围绝经期综合征妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群。围绝经期综合征出现的根本的原因是由于生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭。卵巢功能一旦衰竭或被切除和破坏,卵巢分泌的雌激素就会减少。女性全身有400多种雌激素受体,分布在几乎女性全身所有的组织和器官,接受雌激素的控制和支配,一旦雌激素减少,就会引发器官和组织的退行性变化,出现一系列的症状。绝经早期主要表现为血管舒缩综合征;晚期(>5年)相继出现各器官系统衰老性疾病。一、雌激素缺乏相关的症状(一)血管舒缩综合征:绝经后1~5年间发生率75~85%,<25岁行双卵巢切除后,1~6周的发生率76%。血管舒缩综合征,系指因雌素匮乏,植物神经功能障碍,所引起以阵发性发作的轰热,潮红,自汗和心悸为特征的症候群,潮红先始于面,颈,前胸部,后波及下腹,躯干和四肢,皮肤血管扩张,片状红润充血,温度升高,伴头痛,头晕,心悸,烦躁,口干,为散热,患者多脱衣,袒臂,开窗,打扇或走向户外以驱热,潮红持续3~4分钟后继以出汗,血管收缩,体温恢复正常而结束,发作周期为54±10分钟,夜间发作时,多突从梦中惊醒,且已大汗淋漓,湿濡衣被,伴失眠和焦虑,次日神志恍惚,健忘,伴恶心,呕吐,眩晕等不适。(二)各器官系统衰老性疾病1、性征退化和性器萎缩:外阴干枯,阴毛脱落,白色病损,外阴瘙痒,继发感染,性功能减退,膀胱,直肠膨出,子宫脱垂等,部分妇女出现多毛,脂溢,痤疮等男性化症象。2、乳房萎缩,下垂,乳头乳晕色素减退:乳房坚挺性减弱,组织软塌。3、皮肤粘膜:干枯,多皱,毛发脱落,色素沉着和老年斑,易发皮肤病,口干,咽峡炎和声音嘶哑。4、心血管系统:包括高血压,动脉硬化和冠心病,栓塞性疾病发生率随绝经后年龄增长而增高,≤55岁妇女冠心病发生率低于同龄男性5~8倍。二、精神,神经系统更年期妇女易患精神抑郁症,健忘,强迫观念,偏执,情感倒错,情绪不稳,迫害妄想,焦虑,多疑,感觉异常,自觉无能和厌世感,部分呈躁狂,思维错乱和精神分裂症。三、肿瘤易发倾向与免疫监视功能减退和衰老有关,据统计妇科肿瘤的发生率随年龄增长而升高,如≥40岁为219.93~245.39/10万,≥50岁为433.82~450.45/10万,≥60岁为770.84~782.14/10万,≥70岁为1120.71~1129.90/10万,≥80岁为1495.09~1657.08/10万(纽约州1960),宫颈癌,宫体癌,卵巢癌发病高峰均处40~60岁,宫颈浸润癌介41.8~48.7岁之间(野田1983),泌尿系肿瘤性比:≤40岁M∶F=1∶0.6 40~60岁1∶1,其中肾癌2∶1,尿道癌1∶3~5,尤见于≥50岁之妇女。四、泌尿系统尿频,尿急,张力性或尿急性尿失禁(urgemt incontineuce),尿道粘膜脱垂,尿道肉阜,肾下垂,肾盂—输尿管积水和易尿潴留及感染。五、骨骼肌肉系统骨关节(腕,肘,肩,髋和腰),韧带,肌肉萎缩,酸痛,功能障碍,骨质疏松症和易发骨折,详见骨质疏松症节。六、内分泌代谢变化(一)高脂血症:表现为胆固醇,LDL,TG,VLDL增高,而HDL和HDL2降低,故易致动脉粥样硬化和高血压。(二)糖尿病倾向:β细胞对胰岛素分泌减少和外周组织胰岛素拒抗作用增强所致。(三)水肿:可为甲低引起粘液性水肿,血管神经性水肿,或低蛋白血症,营养不良性水肿。(四)免疫功能减退:易并发感染和肿瘤。七、卵巢切除后10~15年心血管疾病发生率明显升高:如45~55岁心血管疾病性比例,女∶男=4.29∶2.29;冠心病3.78∶2.73;脑血管病3.89∶0.32,女性明显高于同龄男性,骨质疏松症发生率则为同龄男性4倍(玉田太郎1982),自然绝经者,从65岁发生率两性无明显差异,小于40岁绝经者,冠心病发生时间提前,且发生率高于同龄未绝经者2.4倍。八、绝经前卵巢切除与更年期综合征:绝经前妇女切除双侧卵巢越早,卵巢脱落症状出现的时间早而频率高,且症状明显,<25岁卵巢切除者,术后1~6周即出现雌素缺乏症状,发生率76%,≥40岁切除者6~18月才出现症状。保留一侧卵巢继发良性肿瘤机率13.7%,恶性肿瘤8.2%,平均见于术后5.8年。绝经后妇女切除卵巢后血浆T,A,E也降低,但引起的激素脱落症状则不明显,基于以上分析无论绝经前抑或绝经后妇女,良性病变卵巢去留问题应取慎重态度。