吴斌
主任医师 教授
科主任
消化内科郑丰平
主任医师
3.5
消化内科陶金
主任医师
3.5
消化内科尉秀清
主任医师 副教授
3.5
消化内科郭云蔚
主任医师
3.5
消化内科文卓夫
主任医师
3.4
消化内科杨逸冬
副主任医师
3.4
消化内科陈小良
副主任医师 讲师
3.3
消化内科王省
副主任医师
3.3
消化内科李雷佳
副主任医师
3.3
田虹
副主任医师
3.3
消化内科林颖
副主任医师
3.3
消化内科陶力
副主任医师
3.3
消化内科林显艺
副主任医师
3.3
消化内科柯比伦
主治医师
3.3
消化内科杨齐
主治医师
3.3
消化内科陈伶君
主治医师
3.3
消化内科黄晓丽
主治医师
3.3
消化内科詹雅诗
医师
3.2
消化内科杨英慧
医师
3.2
罗金妮
医师
3.2
来源:刘文忠 幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因早已明确。早年的一些流行病学调查结果显示,Hp感染与一些疾病,包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关,从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。Hp真的有好坏之分?上海交通大学医学院附属仁济医院消化科刘文忠教授对此问题进行了详细解答,明确了Hp是致病菌,根除Hp的利大于弊。 一、Hp菌株有坏、好之分的观点已过时 1997年Lancet发表了2篇关于Hp致病性的争鸣文章。微生物学家Blaser教授首先提出了Hp菌株存在多样性,有坏(bad)菌、中性(neutral)菌和好(good)菌之分,理由为: (1)Hp感染是消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的病因,但感染者中仅<20%的人发生上述疾病; (2)Hp定植于人胃内已有很长的历史,已适应于人类; (3)反流性食管炎、食管腺癌和哮喘等疾病随Hp感染率下降而增加,Hp感染可能起保护作用。 胃肠病学大师Graham教授以来信的方式对上述观点进行了反驳,提出了“唯一好的Hp是死的Hp”观点(即活的Hp都是坏的)。理由为: (1)虽然Hp感染者中多数人无明显症状,但均存在慢性活动性胃炎,这些患者有发生消化性溃疡和胃癌的风险,但谁会发生难以预测,这一情况类似于结核或梅毒感染; (2)细菌在人体内定植时间漫长并不能排除致病性,例如结核杆菌在人体内定植也有很长历史(4万年); (3)根除Hp可预防消化性溃疡、胃癌等疾病,在少数胃体胃炎为主(胃癌表型胃炎)患者中可增加胃食管反流病发生风险,但不根除Hp则增加胃癌发生风险,“两害相权取其轻”,值得根除。 不同Hp菌株的毒力强度确实有一定差异,但并不是说毒力弱一些的Hp菌株就不致病,因为Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎。在这一争议中,Graham教授的观点是主流,而Blaser教授的观点随时间推移而淡出,他本人也基于事实已逐渐放弃。 2015年发表的“Hp胃炎京都全球共识”提出,“不管有无症状和并发症,Hp胃炎是一种感染性疾病”(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%),理由是Hp感染均可引起慢性活动性胃炎,Hp感染可在人一人之间传播。该共识报告的这一陈述为上述争议画上了句号,即只有坏的Hp,并无中性或好的Hp。 二、Hp确实是胃部疾病的罪魁祸首 常见的胃部疾病主要是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌。Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎,10%~20%发生消化性溃疡,2%~3%发生胃癌。消化性溃疡和胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果,因此仅部分或少数感染者发病。 Hp感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因(占70%~90%)早已明确。Hp已于1994年被世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)列为人类胃癌第1类(肯定的)致癌原,其感染是肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生的必要(necessary)但不充足(not adequate)的病因。胃癌已被定义为一种感染所致的疾病,在感染所致癌症负担中,Hp感染居首位(占35.4%)。鉴于Hp可以根除,不良环境因素(高盐饮食、吸烟、新鲜蔬菜水果摄人少等)可以纠正(根除Hp比纠正环境因素更重要),因此胃癌已被定义为一种可预防的疾病。