泌尿外科

张建平 赖 鹏 毛智峰 林敬莱陈凌宇卢 颖 林登强叶硕鹏复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院厦门医院陈先生本来认为上天对自己颇为照顾，经过一番打拼，现在人到中年，拥有一家不小的企业，事业有成，家庭和美。但月有阴晴圆缺，此事古难全，最近的身体检查结果让他心中颇为苦涩，前列腺特异性抗原（PSA）升高，经过前列腺穿刺后，病理明确为前列腺癌，好在还没有远处转移。几家医院打听下来，前列腺癌根治术是最为合适的治疗，但术后可能会出现的尿失禁，甚至丧失性功能，让陈先生实在难以接受“那还有什么做人的乐趣呢？”他说。经过医生朋友的介绍，陈先生来到我门诊咨询。仔细问过病史，体检，看过影像学资料后，我认为这是一例局限性前列腺癌，适合3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术，术后可以最大程度的减少漏尿，保留性功能。最后，我们团队给他施行了“3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术”，术后两周拔除了导尿管，尿流通畅，没有出现他颇为担心的漏尿，再过了一个月门诊随访时，他神秘的告诉我“已经可以举高高了”，而且肿瘤指标也降到了几乎测不出的低水平。再经过几个月的恢复和训练，陈先生又过上了期待的可以“亲亲抱抱举高高”的幸福生活。在我们团队的日常工作中，陈先生的这种情况并非个例，随着城市化生活范围的扩大，健康体检的推广，前列腺癌的发病率逐渐升高，并且有年轻化趋势，早期前列腺癌所占的比例也有所升高，患者都希望既能治愈肿瘤，又能恢复正常生活。其实，在治疗早期前列腺癌时，我们团队一直期望手术能达到三个层次的目标：良好的控制肿瘤；早日达到完全的尿控；恢复相应的性功能。因此，对于早期的前列腺癌患者，我们一直常规开展机械臂辅助3-D腹腔镜保留性神经的前列腺癌根治术，根据肿瘤的实际情况，实行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术，取得了比较理想的效果：与常规的根治术相比，尿控的恢复有显著的提升，将近一半的患者，在拔除导尿管一周后日常生活不需要尿垫，其中部分患者实现即时尿控，即术后完全不需要使用尿垫。其余的一半患者，基本在1-3个月内达到了日常生活不需要使用尿垫的状态。在性功能恢复方面，术前有勃起功能的患者，在术后1-3个月间，均感受有勃起冲动，部分患者已经有过射精的快感，但正常的性生活都需要一段时间的逐渐锻炼恢复，或者需要药物辅助。科普时间：Q1:什么是保留性神经的前列腺癌根治术，与常规的前列腺根治术相比，有何区别呢？A1:首先，需要了解性神经是什么，可以简单的把性神经想像为传输信号的电线，紧贴着前列腺包膜，埋在前列腺的后外侧，也就是大约5点和7点处（见下图），支配尿道横纹括约肌和阴茎海绵体，常规的前列腺癌根治术会切除这两侧的性神经，对术后尿控有较大的影响，并且，术后患者将失去勃起功能。性神经血管束的解剖示意图而保留性神经的前列腺癌根治术通过仔细解剖，手术切缘紧贴前列腺包膜，并且避免在靠近性神经的手术区域使用能量器械，保留了性神经，对术后尿控的恢复有较大的帮助，也保留了阴茎勃起功能。Q2:什么样的患者适合接受保留性神经的前列腺癌根治术？A2:之前谈到，保留性神经时，手术切缘要紧贴前列腺包膜，因此，这种手术方式仅适用于早期前列腺癌或者说是局限性前列腺癌，就是肿瘤不能突破包膜，侵犯到前列腺包膜外的组织。术前增强磁共振能较为精准的显示前列腺癌的生长范围，是否突破包膜或者侵犯精囊等。一般说来，术前前列腺特异性抗原（PSA）不是太高，比如20-40以下，磁共振显示肿瘤局限，都可以参照前列腺穿刺病理结果来考虑保留单侧或者双侧性神经。当然，年龄较轻、性功能良好的患者，应该更加优先考虑保留性神经；即使是没有性功能要求的老年患者，只要是局限性肿瘤，也可以考虑保留性神经，因为对术后早日尿控有较大的帮助。Q3:保留性神经会不会增加肿瘤残留的机会，影响疗效呢？A3:据目前研究，在局限性前列腺癌病例中，出现切缘阳性的比例大致为10-15%，且绝大多数都位于前列腺尖部，因此，紧贴前列腺包膜解剖，保留性神经，并不会增加肿瘤残留的机会，事实上，我们团队的经验与世界各著名肿瘤中心的研究结果也证实了这一点。敲黑板划重点！1：保留性神经的前列腺癌根治术有利于术后尿控，保留了阴茎勃起功能，术后勃起恢复情况与年龄和术前功能有关。2：保留性神经的前列腺癌根治术适用于局限性前列腺癌患者，年龄较轻、性功能良好的患者，更应该优先考虑。3：对于局限性前列腺癌，保留性神经的前列腺癌根治术能达到与常规术式一样的肿瘤控制效果，并不会增加肿瘤残留的机会。