更年期综合征西医治疗方法一、性激素疗法 即雌/孕激素替代治疗。(一)指征:血管舒缩综合征、骨质疏松症、萎缩性阴道炎、早绝经、复发或顽固性尿道―膀胱炎;脂蛋白血症(Lipoproteinaemia)。(二)禁忌症:栓塞病史、慢性肝肾功能不全、性激素依赖性肿瘤(子宫肌瘤、内膜癌、乳房癌、卵巢癌)、吡咯紫质沉着症(prophyria)、严重高血压、糖尿病、严重静脉曲张、嗜烟、不能坚持长期随诊者。(三)方法:推荐口服用药,摒弃皮下埋植和肌注。局部用药仅限于老年性阴道炎,且不宜长期应用。1.雌―孕激素周期疗法:为规范的替代治疗。联结雌激素0.625mg/d×25天(或相当于该剂量其他雌激素)于第十六~二十五天辅加分泌化剂量孕激素共10天。3~6周期为1疗程。凡有周期性撤血者,应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者,可停用孕激素。2.单纯雌激素周期疗法:即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。未行子宫切除而孕酮撤血阴性者,虽也可试用单 纯雌激素疗法,但每隔2~3月必行孕酮撤血1次。凡撤血阳性者,应改为雌―孕激素周期疗法。若连续3次孕酮撤血阴性者,可继续单纯雌素周期疗法,但原则不 超过3~6周期。3.尼尔雌醇(Nylestriol)疗法:适合于所有更年期妇女。5mg,口服1月1次。待症状改善后改1~2mg每月1~2次,总有效率75.8~98.4%。优点是:简单、长效、内膜刺激小。老年阴道炎、尿道炎症状改善明显。4.雌―雄激素疗法:适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌素配伍甲基睾丸素5~10mg/d。含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。(四)疗效1.雌―孕激素治疗,可显著地改善精神―躯体症状。总有效率84~97%。遏制潮红有效率:单―雌激素96%,雌―孕激素95%,雌―雄激素 91%,单―孕激素≥56%。头痛缓解率:雌激素或雌―雄激素93%。2.雌激素治疗明显改善骨质疏松症:使其骨折率从50~70%降至3%。而雄激素或同化类固醇治疗骨折率仍为40%。然停用雌素治疗后,骨折率复又升至 25%。雌素治疗期间尿Ca++/C和羟脯氨酸/C比值下降,辅以孕激素后比值进一步下降,说明雌―孕激素疗法之重要性。3.雌―孕激素周期治疗:97%妇女出现周期性出血并可持续至60岁。60~65岁接受治疗者,仍有60%出现撤血,但经量日趋减少。也有坚持17年治疗撤血仍为正常者。(五)副反应:胃肠道副反应与雌激素剂量和剂型有关。但妇女耐受性良好。为减少副反应,应遵循个体化原则,采用最小有效剂量,俟症状体征缓解后减量或停药。(六)临测和随诊:重点是防止子宫内膜增生过长和癌变、乳腺增生反应和全身代谢异常变化。凡接受性激素替代治疗者,应每3个月门诊复查或信访1次。6个月1次妇科检查,以及必要时的超声和内膜活检。乳房检查注意有无小叶增生或肿块,并注意心、肝、胆、血液功能的监测。二、药物疗法包括:α2受体激动剂、β肾上腺素能阻断剂、镇静―抗焦虑剂和抗抑郁剂等。可乐定(clonidine),系咪唑啉(lmidazoline)衍生物、α2受体激动剂、中枢性抗高血压药,并较好地遏制潮红发作,尤对夜间发作、褥汗失眠为佳。最初剂量0.075mg×3/d,可逐渐增大剂量至0.45~0.9mg/d。副反应为头晕、嗜睡和口干。β-肾上腺素能阻断剂,如柳氨苄心定,可缓解心悸。镇静药如安定、苯巴比妥,以及抗抑郁药如丙咪嗪、多虑平仅在精神―神经症状明显时应用。钙剂、维生素D、降钙素(calcitonin)和氟化物配伍性激素,可有效地遏制骨质疏松症的发展并降低骨折率。心理精神治疗:更年期妇女心身保健是全社会的任务。应加强社会卫生宣教和保健措施,开设保健咨询门诊,定期查体,积极防治更年期易患的心身疾病,早期诊治心血管疾病、骨质疏松症、内分泌代谢疾病和肿瘤。组织更年期妇女自我保健,以降低更年期综合征发生率。其他治疗:经颅微电流刺激疗法是一种与传统药物治疗、心理治疗完全不同的治疗方法,是通过低强度微量电流刺激大脑,改变患者大脑异常的脑电波,促使大脑分泌一系列与更年期失眠、焦虑等疾病存在密切联系的神经递质和激素,以此实现对这些疾病的治疗。