我国目前每年约有50万人死于胃癌,根除Hp预防胃癌应引起足够重视。此外,部分感染者可发生消化不良(上腹痛或不适),根除Hp是Hp阳性消化不良处理的一线治疗。 这些常见胃部疾病的发病率已随着Hp感染率降低而下降。因此,毫无疑问,Hp是胃部疾病的罪魁祸首。事实上,对此质疑者混淆了疾病病因中Hp感染所致的比例(如70%~90%的消化性溃疡由Hp感染所致)与Hp感染导致的发病率(Hp感染者中仅15%~20%发生消化性溃疡),从而认定Hp不是胃部疾病罪魁祸首。 三、根除Hp肯定是利远大于弊 对于无抗衡因素(伴存疾病、医疗资源优先度、高龄等)的个体而言,根除Hp肯定是利远大于弊。 (一)根除Hp获益 治疗获益包括: (1)消除慢性胃炎活动性炎症; (2)预防和治愈消化性溃疡; (3)降低胃癌发生风险(总体上可降低34%~50%,胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则几乎可完全预防肠型胃癌发生); (4)是Hp相关消化不良最经济有效的治疗方法; (5)是胃MALT淋巴瘤的一线治疗; (6)对部分胃肠外疾病,包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等治疗有效。 其中消除胃黏膜活动性炎症是预防和治疗其他疾病的基础。 (二)所有Hp阳性者均应该治疗吗? 综上所述,根除Hp有较大或很大获益(视不同个体而异)应无争议,有争议的是治疗所有Hp阳性者可行吗?鉴于Hp胃炎是一种感染性疾病,Hp感染后难以自行清除,因此“Hp胃炎京都全球共识”提出了“治疗所有Hp阳性者,除非有抗衡因素”。 国内相关研讨会上对Hp胃炎是一种感染性疾病达成共识,但对治疗所有阳性者未达成共识。同意是感染性疾病,但不同意感染者均进行治疗,实则反映了一种矛盾心态。这是因为大家看到了我国的现实:人群中Hp感染率仍很高(40%~60%),感染的人口基数颇大;Hp耐药率高,根除率下降或显著下降,可能有较高的再感染率;不正规应用抗菌药物问题已很突出。为此,“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”明确指出,现阶段我国主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实,仍然需要根除Hp的指征,以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。Hp胃炎作为一种感染性疾病,应用Hp疫苗进行防治无疑是最佳策略,但目前仅见到曙光。 (三)Hp“默默奉献”和胃肠外疾患“守护者”的观点缺乏事实基础 早年的一些流行病学调查结果显示,Hp感染与一些疾病,包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关,从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。胃癌表型胃炎患者根除Hp确实可增加胃食管反流病发生风险,但不根除Hp则增加胃癌发生风险,还是应该根除。Hp感染与食管腺癌、肥胖、哮喘等疾病的发病是否呈负相关尚有争议,因果关系更不明确。事实上,不考虑因果关系是否明确,已报道的与Hp感染呈正相关的其他疾病(可能起致病作用)的数量远超过已报道的与Hp感染呈负相关疾病(可能起保护作用)的数量。 最近,最先提出Hp感染可能起保护作用的Blaser教授参与的研究显示,Hp感染可增加妊娠并发症风险,Hp感染对哮喘的发生并不起保护作用。在事实面前,他也在逐渐纠正自己的观点。 30多年来全球多数地区(包括我国)Hp感染率有不同程度下降,其中日本下降最显著,平均Hp感染率已从60%~70%降至20%~30%。如果Hp确实起保护作用,那么日本人群中失去这一“守护者”后应看到相应的负面影响,但事实则否。 四、Hp可能是共生菌的观点 不是基于事实或科学思维的产物 事实上,Hp可能是共生菌的观点仅凭Hp感染与慢性胃炎的因果关系符合Koch法则就足以被否定。为了让大家有一全面了解,对不同观点、质疑进行详细剖析很有必要。争论的基础是事实,事实应与时俱进,不应纠缠于过时的观点,也不能人云亦云。此外,对争议问题的论述如需借助某位学者观点,不应强调学者头衔,而是应基于他提出的事实,完整而不是片面地阐述。 作为胃肠病医生我们几乎天天与Hp打交道,漠视Hp致病性势必会影响医疗行为,给患者不恰当处理,我们应该纠正这样的医疗行为。日本的Hp感染防治起步比我国晚,但成效远比我们显著。通过根除治疗(目前每年约治疗150万人)和采取预防感染措施(改变不良卫生习惯、婚前筛查Hp等),日本预测2050年Hp感染率可降至5%。统一认识、有良好的执行力是提高Hp感染防治水平的前提,我们应在这些方面努力。 本文摘自:刘文忠. 幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑. 中华内科杂志. 2018, 57(6): 393-396.