1.经尿道膀胱肿瘤切除术对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除。2.膀胱部分切除术对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3.根治性全膀胱切除术适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，发病率较高，而且大多数为恶性肿瘤。膀胱癌病理类型上以尿路上皮癌最常见，也有部分为腺癌和鳞癌等。各个年龄段都会发生膀胱癌，45岁以后发病率逐渐升高。膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。目前已明确的两大主要致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约为30%-50% 的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使其危险率增加2-4 倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。如果家里有吸烟者，您作为被动吸烟者也要引起重视哦。复旦大学附属中山医院泌尿外科武睿毅那么那些症状的出现要警惕膀胱癌呢？1. 血尿 间歇性肉眼血尿是膀胱癌最常见的首发症状。多为肿瘤坏死脱落引起，尿液可因出血呈暗红色、鲜红色、淡红色或茶水样。一般为排尿全程的血尿，如肿瘤为位于膀胱三角区或者附近，也可表现排尿终末的血尿。以无痛性血尿常见，但也可伴有尿频尿痛。由于血尿多间歇性发作，持续1天或者数天，可以自行停止或者减轻，容易造成“自愈”或者“好转”的错觉，容易导致患者的忽视，造成膀胱肿瘤进一步进展，失去最佳治疗时机。2. 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 膀胱肿瘤出现坏死、溃疡或合并感染炎症均会出现。由于和尿路感染的症状相似，尿常规化验也提示尿路感染，容易引起患者甚至是医生的忽视。特别是以往有过尿路感染的患者，极易误认是一般的尿路感染，拒绝超声等进一步检查而耽误诊治。3. 排尿不畅或困难 膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可引起膀胱出口梗阻导致排尿不畅、尿不尽感、夜尿次数增多等症状，严重者可发生尿潴留，需要导尿。一些老年男性容易误认为是前列腺增生的症状而忽视，未能及时到医院就诊。4. 其他症状 输尿管膀胱开口附近的肿瘤可导致输尿管梗阻进而引起肾积水、腰部胀痛等。肿瘤发生盆腔淋巴结转移时可压迫静脉导致下肢水肿。此外，消瘦、骨痛也是晚期肿瘤的症状。如何早期诊断？1. 彩超 作为无创检查，超声是筛查膀胱肿瘤主要的手段。2. 膀胱镜 对于0.5cm以下的小肿瘤，超声检查有时不容易发现。因此，对于反复发生血尿的患者，特别是无痛性血尿的患者，膀胱镜检查对于早期发现肿瘤是有必要的。3. 增强CTU 对于不愿意接受膀胱镜有创检查的患者可以选择CTU检查。对于较大的肿瘤CTU还有助于术前评估肿瘤的浸润深度和淋巴结转移情况，以及发现同样以血尿为主要表现的肾盂、输尿管肿瘤等。膀胱肿瘤的手术方法有那些？1. 经尿道膀胱肿瘤切除术 对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除2. 膀胱部分切除术 对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3. 根治性全膀胱切除术 适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。