若治疗不及时,还可导致残疾。因此,早期诊断、精准治疗、康复配合是保髋治疗,减少致残的关键。一,早期诊断一旦出现大腿根疼痛,行走后加重,常向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧发散;关节僵硬、活动受限,下蹲困难,不能久站,行走鸭子步;另外,周围关节不舒服,腿发沉,跛行;局部有压痛,腿外展、外旋或内旋活动受限,应该怀疑股骨头坏死,及早到医院就诊,核磁共振检查准确度高,能比X光片早3个月发现早期的股骨头坏死。股骨头坏死分期:Ⅰ期股骨头坏死(Ⅰ期沉)也就是我们通常所说的股骨头坏死早期。患者的大腿根部不舒服,走路时感觉没以前灵活,患侧腿需要用更大的力气才能行走。此时拍X光片看不出股骨头有问题,需要做核磁共振检查来确诊。Ⅱ期股骨头坏死(Ⅱ期拐)如果Ⅰ期没有及时发现,股骨头坏死会进入Ⅱ期。走路时,患者只有腿部努力向外展才能行走,拐行的步态明显。Ⅱ期股骨头坏死在X线片上会有异常现象,表现为股骨头呈斑驳样硬化和有空囊形成。无论是X线片还是CT片,此期均无股骨头塌陷象征,无髋臼的改变,但是股骨头损伤受累部位扩大,损伤区包括股骨头内侧、中央和外侧。Ⅲ期股骨头坏死(Ⅲ期跛)时间再长些,就会出现跛行。进入第Ⅲ期,走起路来身体不平衡。Ⅲ期股骨头坏死的CT片表现为囊状空洞,骨质硬化,软骨断裂。MRI影像显示多层次骨质、软骨断裂。股骨头受累部位损伤区仍为内侧、中央和外侧。Ⅳ期股骨头坏死(Ⅳ期矬)进入第Ⅳ期后,患者每走一步,都要蹲一下身子,最大限度地弯曲膝关节才能走路。Ⅳ期股骨头坏死就是我们所说的股骨头坏死的末期,此期X线片显示为关节面扁平、关节间隙狭窄、髋臼有骨硬化改变、囊腔形成、边缘生成骨赘。二.精准治疗影像与计算机技术结合,极大提高了早期发现股骨头几率。同时,也为高质量微创介入治疗提供了前所未有的优越条件,医生可以借助这些技术引导,将以往的盲目穿刺转化为可视化精准介入治疗,从而实现用最小损伤和副作用,达到最大疗效的目的。同时,早期治疗也是股骨头坏死保髋治疗的重要因素。1,透骨灸用原产地之陈年艾绒,加入有效中药,对患病部位施以“透骨灸法”,使灸力从表面向深部组织渗透,直达病灶、温经散寒、行气通络、融通血管,可有效增加局部血液供应,使新骨形成。2,微创减压术使用骨减压针,在c型臂定位帮助下,经股骨大粗隆进入股骨头部位,改善关节的应力结构,减轻股骨头内压,改善局部血液循环,促进骨质再生。3,臭氧介入治疗在c型臂定位帮助下,进行髋关节穿刺成功后反复注入42%医用臭氧10~20ml,因臭氧具有明显强氧化性,具有明显的消炎及镇痛作用,可改变髋关节的内环效,减轻局部的无菌性炎症,促进局部的血液循环,限制炎性介质的扩散。再注射玻璃酸钠2ml润滑关节、修复软骨。Ⅱ期以内的股骨头坏死,经治疗后骨质再生恢复正常的几率可达90%以上,Ⅱ期以上的股骨头坏死只要股骨头和髋臼之间的软骨在,也就是它们之间只要有间隙,就适合保守治疗,哪怕股骨头塌陷了,也可以通过治疗方法,延迟做人工关节置换手术的时间,减少二次置换的可能。三,康复配合股骨头坏死患者有一个普遍存在的误区:股骨头已经塌陷了,应该尽量减少运动。其实这样是不对的。股骨头坏死在治疗中强调康复锻炼,而锻炼是指少负重或者不负重的锻炼。否则,长期卧床,会导致肌肉萎缩、骨质疏松,对人体和股骨头非常不利。运动时应注意以自动为主、被动为辅,动作协调,循序渐进、逐步增加运动量。同时也应避免超负荷运动,以免造成新损伤。生活中,最好的运动是骑自行车和游泳,每天可骑自行车1~2次,一次20分钟左右。游泳每周2~4次,一次10~20分钟为宜。当然,最好的是预防让人们不得股骨头坏死。其实,股骨头很坚强,只要我们在日常生活中做到以下几点,就可以预防股骨头坏死。1.加强髋部的自我保护意识,小心摔跤,特别是在冬季冰雪地行走时要注意防滑。2.在运动前,充分做好髋部的准备活动,感觉身体发热、四肢灵活为度。3.在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。4.应改掉长期酗酒的不良习惯。5.不滥用激素类药物。6.增加钙的摄入量,食用新鲜蔬菜和水果。7.多晒太阳,预防骨质疏松。8.有免疫疾患方面的如红斑狼疮、硬皮病、肾病、顽固性皮肤病如牛皮癣等患者必须长期服用激素,一定要定期复查,避免出现股骨头坏死。9.有过外伤史,尤其是股骨颈骨折的患者,在半年到3年内一定要定期复查,避免出现股骨头坏死。