更年期综合征中医治疗方法在中医治疗辨症分型上可分:肾阴虚型:其证候特点在妇科上可见经期迟来、量少、或不来,同时可见阴道干涩、房事疼痛不快、带下亦少,全身症状可见头昏耳鸣、失眠多梦、发热汗出、心烦不安、腰膝酸软或皮肤搔痒或虫爬不适、舌红苔少、脉细数。治疗当以资肾养阴为主,常用方如(知柏地黄丸)、左归饮等随症加减。如因肾阴不足,水火不济,心火妄动,证见心悸不安,失眠多梦健忘,则宜补心资肾,可用天王补心丹加减方来治疗。肾阳虚型:其症候在妇科特点上可见月经过多、崩漏或经血不来,在全身症候上可见腰膝酸软、面目肢体(尤其下肢)浮肿、怕冷、易腹泻、频尿或失禁、舌淡苔薄、脉沉细无力。本症治疗原则为温补肾脾,可用右归丸加减方治疗。阴阳两虚型:此类病人相当多见,其症状表现为上述两种典型症候的部份综合,如时而头身发热、时而畏寒、头晕耳鸣、腰酸乏力、舌苔薄、脉细。当治以补肾扶阳、滋养冲任。依临床上阴阳盛衰的轻重,或滋阴为主,加以温补肾阳,或温阳为主,佐以养阴,将前述两种典型症型的处方用药加以适当加减应用。上述滋阴补阳中药治疗,经由研究乃可能经由神经贺尔蒙的调节及自律神经血管系统的影响而发挥疗效。对于本症治疗效果良好,部份药物并可防治骨质疏松,然如前所述,影响本病发病因素复杂,在处方用药时,医者应仔细聆听病情,此应为正确辨症处方用药获得良效的重要根本。常用的中成药有:六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸、五子愆宗丸、金匮肾气丸、天王补心丹、更年安胶囊 -----等等, 要在医生指导下服药。本病属中医慢性调理病应坚持服药、未可速效。亦可采用食疗配合调理性治疗.如(甲鱼枸杞汤、桑椹糯米粥、核桃仁粥、羊肉炖栗子)等,根据不同症型选用食疗处方,以促进肾的阴阳平衡
最近管了很多痛风性关节炎的患者,积累了一定的临床经验,现与同行和患者分享如下: 众所周知,痛风是由于嘌呤代谢异常及尿酸排泄减少所引起的一组以血尿酸升高、关节疼痛、肾脏损伤等为临床表现的代谢综合症。随着社会经济的发展,人民生活水平的提高,天上飞的、地上跑的、水里游的无不成为人们餐桌上的美食,但与此同时,一种让人头疼的疾病发病率不断攀升,这就是痛风。 一、痛风性关节炎的临床表现: 1.急性期:多在夜间突然发病,受累关节剧痛,首发关节常累及第一跖趾(第一足大拇指)关节,其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛,全身无力、发热、头痛等。可持续3~11天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 2.间歇期:为数月或数年,随病情反复发作,间期变短、病期延长、病变关节增多,渐转成慢性关节炎。 3.慢性期:由急性发病转为慢性关节炎期平均11年左右,关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症,以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。 二、痛风性关节炎的西医治疗: 1.急性期的治疗 (1)非甾类抗炎药急性期首选的止痛药物,如双氯芬酸钠或双氯芬酸钾,或塞来昔布、美洛昔康等。症状控制后停药。应用期间注意监测血肌酐水平。 (2)秋水仙碱非甾类抗炎药无效时可考虑应用,开始时小量口服,直至症状缓解或出现药物副作用时停药。用药期间监测不良反应。 (3)糖皮质激素如果有肾功能不全的患者,急性期可以考虑糖皮质激素,临床常选用德宝松肌注。 2.缓解期的治疗:主要目的为降低血尿酸水平,预防再次急性发作。 (1)抑制尿酸生成药物别嘌呤醇,根据尿酸水平从小量开始逐渐加量。 (2)促进尿酸排泄药物苯溴马隆。 应强调的是,降尿酸药物可能诱发急性关节炎,因此在急性期不宜使用,而且此类药物均应从小剂量开始使用。 3.无症状高尿酸血症的治疗 一般治疗包括减肥、控制血脂、减少非必要的利尿剂应用、控制饮食等。同时对共患的高血压、高血脂、高血糖等病症予以积极治疗。降尿酸药物的应用时机目前尚无定论。由于无症状高尿酸血症的患者约5%~15%发展为痛风,如有心血管病或其他高危因素,应在血尿酸酸持续高于480umol/L时开始规律降尿酸治疗。如无心血管病等高危因素,则可在血尿酸高于540umol/L时开始持续降尿酸治疗。 三、痛风性关节炎中医药治疗: 由于治疗痛风的西药具有严重的胃肠道副作用,故很多患者常常望而兴叹,这个时候中医显的尤为中药。中医认为痛风性关节炎(急性期)属于“热痹”,治疗常常以清热解毒、利湿止痛为主。