心内科

我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据《中国心血管疾病2018》报告，我国心血管病现患人数已经达到2.9亿。其中冠心病患者已达1100万，并呈逐年增长的态势。冠状动脉介入治疗包括冠状动脉支架术已成为治疗冠心病的重要手段，接受支架治疗的患者也越来越多。根据国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据，2017年我国冠心病介入治疗总例数已超过75万例，较 2016 年增长13%，那么现在的例数就更多了。 安装冠脉支架后患者的胸闷胸痛等症状显著改善了，很多冠心病患者认为疾病就彻底治愈了，其实不完全是这样。动脉粥样硬化和冠心病是一种慢性疾病，随着时间延长可能会不断进展，因此需要长期治疗，安装支架只是治疗漫漫长路的开始。在安装支架后，如果没有好的生活习惯，如果不能好好用药，血管可能会再次发生狭窄，并需要再次安装支架，甚至危及生命。那么，已经安装冠状动脉支架的患者，如果想要预防疾病发展，还需要注意什么呢？主要有以下几个方面： 一、生活方式改良： 1、好好控制饮食 良好的饮食结构有助于维持合适体重，帮助控制血糖、血脂和血压，有助于抑制冠状动脉粥样硬化的发展，预防冠状动脉支架内再狭窄的发生。 ⑴食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡，饮食总量要合适，切忌暴饮暴食。保持健康体重。 ⑵低脂肪、低饱和脂肪膳食：饮食不要过于油腻，膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30％，其中饱和脂肪酸不超过总能量的7％，尽量减少摄入肥肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20-30克。 ⑶减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1％：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。 ⑷摄入充足的多不饱和脂肪酸(总能量的6％～10％)： 多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸很有益处，对血脂、血压、心脏功能、动脉顺应性、心脏电生理和内分泌功能均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血甘油三脂、升高HDL-C（一种好胆固醇）效果，对预防冠心病有一定的作用。冠心病和心脏支架术后的朋友建议适量使用植物油，每人每天25 g， 每周食用鱼类≥2次，每次150-200g，相当于200-500mg EPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。 ⑸适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10％左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等。 ⑹低胆固醇膳食：膳食胆固醇摄入量不应超过200 mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、 墨鱼和蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。 ⑺限盐：每天食盐不超过6 g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用)。 ⑻适当增加钾：使钾/钠=1，即每天钾摄入量为70-80 mmoL／L。通过每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐。 ⑼足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。可溶性膳食纤维可以帮助大便通畅，还对降低胆固醇有帮助。这里特别提醒大家，保持大便通畅对冠心病患者特别重要，便秘有可能诱发心肌缺血和心衰发作！ ⑽足量摄入新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少冠心病、脑梗死和高血压的风险。 2、适量运动 冠脉支架术后，如果病情已趋于稳定，不建议长期卧床，应当在医生指导下适量运动。鉴于已经接受冠脉支架治疗患者病情的差异，患者是稳定型心绞痛还是急性心肌梗死？是否存在心功能不全？是否接受了完全血运重建？对运动的建议应当是个体化的，需要严格遵照临床医生的指导。规律适量的运动可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，有助于促进缺血区心肌侧支循环血管的形成，减轻心肌缺血和改善心脏功能，预防心肌梗死的发生。适量运动可以降低再住院率，改善预后，提高生活质量。一般情况下运动时可注意下列方面： ⑴运动的时间和频率：开始每次运动可能5-10分钟时间，随着心功能的恢复，可以运动30分钟或更长时间。