带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起,此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。当机体抵抗力低下时,病毒可再次生长繁殖,并沿神经纤维移至皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。所以说,带状疱疹是疱疹I型病毒复发性发作后导致神经发炎的皮肤症状,是一种表象;而内在病毒对神经的侵袭才是发生后遗神经痛的根本原因,是病因!临床上大多数医生往往针对皮肤疱疹给予积极治疗而忽略了对内在受损神经的及时修复,造成患者皮肤疱疹好了,疼痛却还在发展,这是典型的头痛医头脚痛医脚的诊疗!作为患者和患者家属,患了带状疱疹,要做到心中有数,要知道什么样的疱疹容易遗留严重的神经痛,这里我们根据临床经验总结出几条思路来帮助大家做出判断,方便及时就诊:1)年龄因素,年龄大于60岁的患者,如果发生带状疱疹,应及时到疼痛科就诊。之所以把年龄因素放在首位,这是因为带状疱疹发生后遗神经痛跟年龄密切相关,根本原因是免疫力低下的问题,年纪越大,免疫力越差,一旦发生疱疹,病毒对神经造成的伤害也越难自我修复,发生后遗神经痛的概率也就越大,疼痛程度也就越重,持续时间也就越久;2)疱疹发作面积大小,带状疱疹后遗神经痛跟疱疹发作面积成正相关,面积越大,越容易结痂,形成瘢痕组织,后遗神经痛的发生概率越大,程度越重;3)急性疱疹发作期即伴随严重的神经性疼痛,在急性疱疹发作期就有了明显的神经痛,包括阵发性触电样剧痛发作,持续性灼烧样针刺样疼痛存在的,在疱疹痊愈后越容易后遗严重的神经疼痛,需要及早干预;4)在急性疱疹发作早期没有给与足量抗病毒治疗,早期足量抗病毒治疗,可以最大限度限制疱疹I型病毒对神经的破坏,显著降低疱疹后遗神经痛的发生;5)在发生带状疱疹前后,罹患严重器质性疾病患者,比如心脑血管疾病,恶性肿瘤,尿毒症患者,发生疱疹后遗神经痛的概率显著增加。这些患者,要么是需要做外科手术,要么是需要全身化疗或者局部放疗,还有尿毒症患者做肾脏移植手术后需要持续免疫抑制,全身免疫力持续显著下降,很容易导致疱疹发作,病毒对神经的破坏力大,自我修复能力几乎丧失,发生后遗神经痛的概率极高;6)疱疹发作时伴随全身发热等症状的患者后遗神经痛的概率较高。带状疱疹和疱疹后遗神经痛,是一个需要与时间赛跑的病痛!通过日常工作,我们接触到大量患者,由于对疱疹发作的不了解、不重视,往往病急乱投医,在皮肤科,中医科和神经内科之间反复求医无果,最后才想到了疼痛科,没有得到及时正确的治疗,错过了最佳神经修复期,非常可惜!因此,我们希望通过本文总结出的几点预警因素,让更多的带状疱疹患者和家属了解这个病痛,对号入座,在第一时间做出判断,及时到疼痛科就诊,让受过专门训练的疼痛医生为你们提供包括神经阻滞在内的各种神经修复手段,真正从病因上解除病痛。
1、疼痛门诊常见的头痛类型有哪些? 头痛是最常见的疼痛,几乎每个人在一生中都有头痛的历史。头痛可能是一过性症状,或是其他疾病的伴随症状,但也可能是一种独立的疾病。头痛疾病的种类繁多,在疼痛门诊中最常见的头痛类型有:颈源性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等,但因其病因及发病机制复杂,甚至不清楚,治疗上有很大困难。 2、颈源性头痛的发病机制有哪些? 颈源性头痛可根据神经的不同受累部位,分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛,而其腹侧运动神经根刺激则为肌源性疼痛。 (1)解剖学基础与颈源性头痛的关系 第2颈神经与第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处,容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。 第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内,软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能,引发颈源性头痛。 (2)颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄 颈椎间盘退行性变或突出后经“纤维化”而变“硬”,以后随着组织修复钙化可形成骨质增生,使椎间孔变形,椎间孔的空隙受侵占,从而激惹从中穿过的神经,导致疼痛和神经功能障碍。 (3)颈椎间盘退行性变、突出引起的非细菌性炎症 颈椎间盘退行性变、突出,椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿。人体免疫系统视椎间盘物质为异物,产生免疫排斥反应性炎症,引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外,末梢释放炎性介质,引起分布区内软组织炎症也可产生疼痛。这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。 (4)肌肉痉挛 颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,一方面,管理运动的神经受到压迫或炎症侵袭时,可引起反射性颈部肌肉痉挛;另一方面,持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。 长时间低头伏案工作,肌肉需持续收缩以维持姿势,使肌肉供血减少,继发肌痉挛,并使韧带、肌筋膜易发生损伤;冗长而乏味的精神活动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉的紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。 3、颈源性头痛的临床表现有哪些? 颈源性头痛患者的年龄多在20-60岁,女性多见。早期多为枕部、耳后、耳下的不适感,以后转为闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。部分患者伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处以求缓解。口服非甾体抗炎药(如:芬必得)可减轻头痛。 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降,注意力和记忆力降低,情绪低落、烦躁、易怒,生活和工作质量明显降低。 X光检查可见不同程度的颈椎退行性变,有的可见颈椎间孔狭窄,椎体前后缘增生,或棘突增宽变厚,棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化,少数患者可见颈椎间盘突出。 4、你了解偏头痛吗? 关于偏头痛,公众中存在着各种错误的认识。有人认为,偏头痛只是发生在一侧头部的头痛症状,而不是一种病;有的病人坚信头痛一定是脑部有供血不足,或者生了肿瘤,因此到处就医检查,却一无所获;有的病人认为头痛无法根治,因此索性不接受治疗,任由病痛折磨;也有一些患者,盲目购用非处方止痛药物,甚至长期使用麻醉性镇痛药物,使病情复杂化或造成药物成瘾。 事实上,偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及植物神经系统功能暂时性障碍的头痛。它是一种常见疾病,大约每10人之中,便有一人患病,因此被世界卫生组织列为严重影响人类生活和工作的20种终身疾患之一。此外,女性患偏头痛的机会大约是男性的2倍。临床上很少仅有单一类型的偏头痛存在,常常表现为几个类型的偏头痛甚至与其他类型头痛,如紧张型头痛等同时存在。 5、偏头痛的表现有哪些? 偏头痛以发作性头痛为主要表现。每年发作次数人均13次左右,女性的发作常与月经期重合。每次发作可以持续4小时至2天,但通常持续10余小时。主要有以下表现: (1)剧烈的搏动性头痛,用手触摸自己的脉搏,可以感到头部随动脉搏动节律一下接一下地跳痛。疼痛多数位于头部的一侧,但也可以表现为双侧头痛。有些患者认为偏头痛一定是单侧头痛,乃是源于对于病名的误解。 (2)对强烈的光线、嘈杂尖锐的噪声、以及一些气味过度敏感,常常想独自呆在安静的暗处。 (3)恶心和呕吐。 (4)步行时,特别是上下楼梯时,头痛会加重。 (5)部分患者发作前或发作中,会出现视觉异常,例如视野中出现闪光、锯齿状的图案、或出现暗点。头痛发作前出现的视觉异常,被称为偏头痛的“先兆”。 6、偏头痛的病因是什么?