我们在四妙勇安汤的基础上加减口服,院内制剂三黄膏外敷,显示了良好的临床疗效。痛风性关节炎(恢复期)我们认为是脾虚肾虚所致,脾主运化水湿,肾主水,患者津液代谢异常,积于关节,久而化热,发为痛风,故治疗以补益脾肾,调节津液代谢为主。 四、痛风患者饮食调节 1、不宜吃食物:动物内脏、海产、贝壳食物、肉类、黄豆、菠菜、蘑菇。 2、宜吃食物:多次高钾食物,如香蕉、西兰花、西芹、红萝卜等。其可减少尿酸沉淀,有助于尿酸排出。 另外摘录一篇中医药治疗痛风的文章,希望对患者有所帮助。《中医诊治痛风的经验荟萃》中医诊治痛风的经验荟萃 彭江云 刘维超 李兆福 狄朋桃(云南省中医医院风湿科 云南 昆明 650021 )摘要:通过对痛风性关节炎有关文献进行复习,了解古代、现代中医医家对痛风的认识、辨证论治、内外合治、特色外治,对其经验进行总结,为临床提供参考。关键词:痛风;病因病机;辨证论治;经验荟萃 痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组代谢性疾病。而痛风性关节炎(gouty arthritis)是由于体内尿酸增高致使尿酸盐沉积在关节囊、滑膜、软骨、骨质或/和伴有肾脏、皮下、其他组织的尿酸盐沉积而引起组织病损及炎性反应的一种疾病,血尿酸升高是痛风性关节炎的重要特征。近年来,随着人民生活水平的提高,饮食结构中高脂肪、高蛋白成分增加,我国痛风的患病率逐年增高。近期流行病学调查患病率已超过0.3%,50岁以上干部、知识分子中痛风患者已达1%左右。痛风已成为临床常见多发病,给患者带来很大痛苦,影响了正常的工作和学习。根据痛风发作时的临床表现,类似于祖国医学“痹证”范畴,但古人又认识到痛风发病有别于一般风寒湿邪侵袭所致的痹证,故又分出白虎历节、历节病、痛痹等名称,并有不少诊治专论而且疗效肯定,可见痛风在中医早有认识。但由于历史条件的限制,过去中医对痛风的认识与实践仅限于临床,对其病因及发病机制带有臆测性、是零碎的、不系统的。1 病因与病机的认识1.1古代中医医家的认识中医古代医家对痛风的认识可以追溯到《内经》,其间多归于“热痹”的范畴,其名首见于《素问·四时刺逆论》,其中还提出了热痹形成的机理为“其热者,阳气多,阴气少,病气盛,阳遭阴,故为痹热。”所谓痹热,是热痹出现的以关节肿胀、灼热、疼痛、屈伸不利,伴有发热为临床表现的痹病。故痛风急性期的临床表现属于“热痹”的范畴。【1】汉代以后,有关“历节病”、“白虎病”、“白虎历节”等描述与本病的临床表现基本合拍。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》对其临床表现叙述为:“诸肢节疼痛,身体九王赢,脚肿如脱”,“关节痛不可屈伸”,“其痛如掣”,“皆饮酒汗当风所致”,并提出以白虎加桂枝汤治疗。《外台秘要·卷十三》对本病的病因病机、症状表现更有详尽的描述:“风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,此受风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于筋骨,或在四肢,肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻髓,痛如虎之啮。”。到了金元时期,朱丹溪则提出相同的病名“痛风”。如《丹溪心法》曰:“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也,大率有痰、风热、风湿、血虚……又有痛风而痛有定处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热,此欲成风毒。”又云:“痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒外搏热,血得风寒,汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”认为痛风之病,乃血热而风湿入侵、瘀浊凝涩;肢节疼痛是主要症状,发作痛特点为“痛有定处,其痛处赤肿灼热”、“夜则痛甚”。 【2】虽然此处痛风与现代痛风的概念还不完全一样,但至少已将现代之痛风包括其中。明代李梴《医学入门》则认为:“形祛瘦者,多因血虚有火;形肥勇者,多因风湿生痰,曰历节风;甚如虎咬,曰白虎风;痛必夜甚者,血行于阴也。”