微创时代的结石治疗
随着我国经济发展和饮食结构的变化,泌尿系结石的发病率居高不下,并有上升趋势。尤其上尿路结石的发生,引起剧烈疼痛、明显血尿、严重感染以及肾功能毁损的严重并发症,其治疗是一个重要问题。有以下几个特点: 1、病例多且有增加趋势,已构成危害广大人民健康的主要疾病之一。 2、目前多数结石病的病因尚不十分清楚,预防效果并不满意,仍以结石发病后的治疗为主。 3、除极少数特殊成分的结石(如尿酸结石、胱氨酸结石等)可用药物消除外,大部分结石仍然需要通过手术治疗,需手术切开取石,而手术后结石的复发率又很高,反复手术不但增加患者痛苦、费用,也会增加手术的难度和风险。 体外冲击波碎石和腔道技术在尿石症治疗中的应用彻底改变了切开手术的传统,被称为“上尿路结石治疗上的革命”,使90%以上的患者免除开刀之苦,技术上达到安全、有效、痛苦小、恢复快、节省费用、可重复性强等目的。碎石能量也出现了机械碎石、超声碎石、以及各种激光碎石等。 一、体外冲击波碎石(ESWL):体外冲击波碎石是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石,使之随尿液排出体外。根据结石大小、部位的不同,采取不同的体位、能量、冲击频率等,根据统计,一次碎石成功率在50—90%不等。 体外冲击波碎石从上世纪80年代发展至今,在世界各国广泛应用,效果甚为满意,成为泌尿系结石的一线治疗方法之一,做到微创甚至无创治疗,但要注意选择恰当的适应症,在冲击治疗过程中规范操作,碎石后也需要相应处理,如此才能最大限度排出结石、减少并发症的出现,2011年EAU年会上,德国学者研究表明,第一次ESWL术后对GFR并无影响,故严禁频繁、多次同一部位碎石操作。 甚至对于儿童结石,短期及长期随访未发现ESWL对儿童肾脏的形态、功能、生长和发育有不良影响。 二、输尿管镜碎石术(URL):包括硬镜及软镜目前输尿管镜在远端输尿管结石的治疗上已经确立其无法取代的地位。 伴随着技术设备的进步,尤其是输尿管软镜(RIRS)的出现,管径更细,操作性能更好,视野图像更清晰,使输尿管软镜成为治疗输尿管上段结石及肾结石的手段之一。由于输尿管软镜具有可进入肾脏集合系统、创伤小、并发症少等优点,目前已应用于各种上尿路结石的治疗。根据结石的大小、部位等不同,肾结石碎石成功率40—95%,输尿管结石碎石成功率基本在85%以上。 尤其对于多发结石,比如单侧多发输尿管结石、双侧输尿管结石、肾结石合并输尿管结石,均可做到一期一次碎石,避免了反复多次手术对患者身体、心理、经济等多方面的打击。 此外,亦有学者应用输尿管镜治疗妊娠合并上尿路结石、马蹄肾结石、肾盏憩室结石、以及长期服用抗凝药物的结石患者,均获得成功,因输尿管软镜对上尿路结石良好的适应性及安全性,其适应症越来越广泛。 随着输尿管镜治疗的增多,疗效的增加,安全性的提高,缓解疼痛及祛除结石的快捷,使传统体外冲击波碎石的地位逐渐减弱。 三、经皮肾镜碎石术(PCNL)随着各种碎石能量的应用及改进,经皮肾镜碎石术已成为治疗肾结石的有效手段之一,对肾功能几无影响。而微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)使手术创伤更小,并发症更少,在肾结石的治疗中发挥着重要作用。近年来,经皮肾镜碎石术已逐渐应用于输尿管上段结石的治疗。 已有诸多文献证实,虽然老年患者心血管疾病、高血压、糖尿病、肿瘤的发病率更高,有更高的麻醉风险,但PCNL的有效性及安全性与一般结石患者无异。 对于孤立肾患者,经皮肾镜碎石术已是标准治疗方式。 剧烈的肾绞痛是经常可以见到的急症,在肾绞痛的治疗中,除了常规的药物止痛治疗外,还可采用急诊体外冲击波碎石、内镜下放置输尿管支架管方法,有效缓解肾绞痛。 总结:碎石能量和微创手术器材的进步,为治疗尿路结石提供了越来越多的便利。体外冲击波碎石仍然是尿路结石的首选方法之一。输尿管软镜的使用极大地扩展了治疗上尿路结石的适应症,并拥有更少的术后并发症,得到广泛的应用。经皮肾镜碎石术仍然是肾结石的标准治疗方案,技术的成熟及器械的完善已极大地减少了手术并发症。排石药物成为以上各种治疗的辅助排石手段,有助于提高术后无石率,并减少患者疼痛,改善患者生活质量。 我科目前拥有体外碎石机、输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜等治疗设备,以及气压弹道碎石机、双导管超声碎石机、钬激光碎石机等碎石能量设备,对于泌尿系结石患者,已形成从药物治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜(包括硬镜及软镜)碎石、经皮肾镜等完善的处理体系。从术前的止痛、手术治疗、术后辅助排石及预防结石复发进行全方位的干预、治疗,取得良好效果。 伴随着历史的车轮,结石的治疗已大踏步进入微创时代,各种内腔镜甚至能做到无创治疗,但切口更小、出血更少并不能使我们止步不前,只有更为安全和有效才是手术成功和成熟的真谛。 联系人:刘春林