每周应运动3-5天。 ⑵运动类型：选择自己喜欢并且能长期坚持的运动。建议选择有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、舞蹈或游泳等。有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄入，为工作肌肉提供能量。 ⑶运动强度：应当采取适宜的运动强度，过大的运动强度对心血管患者并不安全。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。运动强度可以参考运动时的心率，有一种方法为目标心率法：即运动时的心率达到目标心率，目标心率为静息心率增加20-30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加心率30次/分。此方法简单方便，但欠精确。还有一种方法为峰值心率法：运动时的目标心率=年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率=220-年龄。运动强度一般从50%开始，慢慢增加。为安全起见，运动强度不宜过大，循序渐进，要接受医生的指导。运动不要引起心脏不适，感觉劳累或有其他不适要停止运动。 还有以下注意事项： ⑴运动前建议做一下热身，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5-10分钟。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，降低运动损伤的风险。 ⑵清晨血压容易波动，以下午或傍晚运动为佳。饭后尽量不要马上运动，1小时后可能更好一些。 ⑶夏季运动时注意避暑，适量补充水分；冬季运动时要防寒，过度寒冷可能会诱发冠状动脉痉挛和心绞痛，应当予以避免。 ⑷合并糖尿病的患者运动前后要加强血糖监测，运动量大或者激烈运动时需调整食物和药物，避免低血糖的发生。 3、戒烟限酒 所有冠心病和冠脉支架术后的朋友应当戒烟。烟草中含有很多有害物质，可使心跳加快、血压升高、心脏耗氧量增加、血管痉挛以及血小板的粘附性增加。吸烟损害冠状动脉内皮，促进动脉粥样硬化和再狭窄的发展，是造成心绞痛发作和心肌梗死的重要原因。 适量饮酒应因人而异，应当取得医生的同意。本来不饮酒者，不鼓励开始饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量(酒精)不超过25 g，相当于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。过量饮酒则对健康十分不利。 4、控制体重 维持正常体重对冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等的控制均有帮助，以体重指数（BMI）20-24 kg/m2（BMI=体重/身高2）为佳，或以腰围为参考标准，一般以女性≥85cm，男性≥90cm为超标。超重或肥胖者应当限制每天食物的总热量，并且要增加运动量。前文所述的饮食和运动建议有助于保持合适体重。 5、心态平衡和睡眠管理 对疾病的过度担心和不了解可能导致抑郁或情绪焦虑。抑郁和焦虑非但不会使冠心病改善，反而使冠心病的各种症状加重。对疾病的正确理解有助于改善疾病的控制。生活要有规律，劳逸结合，保证充分睡眠。平素可培养一些兴趣爱好，要保持积极的生活态度，不要过度紧张、急躁，保持乐观、愉快的情绪。平时要多与亲友、医护人员进行沟通。 冠心病与睡眠障碍关系密切，有研究分析了失眠与缺血性心脏病的关系，发现入睡困难与冠心病的发病和加重密切相关。因此，应当对失眠问题足够重视，早期给予有效的预防和控制，必要时在医生的指导下服用一些改善睡眠的药物。 二、定期随访复查： 定期随访是巩固冠心病前期治疗成果的关键。通常支架术后1月时进行第1次复诊。复诊时可以让医生了解目前是否还存在不适症状并加以处理。还需要进行一些必要的化验检查，如血常规、肝功能、肾功能、肌酸激酶、粪便常规+隐血试验等，根据不同病情和合并疾病，有的患者还需要化验血糖、NT-proBNP等。化验检查有助于评价治疗效果和监测药物不良反应。血脂检测项目中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，一种坏胆固醇）是一种非常重要的指标，冠心病患者需要将LDL-C控制在1.8mmol/l以下，这样冠状动脉粥样斑块进展的可能性才会大大降低。少数患者服用他汀类降脂药物可能会出现肝功能和肌酸激酶的异常，尽管发生率并不高，但是需要定期监测。怀疑消化道出血的需要检测大便常规+隐血试验以及血常规。有的患者根据情况可能还需要心电图、心脏超声、24小时动态心电图等检查。如果没有特殊情况，之后每3-6个月做一次化验。 当然，上述随访时间节点主要是针对病情稳定的患者，如果病情有变化应当及时到医院心血管内科就诊。值得注意的是，如果胸闷胸痛发作加重，应当及时到医院胸痛中心就诊。 三、规范药物治疗：前文已提到动脉粥样硬化、冠心病是慢性疾病，需要坚持长期药物治疗。