原创: 三健客 导语 幽门螺杆菌,是至今发现唯一存在于人体胃部内的一种细菌。中国人幽门螺杆菌的感染率非常高,超过56%。目前证明,幽门螺杆菌与胃癌有一定的相关性,但不是感染了hp就一定会得胃癌。 我国是“幽门螺杆菌”大国,有一半多的人群为该菌携带者。有些人当发现自己携带幽门螺杆菌,则忧心忡忡,任何细枝末节都会被无限放大,怀疑自己是不是已经成为胃癌的高危患者。那么,胃癌与哪些因素相关?感染了幽门螺杆菌就一定会得胃癌吗?感染了hp该怎么检查和预防?我们就为大家解读这一具有“中国特色”的肿瘤——胃癌。幽门螺旋杆菌与胃癌的关联性 幽门螺杆菌与胃癌的发生有一定的相关性。在早期胃癌的患者中,幽门螺杆菌的感染率较高。感染了幽门螺杆菌的人群患胃癌的危险性几乎是未感染幽门螺杆菌人群的4倍。但并不是说感染了幽门螺杆菌就一定会发生胃癌,因为幽门螺杆菌的种株很多,患者只有感染了毒力很强、致癌机会较高的该菌种株,才有可能患胃癌。幽门螺杆菌感染致病还与个体的免疫力有关。 胃癌的发生是多因素综合作用的结果,要经过一个漫长的过程,一般来说,要慢性浅表性胃炎——萎缩性胃炎——肠上皮化生——异型增生(不典型增生,上皮内瘤变)——胃癌这样一个缓慢的过程。该病患者体内的各种致病因素可以单独或协同地作用于上述不同阶段,幽门螺杆菌感染并不是胃癌惟一的致病因素。 幽门螺杆菌主要作用于癌变的起始阶段,它是胃癌的发生的基础。 但一个人感染了幽门螺杆菌后并不能直接引起其体内细胞DNA的突变及细胞表型的转化,也就是说,幽门螺杆菌不能直接导致癌变,只是癌变的帮凶。幽门螺杆菌分泌的一些毒性物质,如氨和磷脂酶等可以破坏胃黏膜,使各种致癌因子更容易直接作用于胃黏膜的上皮细胞。同时,幽门螺杆菌分泌的化学物质还可以直接促进细胞分裂,增加细胞DNA突变的机会。 在临床上,感染幽门螺杆菌的人数众多,但这些人中患胃癌的却很少。这除了与上述原因有关外,还与患者个体的抵抗力和对幽门螺杆菌的敏感性,以及感染幽门螺杆菌后机体出现的不同感染结果有关。 另外,在复杂的病理生理过程中,幽门螺杆菌感染者的遗传因素、饮食习惯、营养情况、年龄、烟酒刺激以及其他环境因素都可能起着非常重要的作用。 值得注意的是,感染了幽门螺杆菌的人既不要为此紧张不安,也不能置之不理,任其发展。当患者查出有幽门螺杆菌感染,并有胃痛、腹胀、反酸、嗳气、口臭、打嗝等症状时,或者合并有浅表性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡或胃息肉时,或查出有胃黏膜炎症浸润现象,或查出有胃黏膜上皮增生、固有腺体萎缩、肠上皮化生,或出现了胃黏膜腺体异常增生时,均应该积极治疗,定期复查。尤其似乎有胃癌家族史的患者更应该引起注意,以免癌变。 胃癌的高危人群 胃癌的高危人群大致有以下4类: ①我国胃癌高发地区人群,如东南沿海及西北地区; ②长期患有胃部疾病的人群,这些人群包括:幽门螺旋杆菌感染者、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡患者,以往接受过胃部分切除的患者,慢性肥厚性胃炎患者等。