在门诊中经常看到一些患者接受过腰椎手术后腰痛依然存在,甚至有些患者主诉比手术前痛得都厉害。然而手术医师往往会开一些药物,告诉你手术没问题,但疼痛依然存在。那么此时患者面临自己的腰痛也无比迷惘,手术也做了,费用也花了不少,手术治疗期间家人也花了不少时间陪伴,但此时依然面临的疼痛问题难免让人产生焦虑甚至抑郁。所以正确认识和处理腰椎手术后的腰痛也是非常重要的。面对术后腰痛应首先应明确以下几个问题:是术后一直持续疼痛还是手术后效果很好,但过了数月甚至数年后再次出现疼痛。这也是我们临床上最常见到的两大类腰椎术后患者面临的疼痛。对于最常见的术后持续疼痛则应明白?疼痛部位在哪里?这个疼痛对自己影响有多大?自己当初为什么选择了手术治疗,目的是否达到了?现在的疼痛部位、性质和手术前有无区别?手术目的是否达到?手术后多长时间了还依然疼痛?疼痛是否减轻还是进行性加重?大多数患者术后往往面临着手术后伤口愈合过程中的疼痛,往往不超过2个月。因此如果术后2个月内,疼痛范围仅仅局限于手术切口部位,有减轻趋势而且伤口也在正常恢复无感染等并发症迹象的话,可以口服一些消炎止痛类药物进行处理,最终会痊愈的。腰椎手术特别是腰椎手术后实施内固定减压术的患者,如果术后超过两个月依然疼痛,疼痛部位不在手术切口软组织,往往是腰腿放射痛时,应该引起重视并需要到医院进行诊疗。我们在临床上见到最多的往往是术后依然神经根水肿尚未消除彻底,甚至手术部位的深部软组织愈合疤痕纤维组织卡压住重要神经引起了疼痛。当怀疑这种情况时我们临床上往往采用超声、CT和C臂机等影响设备辅助下对怀疑的手术神经根出口部位进行消炎药物注射消肿(图1),相当部分患者在注射后症状立即缓解,辅以抗骨质疏松和正规的康复训练指导患者大大促进了疼痛的缓解和腰椎功能的恢复。 图1 一位患者腰椎减压内固定术(可见途中固定棒依然存在)后2个月依然存在左侧腰部和下肢放射痛,怀疑腰5神经根出口处水肿黏连,在CT引导下精确的将少量(2毫升)消炎药物注射到腰5骶1神经根出口处,患者症状迅速缓解。除了术后就持续存在的疼痛,还有一种不容忽视的腰椎特别是腰椎减压内固定术后的疼痛就是术后特别满意,各方面恢复的都很满意,但往往术后数年,最短的有半年后再次出现腰腿痛症状,往往是早期出现轻微的疼痛,但逐渐有加重趋势,此时应及早到医院进行诊疗检查。我们在临床上见最常见到的原因是临近手术节段部位的正常未手术节段发生了蜕变。这往往是由于腰椎减压固定手术往往将两个甚至两个以上病变腰椎融合固定失去了腰椎关节的灵活性,必然导致与临近未固定的节段应力结构发生了改变,加快了临近正常腰椎关节的磨损蜕变(见图2)。图2 一例腰椎内固定患者融合固定4个节段后临近上方节段应力改变磨损加剧并出现滑脱侧弯的趋势,术后数月后出现新的腰痛症状。第三张图可见手术节段上方正常节段椎间盘开始突出,椎间隙开始变窄,患者开始出现腰痛症状并逐渐加重。面对这种疼痛处理则比较复杂。轻度的可通过纠正患者姿势,戴腰围和功能康复锻炼逐渐改善,严重的则需要具体情况具体对待,甚至需要再次手术进行处理。总之即时顺利经历了腰椎手术,但术后仍有可能面临着近期或远期的疼痛不适甚至功能障碍等一系列问题。只有正确地手术决择,术后积极的配合治疗和功能锻炼才能获得更好的手术效果
本文仅供退变性神经根型颈椎病引起的颈肩手臂疼痛患者治疗参考,对于脊髓型颈椎病并出现肢体无力不稳症状、颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。神经根型颈椎病主要是由于人类直立行走和低头工作看手机等不良习惯加速颈椎退变导致关节结构不稳,大量炎症因子产生积聚在颈椎关节周围刺激相应神经根,产生颈肩不适,随着衰老加速逐渐表现为椎间盘突出(最常见颈5、6、7这3个节段椎间盘突出),所幸的是神经根型颈椎病椎间盘突出在一边,并不直接压迫刺激脊髓。导致针对椎间盘的免疫反应加重,炎性细胞攻击而累及邻近的颈椎发出的神经根(图1)。如前所言,颈5、6、7处发出的神经根主要支配肩和臂部的感觉运动。所以表现为颈肩麻木、疼痛难忍而就医。作为患者应该明确一点,至今还没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。手术特别是颈椎前路或后路手术似乎可以迅速彻底解决疼痛问题,但手术也面临着其他一系列问题。除了常规的手术麻醉风险问题外。另一个术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。也就是这次虽然切除干净并融合突出的椎间盘,但是若干年邻近特别是上侧或下侧临近椎间盘可能再次突出,颈肩臂疼痛会再次出现而面临是否再次手术的痛苦局面(图2)。这主要是由于手术方式是切除并融合病变的颈椎间盘,没有了椎间盘的支撑缓冲,必然改变临近上下两个正常椎间盘处颈椎关节的力学受力结构,加速退变。由我国河北医科大学第三附属医院发表在国际专业学术期刊“Medicine”中专业的脊柱外科医师作者回顾发现大约6.2%的颈椎术后患者在10年内再次手术,而且年龄小于50岁的颈椎病患者是再次手术的高危人群。作者认为只统计了582例患者,结合国际上10%以上的再次手术发生率,认为实际情况可能还要高。