“痛多痰火,肿多风湿”。 【3】到了清代的林佩琴,又将痛风归于痛痹之中,如《类证治裁·痛风》指出“痛风,痛痹之一症也,其痛有常处…此因风寒湿郁痹阴分,久则化热攻痛,至夜更甚。”可见前辈医家对痛风的相关认识与记载是很丰富的。1.2现代中医医家的认识现代不少医家在前人的基础之上,通过广泛实践,对痛风的病因病机,中医证候特点、辨证论治上提出了许多有益的见解与认识。吴生元【4】教授根据多年诊治痛风的临床经验,认识到该病的发作是由于风寒湿邪阻痹经脉,夹内在痰湿相互交作,邪气不得外散,郁遏化热于皮肤腠理而导致急性关节肿痛。由于寒热交织,在里为寒湿阻痹,经脉气血不通,在表为痰湿郁热蕴结不得外散,而发此病。王秀莲【5】认为痛风多发于形体肥胖者,大凡肥胖者脾虚,加之膏粱厚味,脾虚运化不利,代谢失常,聚湿生痰,脾虚不能疏土,湿浊内停,代谢产物蓄积,留注四肢关节。同时痛风亦好发中、老年人,肾气渐虚,易外邪侵袭,加之肾虚水液代谢失调,瘀滞气血不行,脾、肝、肾功能低下,水津输布气血运行失常,生痰生瘀,痰瘀交结,而体内生理病理产物又不能及时排出,造成浊气堆积,蓄积体内,滞结筋骨,凝滞经络而发痛风。方建萍【6】认为痛风属湿浊毒邪内郁化热之热痹。不仅由感受湿热之邪而引起,风寒湿邪郁痹日久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,亦致热痹。钟洪【7】等认为原发性痛风其本在脾,其标在湿浊,外注皮肉关节,内留脏腑而发病。王乙黎【8】则认为无论是六淫诸邪还是痰浊、瘀血对本病而言,最终均可归结为“毒”,其邪毒的滋生主要来源有三:一是饮食偏嗜致毒;二是“六淫之毒”;三是七情化毒。而朱良春【9】之认识则更有见地,他首先提出“似风非风”论点。认为“痛风”其名为风而实非风,症似风而本非风,乃为浊毒瘀滞使然也。即痛风是由于浊毒滞留血中,不得泄利,初始未甚可不发痛,然积渐日久,愈滞愈甚,或逢外邪相合,终必瘀结为害;或闭阻经络而发骨节剧痛;或兼夹凝痰变生痛风结节。久之,痰浊瘀腐则见溃流脂浊,痰瘀胶固,以致僵肿畸形。由于郁闭之邪最易化热,其证又多兼热象,如湿浊蕴热,煎熬尿液,可见石淋尿血。浊毒久稽,损伤脾肾,寒热杂错,壅塞三焦,而有关格险恶之症。凡此种种皆浊毒瘀滞为殃,非风邪作祟之症。2 中医临床治疗的研究概况2.1辨证论治中医的临床特色在于辨证论治,但由于目前关于痛风性关节炎的中医辩证分型尚未统一,故临床报道的分型也因人而异。娄玉钤【10】教授将本病分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻和肝肾亏损型进行辨证治疗。张笑平【11】等根据《中医病证诊断疗效标准》关于痛风的证候分类加以补充而进行辨证分型。脾虚湿浊型,相当于无症状性高尿酸血症;湿热蕴结型,相当于急性期及肾盂尿酸性结石,单个关节突然红肿热痛,昼轻夜重、拒按、喜冷敷;痰瘀阻滞型,相当于间歇期(除去关节畸形与肾功能不全、痛风肾)关节肿胀刺痛,肌肤麻木不仁;湿毒弥漫型,相当于已见肾功不全者,主要见有神疲乏力,四肢困重、口臭多涎,甚或欲呕,少尿;肝肾阴虚型,相当于已见关节畸形者,主要见有筋脉拘挛,关节畸形,口干少饮,头昏耳鸣。吴启富【12】根据病期的不同将本病分为湿热流注型,即急性发作期;肾虚痰瘀型,即迁延活动期;脾虚痰浊型,即血尿酸增高期。陈进义【13】以健脾化湿、利尿泄浊、清热凉血法治疗本病,拟方:土茯苓、萆薢、焦楂、猪苓、瞿麦、萹蓄、车前子、苡仁、白术、丹皮、青风藤。急性期加生石膏、苍术、知母以利湿热;慢性期加当归、泽泻、皂角刺以化瘀滞。王政【14】治疗痛风性关节炎急性发作期以清热泻浊通络为主,酌加健脾之品,黄柏、知母、苍术、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈姑、制大黄、白术、木瓜、蚕砂;恢复期以健脾益肾化浊为主,白术、川牛膝、土茯苓、山慈姑、木瓜、生黄芪、茯苓、杜仲、补骨脂、鸡血藤、川芎,治疗36例,临床治愈34例。何焕平【15】自拟痛风散:山慈姑、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪术、公英、地丁、大钻、小钻、甘草各适量与凡士林制成31g膏剂,于夜间睡眠时外敷患处。另取药散适量水煎浸洗患处,每日3-4次,共治疗54例,总有效率为61%。杨德才【16】认为本病先有郁热在里,感邪或饮食诱发,辨证属湿热中阻、脉络不通,与大柴胡汤证之邪郁少阳、兼阳明里实的病机特点相似,故以大柴胡汤加减治疗。