③有胃癌家族史的人群,如直系亲属中有胃癌患者,那么他们患胃癌的概率要高很多。④长期拥有不良生活习惯的人群:吸烟、饮酒、高盐饮食,喜欢吃腌制的食品。 流行病学调查结果表明,感染了幽门螺杆菌的患者患胃癌的风险比没有感染幽门螺杆菌的人群要高,所以对于幽门螺杆菌阳性的人群,如果同时伴有一些高危的致病因素,比如慢性萎缩性胃炎等慢性胃疾病,那么就要进行幽门螺杆菌清除治疗。一项研究表明,根除HP可减少39%罹患胃癌的几率: 【 预防胃癌,第一道防线是及时清除胃癌的危险因素。一项在山东临朐进行了15年的研究表明,根除Hp可以使胃癌的发生率下降39%。因此,根除Hp是减少胃癌发生的最有效措施。】 由于胃癌患者早期并没有特异症状,所以在多数患者就诊时都已进入中晚期。胃癌早期症状与胃部一些良性疾病症状很相似:如胃部隐痛、上腹部不适,一直有饱胀感,消化不良等,这些症状很容易被患者忽视,当做慢性胃炎等疾病对待。而一旦出现比较明显的症状,往往已经进入胃癌的中晚期阶段。日本和韩国曾针对45岁以上的国民进行普查,普查的方式为每年采用胃镜检查。这样容易在早期及时地发现并进行及时的治疗。但这样的方式不适合在我国广泛,只能建议高危人群每1~2年进行胃镜的检查,尽早发现胃部肿瘤。胃癌的TNM分期 对于肿瘤患者,我们常常使用“早期”、或者“中晚期”来描述恶性肿瘤病变的程度,其实分期不是这么简单的。目前国际上所公认的对胃癌的分期方法是采用TNM分期,所谓TNM分期就是根据它的肿瘤原发病灶(T)、淋巴结转移(N)以及有无远处转移(M)来评估肿瘤病变的程度。T是指原发肿瘤侵犯的大小和深度,N是指淋巴结的播散范围,M是指肿瘤转移或播散到身体其他部位的组织或器官。这种分期方法能够比较全面的对肿瘤的发展程度做出较为具体的评估,同时可以根据分期制定相应的治疗方案,并且能预测患者的预后。胃癌的中晚期 多学科综合治疗是关键 胃癌的治疗,外科、内科和放疗科共同进行多学科综合治疗是关键。在我国,大多数的患者在就诊时处于中晚期,所以需要通过多学科团队共同制定治疗方案,使患者的疗效达到最佳。胃癌的治疗方式主要有3种:手术治疗、化疗和放疗,早期患者以手术治疗为主,而对进展期和晚期胃癌,可以先手术,然后进行辅助化疗和放疗,也可以在术前使用放化疗,进一步提高手术的根治效果及患者的预后水平。 对于已经发生转移的患者而言,通过化疗或者放化疗可以使肿瘤进一步缩小,然后可以再进一步评估,观察肿瘤是否有切除的可能,如果能够切除,我们将这一部分患者列为转化型的手术治疗,同样能获得比较满意的疗效。对于晚期的患者,一般的手术治疗并不能使患者获益,所以一般我们以化疗为主。对于这一部分患者,治疗的主要目的是为了缓解症状,提高患者的生活质量,尽可能延长患者的生存期。胃癌术后:少吃多餐,定期随访 胃癌手术以后,胃容量减少,尤其是接受了全胃切除的患者,消化吸收能力明显减弱。对于这些患者,我们建议患者在饮食方面要少量多餐,避免暴饮暴食,同时应以细软的饮食为主,每天5~6餐,这样能使食物得到充分的消化和吸收。