有的患者以为安装了心脏支架后就不再需要药物治疗了，这种观点是不正确的，应当遵照医嘱继续坚持药物治疗。 1、抗血小板药物 冠状动脉发生粥样硬化时，血液中的血小板极易在病变处聚集，继而形成血栓堵塞血管。抗血小板药的作用是抑制血小板粘附和聚集，进而预防血栓形成和心肌梗死的发生。安装支架后需要坚持服用抗血小板药物，否则有支架内血栓形成和心梗的风险。 临床上常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。安装支架后一般需要阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗。如果没有禁忌症，阿司匹林应当终生服用。氯吡格雷（或替格瑞洛）则至少服用1年，1年后是否停药需要听取心血管科医生的建议。当然，少数患者服用抗血小板药可能出现出血等副反应，比如大便发黑、小便出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，是否需要调整药物需要遵照医生的建议。 2、他汀类降脂药物 平常化验的血脂指标包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，好胆固醇）和甘油三酯等。冠心病和支架术后患者需要降低LDL-C和甘油三酯水平，其中以LDL-C的控制尤为重要。他汀类降脂药物是一类非常重要的药物。他汀主要降低总胆固醇和LDL-C，也能一定程度降低甘油三酯，稳定斑块和延缓动脉粥样硬化的进展，降低心脏支架术后再狭窄的发生。如果没有禁忌症，应当坚持长期服用他汀类药物。降脂的目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8mmol/l以下。如果单用他汀类药物不能达标，可能还需要联用胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。也有的患者甘油三酯过高，可能需要联用贝特类药物。心血管科医生会帮助大家制定合理的用药方案。 有的患者可能担心长期服用他汀类药物会引起很多副作用，实际上大多数人对他汀的耐受性良好。少数患者会出现一过性轻度转氨酶升高或肌肉酸痛的副作用，减量或更换药物常常可以使副作用消失。当然如果出现比较显著的副作用则可能需要停药，这种情况并不多见。第一次服用他汀类药物建议1月后复查血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，如果没有显著副反应，之后可每3-6个月复查血脂、肝功能、肌酸激酶等。 3、控制血压 如果合并存在高血压病，在健康饮食和合理运动的基础上，规律服用降压药物是维持平稳血压的保障。降压目标：一般冠心病合并高血压患者可将收缩压降至130/80mmHg以下，老年人则可能收缩压小于140-150mmHg即可。如果伴有肾脏疾病、糖尿病，也可以考虑将血压降至130/80mmHg以下。家中常备一个血压计，规律的监测一下血压很有帮助。当然，也不能将血压降的过低，应当在医生的指导下合理降压。 4、控制血糖 如果合并存在糖尿病，在健康饮食和合理运动的基础上，必要时应用口服降糖药物或皮下注射胰岛素。一般将糖化血红蛋白A1c降至7%以下，或空腹血糖小于7mmol/l，或餐后2小时血糖小于10mmol/l。当然，鉴于不同患者的年龄、糖尿病病程以及并发症有无存在差异，可在心血管和内分泌科医生的共同指导下选择个体化的血糖目标值。 5、控制心绞痛药物 这一类药物主要是用来控制心绞痛症状，对安装支架后仍有一定症状的患者可酌情使用这些药物，包括β-受体阻断剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、曲美他嗪等。其中β-受体阻断剂如倍他乐克、比索洛尔等，是改善心肌缺血药物中很重要的成员，它通过减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状，并对长期预后有益。如果没有禁忌症如支气管哮喘、低血压、心动过缓等，建议长期使用。但是服用β受体阻断剂会减慢心率，如果心率慢于55次/分可能需要减量，必要时就诊请医生帮忙调整剂量。注意安装心脏支架后如果仍有轻度胸闷症状，控制心绞痛的其它药物也可以酌情使用。 6、改善心肌重构的药物 如果患者合并高血压病、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等疾病，可以在医生的指导下考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂如普利类、沙坦类，有助于改善心肌重构和远期预后。使用这一类药物时注意血压不要降的过低。 上述关于药物治疗部分的介绍应该可以增加大家对治疗方案的理解，增加用药依从性，但实际上根据每一个患者病情的不同，临床用药方案可能会有个体化差异，还是需要遵照临床医生的医嘱进行。 总之，安装心脏支架的患者如果能够认真参考以上建议，相信对大家会有所帮助。改善生活方式，规律随访，遵从医嘱，按时服药，病情变化及时就诊，方能拥有健康人生！