治疗47例,临床痊愈26例,显效23例,有效6例。秦兴华【17】认为正气不足是发病基础,故以健脾除湿、祛风活血通络为法,方选:党参、白术、茯苓、苍术、苡仁、泽泻、川牛膝、独活、当归、红花、木瓜、白花蛇舌蛇草、桂枝、甘草。2.2内外合治法针对痛风性关节炎有局部红肿热痛及瘀暗不泽的外象特点,不少医家在内服药物的基础上,配合各种外治法,如局部敷药、外洗等,也取得较好的疗效。吴生元教授【18】【19】采用内外合治,寒热分消的方法,以中药配方内服,外洗配合治疗。将汤剂“痛风消痹汤”研制成内服痛风消颗粒,“苦参黄柏汤”制成外用洗剂,配套使用,命名为“痛风消”组合剂。治疗36例急性痛风性关节炎患者,结果临床治愈16例,显效14例,有效5例,无效1例,总有效率97.22%。齐齐哈尔市中医院关玉波等【20】观察中药内服加外用治疗痛风性关节炎的疗效。方法:用痛风定(车前子、黄柏、赤芍等)内服,自拟洪宝散(天花粉、姜黄、大黄、蒲黄、白芷)外敷。结果:痛风定内服、洪宝散外敷对本病确有明显的治疗作用。结论:该方法具有清热解毒、活血化瘀、祛风除湿、通络定痛的作用。吉首大学医学院王正苹【21】采用司爷汤(千金藤、见血飞、三七)内服兼外敷,经75例临床观察,总有效率为93.4%.无明显毒副作用。2.3特色外治法云南省中医医院彭江云等【22】【23】研制了“痛风贴”,并进行抗炎镇痛的动物实验及90例临床观察,结果显示痛风贴具有显著抗炎消肿镇痛作用,无明显毒副作用,是一种安全有效的外用贴剂。四川省中医药研究所李先墚【24】报道根据该院杜琼书老中医学术经验,在传统用药处方基础上制成痛风贴巴布剂(大黄、黄柏、栀子、天花粉、白芷、姜黄等),具有清热解毒、凉血解毒、消肿止痛功效,外贴治疗痛风性关节炎具有较好的消肿止痛作用。云南省丽江地区人民医院严试【25】用复方蚂蚁膏(蚂蚁、秦皮、萆薢、虎杖、六轴子、川芎、赤芍、桂枝、甘草)外敷治疗痛风性关节炎45例,结果:显效35例,占77.78%;好转6例,占13.33%;无效4例,占8.89%;总有效率91.11%。四川天祥骨科治疗中心何浚治【26】,采用何天祥教授研制的“痛风灵”湿敷贴(独活、苍术、黄柏、丹皮、泽泻、白芷、郁金、当归、大黄、牛膝、板蓝根),治疗痛风性关节炎168例,临床痊愈101例,占60.12%,显效46例,占26.38%,有效18例,占10.71%,无效3例,占1.79%。
消渴病中医诊疗方案 消渴,系西医之糖尿病。是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿浊、尿有甜味为主的一种疾病。其最早见于《内经》。《内经》消渴病因病机:认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。如《灵枢·五变篇》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”《素问·奇病论》:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢·五变》:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”后世医家将其分为上、中、下三消。《太平圣惠方.三痟论》:“夫三痟者,一名痟渴,二名痟中,三名痟肾。”一、【诊断依据】(一)临床表现1. 症状1.1 糖尿病期 典型的糖尿病具有多饮、多食、多尿及体重下降;在2型糖尿病中约50%的患者无症状,80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。1.1.1 主要症状 多饮,多尿,烦渴,渴喜冷饮;小便频数量多,有泡沫,或有甜味。1.1.2 多食易饥 食欲亢进,易饥饿,进食量多,倍于常人。1.1.3 体重下降 T2DM开始表现为肥胖或超重,当血糖异常升高至一定程度时,营养物质丢失,体重下降,往往伴有体力不支、倦怠乏力等。1.1.4 其他症状 心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等,女子带下量多,月经不调。1.2 并发症期 糖尿病急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现,如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。