胃癌手术的2年之内,需要每3个月到医院进行1次随访;在术后3~5年内,每半年到医院随访1次;在术后5年以后,每年到医院进随访1次。检查的项目主要包括临床的体格检查、血液学的检查(包括肿瘤指标的检查)、胸部的X片及腹部的CT检查等。手术后1~2年还要进行1次内镜复查。幽门螺旋杆菌的检测 幽门螺旋杆菌的诊断方法有三类: 1、呼气检测仪检查:这是幽门螺杆菌检测的最先进设备之一,不需插管,只须轻轻吹一口气,就能查出胃病致病“元凶”幽门螺旋杆菌(HP)的感染例。简便、快速、准确性高,无创伤、无交叉感染。临床常用碳13和碳14,前者相对比较安全,后者不适用于12岁以下儿童和孕妇。 2、免疫学检测:通过测定血清中的幽门螺杆菌抗体来检测幽门螺杆菌感染,包括补体结合试验、凝集试验、被动血凝测定、免疫印迹技术和酶联合吸附测定等。 3、细菌的直接检查:通过胃镜检查钳取胃粘膜作直接涂片、染色,组织切片染色及细菌培养来检测幽门螺旋杆菌。 一旦检测阳性,应在医师指导下根除治疗,一般常用四联疗法,10-14天就能根除细菌。如何有效避免感染幽门螺杆菌? 1、避免群集性感染幽门螺杆菌预防幽门螺杆菌,应避免家庭群集性感染幽门螺杆菌。据了解,幽门螺旋杆菌的感染具有家庭聚集的倾向特点。另外,父母感染给子女的概率较高,望幽门螺杆菌感染者积极做好预防家人感染的相关工作。 2、口腔健康须保持日常如何预防幽门螺杆菌好呢?据获悉,幽门螺旋杆菌感染者一般具有口臭等口腔问题,因此对于阴性的幽门螺旋杆菌感染者,保持口腔健康刻不容缓。这对以后如何预防幽门螺杆菌,垫定了相应的预防根基。 3、预防幽门螺杆菌不宜生吃研究证实,幽门螺杆菌可在自来水中存活4-10天,在河水中存活长达3年。因此如何预防幽门螺杆菌的要点之一,就是不宜生喝水,不宜生吃等。 4、餐具器皿应定期消毒餐具器皿除了得定期消毒外,刮痕严重的餐具,也得定期淘汰更换。尤其体质较弱的小朋友和老人,应该尽量使用可以高温杀菌的不锈钢餐具,以避免病从口入影响健康。 5、尽量实行分餐,避免口对口喂食。
原创: 消化病科普 兰世亭 幽门螺杆菌(HP) 幽门螺杆菌是多种胃病的“罪魁祸首”,“胃不好”一半以上都是它的错,90%以上的十二指肠溃疡和70%以上的胃溃疡存在HP感染,另外幽门螺杆菌也是世界卫生组织认定的I类致癌原(胃癌)。 幽门螺杆菌具有传染性、致癌性、普遍性和隐蔽性,因此很多人都想做检测自己有没有被幽门螺杆菌感染。面对各种各样的检测方法,该如何选择呢?本文将幽门螺杆菌的常用检测方法进行汇总对比。 【幽门螺杆菌的检测方法多种多样】 1984年Lankenber克发现幽门螺杆菌的一个很重要的特征是能够产生大量的尿素酶。它能水解尿素,生成氨和二氧化碳,氨能在菌体周围形成一层保护性“氨云”,中和胃酸,使局部的pH升高,便于细菌定植致病。根据这一特点,开发出了一系列幽门螺杆菌的检测方法。常用的方法包括抽血、胃镜、呼气试验和唾液检查等。 【“吹气试验”(C-14呼气试验检测)】 检查过程:检查前受检者需空腹三个小时,口服一颗胶囊,半小时后呼三口气留取样本,就能十分准确地检测出是否存在幽门螺杆菌感染。