所以在决定是否接受颈椎前路手术前,必须要结合自身情况认真考虑术后可能面临术后邻近节段病变的问题[见参考文献1]。图1,神经根型颈椎病示意图。椎间盘突出一侧,突出不一定压迫神经根,加之退变或增生的颈椎关节等早期炎症刺激了神经根,导致相应支配区域的颈肩臂疼痛难忍。图2,一例颈椎间盘手术后邻近椎间盘再次突出病变示意图。如左侧图,患者术前颈5、6椎间盘突出。右侧图,患者接受颈椎前路手术后,原本突出的5、6椎间盘已固定融合不会再次突出,但由于5、6融合固定,改变了4、5椎间盘的活动度力学结构,一段时间后,4、5椎间盘突出,患者可能面临再次手术。那么在目前情况下,单纯神经根型颈椎病如何合理治疗呢?首先明确自己是否是神经根型颈椎病,除了专业医师给出的影像诊断外,作为患者,应了解是否和自己的感受相对应。首先注意左右是否对应,如左侧突出,应该感受到明显的左侧颈肩臂疼痛麻木对应。其次自己的肌力是否显著减退,尤其注意自己是否走路不稳。如果腿上肌力减退甚至出现走路不稳现象,则提示椎间盘可能压迫脊髓,要考虑手术。如果仅仅是对应突出的单侧颈肩臂疼痛麻木而不伴有腿部的无力,则基本上提示是神经根型颈椎病。如前所述,目前没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。但神经根型颈椎病患者,特别是急性期发作疼痛麻木难忍的患者也不必过分紧张,因为流行病学早已证明大多数神经根型颈椎病患者急性期症状即使不处理也会改善[见参考文献2],如果定期复查遵循非手术疗法,83%患者病程会明显改善病程[见参考文献3]。对于处于急性颈肩臂疼痛难忍而且口服止痛药物无效的患者实际上有两种选择。第一种在有明确影像学支持诊断的前提下,可以在影像(如用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图3),大部分患者会瞬间感觉症状明显减轻。一些人(甚至包括一些过于专科自信的外科医师)认为这只不过是“封闭”治疗,过几天还会再发作。但现代疼痛科发展到已经可以在影像导引下精确的极少量的消炎止痛药物注射到病变神经根周围的炎症因子的高浓度区,消除了炎症因子的疼痛作用,打破了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环,从而使患者感到麻木疼痛症状的消除。再配合患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,症状消除时间数月到数年缓解,远超过人们认为的打“封闭”时间只能管几天的观点,我们在临床还观察到一些颈椎病患者颈椎生理弧度的恢复。图3 本人所治疗的一位上臂疼痛麻木患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,直至目前患者症状持续缓解,生活质量明显改善。对于突出严重的神经根型颈椎病患者,精确的神经根周围消炎治疗反应差甚至症状对应的影像学改变进行性加重有压迫脊髓,肌力开始减退的患者可以考虑进行手术治疗,手术的方式参考另一篇科普文章。如前所述成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发,术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。综上所述,神经根型颈椎病(颈、肩、臂麻木疼痛难忍)特别是仅仅伴有一个节段椎间盘突出压迫神经根而不压迫脊髓,不伴有肌力减弱的患者,接受颈椎手术前应该慎重考虑手术的优点和缺点,考虑缺点时最好要和外科医师讨论术后远期邻近健康节段病变的问题。最好在正确的保守治疗无效的基础上再考虑接受手术治疗,毕竟除了风险和痛苦,大笔的手术器械费用也是需要考虑的问题。参考文献Wang et al. Symptomatic adjacent segment disease aftersingle-lever anterior cervical discectomy and fusion. Medicine. 2017, 96:47(e8663):1-4.Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT.Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study fromRochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117(pt 2):325-335.SaalJS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebraldisc with radiculopathy. Spine 1996;21:1877–83.本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考,对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直