2 体征 早期病情较轻,大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现,病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。(二)理化检查 3.1 血液检查:血糖、OGTT(DM前期人群,或DM疑似人群及DM高危人群均需进行OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1C)、胰岛素释放试验、 C-肽释放试验、胰岛细胞自身抗体、血脂。 3.2 尿液检查:尿糖(正常人肾糖阈为8.96~10.08mmoL/L(160~180mg/d1),超过此水平时才出现尿糖)、尿微量白蛋白、24h尿总蛋白定量、尿酮体。 3.3 其他检查:慢性并发症检查。(三)诊断标准 采用《2010年中国糖尿病防治指南》诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或 3.OGTT试验中,2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)说明:1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8~14小时内无任何热量摄入;任意时间指1天内任何时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关;OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量,溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g)。2.上述检查结果需要在另外一天进行重复测定,以对糖尿病诊断进行核实。(四)鉴别诊断 1.非葡萄糖尿 乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿,果糖及戊糖尿见于进食大量水果后,为罕见的先天性疾患。 2.非DM性葡萄糖尿 当过度饥饿后,一次进食大量糖类食物,可产生饥饿性糖尿;少数正常人在摄食大量糖类食物,或因吸收过快,可出现暂时性滋养性糖尿;胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖,且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等,有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。二、中医治疗 《金匮要略》立消渴专篇,创白虎加人参汤、肾气丸方剂。《诸病源候论.消渴候》主张:“先行一百二百步,多者千步,然后食之。”“ 其病变多发痈疽”。指出了消渴病久治不愈或迁延日久所致痈疽。并且指出运动在消渴病的预防和治疗中的重要性。丹溪心法·消渴》治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。(一)辨证论治 1、肺胃津伤,阴虚火旺主证:口干舌燥、烦躁多饮、多尿,消谷善饥、消瘦、乏力,大便秘结,舌质红而干,少苔,脉滑数或细数。 治法:清肺养胃,生津止渴 方药:玉女煎《景岳全书》加减 熟地黄20g 石膏10g 知母15g 牛膝15g 麦冬15g 黄芩10g 沙参15g 石斛15g 天花粉30g 黄芪10g 山药20g 鸡血藤30g 每日1剂,水煎,分2次口服。 2、肝郁气滞,瘀血阻络主证:口干口苦,烦渴多饮、多尿,胸胁胀满,情志抑郁,喜叹息,手足麻木,舌质红苔黄,脉弦细。 治法:疏肝理气,活血祛瘀 方药:柴胡疏肝散《景岳全书》加减柴胡20g 白芍10g 枳实10g 香附10g 陈皮10g 党参20g 黄芪30g 川芎10g 元参20g 白术10g 茯苓10g 丹参10g 鸡血藤20g 每日1剂,水煎,分2次口服。 3、痰瘀互结,阻滞脉络主证:口渴、口粘腻,不喜饮,手足麻木,有针刺感,多痰,不思饮食,小编频数或正常。舌红,苔黄腻,脉滑。 治法:化痰通络,活血化瘀 方药:桃红四物汤《医垒元戎》合二陈汤《太平惠民和剂局方》加减 桃仁15g 红花15g 当归10g 生地黄20g 丹参10g 赤芍15g 半夏10g 陈皮10g 地龙10g 五味子30g 茯苓10g 黄芪30g 每日1剂,水煎,分2次口服。