有哪些诱因? 迄今为止,偏头痛的确切病因尚不为人知。首先,由于同一家族中常有多人患偏头痛,因此认为本病具有遗传倾向。其次,目前已经知道,偏头痛发作时,患者脑部一种称为5羟色胺(又称为血清素)的化学物质含量降低,引起脑血管功能异常和脑部其它化学物质的失调,出现头痛等症状。此外,一些因素可以诱使偏头痛发作,称为偏头痛的诱因,常见的有: (1)强烈的闪光,如长时间注视电视、电脑屏幕、或其它视频显示装置 (2)持续、尖锐的噪声 (3)吸烟,或吸入烟草、香料和其它一些气味 (4)睡眠节律变化,如睡懒觉、熬夜、夜班 (5)过度疲劳,包括体力或精神的消耗 (6)进食少,或进餐间隔过长,如不吃早餐等 (7)某些食物,如红酒、奶酪、熏鱼、熏肉、鸡肝、热狗、巧克力、坚果等 (8)体内水分缺乏 (9)内分泌紊乱,如青春期、月经期、口服避孕药、绝经期、激素替代治疗等 偏头痛是一种个体化的疾病,每位患者的发作可能与以上一种或数种诱因有关,也可能由其它的诱因所触发。 7、如何治疗偏头痛? 偏头痛的治疗,包括发作时的治疗和发作间歇期的治疗两个方面。 一旦出现发作的表现,甚至先兆,就应当及时服用止痛药物,如去痛片、扑热息痛片、百服宁、或泰诺等非医师处方药(OTC)。这些药物在街头的药店即可买到,可以随身携带,以做应急之用。如果同时出现呕吐,还应同时服用止吐药物,如胃复安等,以防止痛药物被呕出而无法奏效。这些药物适用于轻中度偏头痛发作。 上述药物效果不好,头痛较重时,可以选用曲普坦类药物,国内目前临床使用的有舒马曲坦(英明格,尤舒)和佐米曲坦(佐米格),正在临床试验中的有利扎曲坦。此类药物可以调节脑内5羟色胺的失衡,是治疗偏头痛发作的特效药物,但需要凭医师处方取药,且价格昂贵。适于发作较重,但发作频率不高的患者。服用以上药物后,经过适当休息,头痛通常会在2小时内消失。 8、如何预防偏头痛的发作? 偏头痛的发作与某些诱因有关,因此,发现并在日常生活中注意避免这些诱因,有助于减少头痛发作的频率。患者也可以采取以下措施。 (1)记录偏头痛日记。内容包括头痛发作时间,服药效果,以及可能的诱发因素等。通过分析发作情况和发作前起居与饮食情况,查找偏头痛的诱发因素。 (2)在日常生活中规避这些诱发因素,如闪光、噪声等。 (3)必须长时间使用电脑或其它视频显示装置时,应注意工间休息。 (4)多饮水,少饮用含酒精或咖啡因的饮料。 (5)保持有规律的睡眠。 (6)户外活动,呼吸新鲜空气,运动。 (7)定时、适量进餐。避免可能诱发头痛的食物。 通过正确的治疗和生活方式的调整,偏头痛患者可以减少头痛的发作,减轻发作时的痛苦,从而提高自身的生活质量。 9、什么是紧张型头痛? 紧张型头痛是成年人中最常见的头痛类型,其发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。本病多发于成人,尤以女性多见,病程大多较长,可持续数十年,常反复发作,轻者仅在明显紧张或忧郁时才发生头痛,慢性者头痛可持续数天或数周。一般表现为双侧持续性枕部或额部钝痛,可扩展至整个头部,常有压迫沉重感或头周围紧箍感,尽管有时可有轻度头昏、视物模糊或耳鸣,但很少有恶心、呕吐或全身不适。紧张、忧虑可诱发本病。 10、紧张型头痛有哪些临床表现? 典型病例多在20岁左右起病,随年龄增长患病率增加;两性均可患病,女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛,又称为慢性每日头痛。通常为持续性钝痛,像一条带子紧束头部或呈头周缩箍感、压迫感或沉重感,不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多病人可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。或为较频繁发作的头痛,头痛期间日常生活不受影响,可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点,有时牵拉头发也有疼痛;经肩背部肌肉有僵硬感,捏压时肌肉感觉舒适。传统让认为紧张型头痛与偏头痛是不同的疾病,部分病例兼有两者的头痛特点,某些紧张型头痛患者可为搏动性头痛、一侧头痛或发作时伴呕吐。因此,将紧张型头痛与偏头痛看成是代表一个临床疾病谱相对的两极可能更正确。 11、如何治疗紧张型头痛? 