呼气试验要求空腹,而且如果近期用过药物会干扰检测结果。 原理:利用碳的同位素碳14为标记物,标记尿素中的碳原子,利用幽门螺杆菌能分解尿素的特点,从而确定有无这种菌类的存在。(如果有HP,尿素中被标记的碳原子能移至二氧化碳随血液循环呼出体外,因此收集检测呼出的气体即可判断。) 点评:方便、准确率高、无痛苦受到百姓的欢迎,是一项专门检测幽门螺杆菌的检查,只能准确反映体内是否感染幽门螺杆菌,除此之外,没有别的功能。 【胃镜检查】 检查过程:胃镜检查的同时做快速尿素酶试验。 原理:取样部位如果有幽门螺杆菌,可以快速分解试剂中的尿素,得出阳性结果。 点评:检查幽门螺杆菌受取材部位影响,但能直接检查胃粘膜整体情况:有无溃疡、萎缩、息肉、肿瘤等一览无遗。 【抽血检测】 检查过程:抽血。 原理:通过检查血液中的抗体,如果曾经感染过一般会产生相应的抗体。 点评:这种方法不能准确检测出患者是处于感染阶段还是已经被感染过。果曾经感染过幽门螺杆菌,人的血液就会产生相应的抗体,就算治愈后还是能在血液中检测出相应抗体。检测是现阶段否还有幽门螺杆菌感染,抽血检测不是一个好办法,用于判断曾经是否感染过。 【HP唾液测试板】 检查过程:留取唾液,5-15min内出结果。 原理:胃HP感染通常合并口腔HP阳性,从而成为传播源,通过免疫学原理,检测口腔中极其微量的尿素酶,从而检测幽门螺杆菌。 点评:方便,但准确度不如呼气试验。 【DNA检测】 检查过程:留取唾液或粪便标本。 原理:通过检测样本中HP的基因片段判断有无HP感染。 点评:应用较少。 既然能吹气检测幽门螺杆菌,是不是就不用做胃镜了?下面从准确度和临床意义几方面进对比。 【胃镜VS呼气试验】 准确度:胃镜下做幽门螺杆菌检测有一定漏检概率,例如取材部位刚好没有幽门螺杆菌,造成假阴性。而C13尿素呼气试验则克服了这个不足,可以对胃内幽门螺杆菌感染严重程度进行整体评估,不受灶状分布取样误差的影响。尿素呼气试验的灵敏性和特异性都很高,已被公认为目前检测幽门螺杆菌的最佳方法。 舒适度:不用做胃镜就能检测幽门螺杆菌,恐怕是呼气试验最大的优势了。呼气试验在检测幽门螺杆菌的准确性上可以替代胃镜,且成本也比胃镜低。在根治幽门螺杆菌后,可用呼气试验复查治疗效果(注意应在停药一月后再进行复查)。 临床意义:呼气试验是只针对幽门螺杆菌的检查,而胃镜除了检测幽门螺杆菌还可以判断胃内炎症、溃疡、息肉或肿瘤等情况。 得了“胃病”光做一个呼气试验不能准确判断是何种胃病,只能知道有无幽门螺杆菌感染,胃痛到底是因为HP导致还是其他原因导致的可能需要胃镜检查才能明确。况且“胃病”种类病因繁多,幽门螺杆菌感染与“胃病”之间不能简单地直接划等号,因此呼气试验不能替代胃镜检查。 PK结果:呼气试验能方便且准确地检测是否有幽门螺杆菌感染,但功能比较单一,呼气试验阴性不等于没有胃病,要想真正全面性地了解胃内情况,胃镜检查无法取代。 如果发现幽门螺杆菌阳性该怎么办?→点击查看如何面对幽门螺杆菌阳性?