4、气阴两虚,瘀阻脉络 主证:口干多饮,心悸气短,倦怠乏力,自汗盗汗,心烦失眠,舌质红,少苔,或舌下静脉屈曲,脉细无力。 治法:气阴双补,活血通络 方药:生脉散《医学启源》加减 党参30g 麦冬20g 五味子30g 山药30g 茯苓15g 泽泻20g 黄芪20g 生地黄15g 当归10g 丹参10g 白芍15g 鸡血藤30g 每日1剂,水煎,分2次口服。 5、肾阴亏虚,虚火上炎 主证:口干、多饮、多尿,大便秘结,腰膝酸软,乏力,手足心热,夜间盗汗,夜寐不安,手足麻木或口舌生疮。舌淡红苔黄,脉细数。 治法:滋阴补肾,引火归元 方药:六味地黄丸《小儿药证直诀》加减 生地黄20g 山萸肉30g 山药30g 丹皮10g 泽泻20g 茯苓15g 黄连10g 肉桂10g 鸡血藤30g 丹参10g 元参20g 黄芪30g 每日1剂,水煎,分2次口服。 6、阴阳两虚,寒湿阻滞 主证:口干、多饮、多尿,小便频数,浑浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒怕冷,或见水肿、少尿,舌淡苔白而干,脉沉细无力。 治法:滋阴温阳,化湿利水 方药:金匮肾气丸《金匮要略》加减 熟地黄20g 酒军10g 山萸肉30g 黄芪30g 肉桂5g 附子10g(先煎) 丹皮10g 茯苓20g 泽泻20g 牛膝10g 车前草30g 鸡血藤20g 每日1剂,水煎,分2次口服。(二)科室科研协定方1、糖稳康证(糖尿病期) 主证:疲乏无力,口干舌燥、烦渴多饮、多尿,消谷善饥、消瘦,大便秘结,舌质红而干,少苔,脉滑数或细数。 治法:益气养阴 养血活血 方药:糖稳康加减 黄芪40g 元参20g 鸡血藤30g 丹参20g 苍术20g 山萸肉20g 熟地黄20g 五味子30g 每日1剂,水煎,分2次口服。2、糖网康证(糖尿病性视网膜病变期) 主证:双眼视物模糊,疲乏无力,口干舌燥,消瘦、大便秘结,舌质暗,少苔,脉细涩。 治法:益气养阴 活血化瘀 方药:糖网康加减 黄芪40g 生地黄20g 莪术10g 丹皮10g 旱莲草15g 当归10g 生蒲黄10g 鸡血藤20g 每日1剂,水煎,分2次口服。3、糖肾康证(糖尿病性肾病期) 主证:精神差,面色灰暗,口干不喜饮,眼睑浮肿,双下肢浮肿,食少,胃脘胀满,恶心,消瘦、乏力,大便秘结或稀薄,舌质紫暗,兼有瘀斑、瘀点,少苔,脉沉细弱。 治法:益气养阴,活血通络 方药:糖肾康加减 黄芪30g 生地黄20g 槐米15g 水蛭10g 山楂10g 大黄10g 每日1剂,水煎,分2次口服。4、糖痹康证(糖尿病性周围神经病变期) 主证:皮肤瘙痒,肢体麻木,消瘦,五心烦热,乏力,食少纳呆,大便干结,舌质紫暗,兼有瘀斑、瘀点,少苔,脉沉细涩。 治法:益气养阴 活血通络 方药:糖痹康加减 黄芪30g 山萸肉20g 当归20g 桂枝10g 威灵仙20g 丹参20g 赤芍15g 鸡血藤30g 牛膝10g 地龙20g 每日1剂,水煎,分2次口服。(三)中医特色疗法 1、中药足浴:具有活血通络、散寒除湿,改善局部血液循环的作用。对于所有糖尿病病人,均使用这一中医特色疗法,改善末梢循环,防治糖尿病足和糖尿病周围神经病变的发生,使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。2、糖尿病治疗仪:进行靶向治疗,对糖尿病易感人群、糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症期不同分期的病人采用糖尿病治疗仪,通过超声雾化、离子导入、电脉刺激、温热按摩及热力效应五位一体技术,诱导胰岛B细胞分泌、恢复胰岛B细胞功能,减少胰岛B细胞凋亡,达到降低血糖、保护胰岛B细胞的作用。此中医特色疗法贯穿应用与糖尿病的各个阶段,减缓糖尿病病人胰岛功能的衰败,减慢糖尿病的发展过程。3、中频脉冲:具有活血通络和止痛的作用。对于合并有颈、肩、腰、腿痛的糖尿病患者,选取阿是穴配合使用,能增强疗效,改善症状,突出中医特色。4、中药热淹包:五子热淹包具有温经通络、祛寒止痛、行气补气之效。主要应用于脾胃虚寒,颈、腰、肩、四肢关节疼痛的糖尿病患者。体现了科室“内调外治”的治疗体系。三 预防与调摄对消渴病病人治疗要结合饮食,运动和药物,特别要进行糖尿病健康教育,使得患者畅情致,调饮食,适劳逸。《诸病源候论.消渴候》主张:“先行一百二百步,多者千步,然后食之。”指出运动在消渴病的预防和治疗中的重要性。