本病的许多治疗药物与偏头痛用药相同。急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗炎药、麦角胺或二氢麦角胺等有效。预防性治疗用阿米替林、丙咪嗪或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(如林或氯西汀)常有效,心得安对某些病例有用。失眠者可给予苯二氮桌类如地西泮10-20mg/d口服。星状神经节阻滞对紧张型头痛有效,但需坚持。 12、如何预防紧张型头痛发作? (1)注意早晚保暖,注意早、中、晚衣服的增减。 (2)饮食上要注意多食用酸甘养阴之物,如西红柿、百合、青菜、草莓、橘子等,忌食辛辣、油腻的食物。 (3)调节情绪,不要给自己过多的压力,不要一天到晚埋头于书本,要多走出家门到户外进行锻炼,尽量缓解、放松情绪 13、什么是丛集性头痛? 从集性头痛(cluster headaches)亦称偏头痛性神经痛,组胺性头痛,岩神经痛,蝶腭神经痛,Horton头痛等。患者在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛,一般无前兆。疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部,可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕,有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛,病人坐立不安或前俯后仰地摇动,部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现,每次发作持续15~180分钟,会自行缓解。发作连串持续2周到3个月(称为丛集期),许多病人的丛集期在每年的同一季节发生。间歇期数月到数年,其间症状完全缓解。约10%的病人有慢性症状。 本病多见于青年(20~40岁),男性为女性的4~7倍,一般无家族史。头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳,可应用氧吸入(用面罩,10升/分,不少于15分钟)或鼻内滴2%利多卡因。也可用英明格6mg皮下注射。预防和缩短丛集期可用皮质激素、碳酸锂、麦角胺或钙通道阻滞剂。泼尼松(开始用40~60mg/d,10日后减量)效果较佳,可缩短或中止丛集期。慢性病例可用碳酸锂(600mg/日)。 14、丛集性头痛的临床表现有哪些? 本病头痛特点是头痛发作似成群而来,表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性,无前驱症状。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始,急速扩展至额颞部,严重时可涉及对侧。呈搏动性,兼有钻痛或灼痛,可于睡眠中痛醒。特征性的伴发症状有:颜面潮红、出汗、患侧流泪、结膜充血、鼻塞。除颞浅动脉怒张外,尚有患侧瞳孔缩小,眼睑下垂等不全性Horner氏综合征。 每天可发作1~2次,每次发作持续时间约数十分钟至2~3小时,发作快消失的也快,缓解时间很长。患者很少有后遗的疲乏或嗜睡情况,头痛每天有规律地在大致相同的时间发生,常于午后或凌晨发作。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。头痛常局限于同一侧。 15、如何治疗丛集性头痛? 头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳。吸氧(100%氧气8~10L/mim, 10~15min);舒马普坦或二氢麦角胺可迅速缓解头痛;泼尼松40~60mg/d口服1周,典型可见戏剧性改善。疼痛可在数小时内,多可在2d内消退。第2周逐渐减量停药 发作期预防复发:美西麦角2~8mg口服,1次/d;钙离子拮抗剂(异博定缓释型)。 预防夜间发作:睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射。疼痛科可采用星状神经节阻滞缓解疼痛发作,必要时亦可考虑蝶腭神经节阻滞或毁损。
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