曾维安
主任医师 教授
4.2
麻醉科林文前
主任医师
科主任
麻醉科谢敬敦
副主任医师
4.1
麻醉科赖仁纯
主任医师
4.0
麻醉科操隆辉
副主任医师
4.0
麻醉科李伟
主任医师
3.9
麻醉科王旭东
副主任医师
3.9
麻醉科黄婉
副主任医师
3.9
麻醉科许梅曦
副主任医师
3.9
麻醉科何伟雄
副主任医师
3.9
王剑
副主任医师
3.9
麻醉科谭红鹰
副主任医师
3.9
麻醉科赖洁兰
副主任医师
3.9
麻醉科卢雅立
副主任医师
3.9
麻醉科蒋艳波
主治医师
3.8
麻醉科王培宗
主治医师 讲师
3.8
麻醉科郭娜
主治医师
3.8
麻醉科曹飞
医师
3.8
麻醉科李强
主任医师
3.5
麻醉科周晓爽
医师
3.5
陈东泰
3.4
罹患恶性肿瘤,不仅让患者本人承受巨大的生理和心理压力,家属也同时背负上沉重的枷锁。尤其当亲人承受着剧烈的疼痛那刻,不知道该怎么办?在一项对健康人的调查问卷显示,大约90%以上的人表示,肿瘤导致的疼痛是肿瘤患者与家属最担忧的问题。甚至无法想象自己或者自己的亲人出现癌痛时的情形。大约一半以上的人表示,最可怕的不是得肿瘤,而是肿瘤可能带来的疼痛。部分经历过朋友或者亲人,甚至见到邻居,或病房里的病人承受癌痛折磨情景的,都会在心里留下严重的阴影。 56岁的陈女士(化名)就是典型的例子:3年前,陈女士被诊断为“右侧乳腺浸润性导管癌”,经过三年的不断抗肿瘤治疗后,今年3月份开始觉得腰背部疼痛,并且放射到髂窝处。经过医院的检查,发现是第一腰椎的椎体发生了乳腺癌的转移,并且部分椎体骨被恶性肿瘤侵犯破坏。开始使用一些镇痛药物,尚能勉强止痛,但是随着时间一天天过去,陈女士的疼痛越来愈重,口服药物外加最强效的芬太尼类贴剂都无法控制疼痛。疼痛性质也改变了。原来是背痛伴有髂窝的酸痛,现在已经是持续性的抽搐,刀割样痛。髂窝处轻轻触碰都会引起剧烈的疼痛。 医生护士帮助她进行的疼痛评分达到了9分!大量使用的阿片类药物和各种止痛药都用上了,伴随着恶心,呕吐,头晕,大便已经10多天没有,疼痛稍微控制了一下,但是她无法进食,吃一点点汤水,都会诱发严重的恶心和呕吐。整天昏昏沉沉。用她自己的话来说,这样的日子,毫无眷恋。孝顺的儿子除了守护在母亲的床边,也一筹莫展… 社区医院负责居家病床护理的罗护士长看到这个情况,非常着急,直接找到我,把病情资料详细的跟我详细沟通了。经过我们团队诊断,陈女士的疼痛是典型的脊柱椎体骨转移骨痛,并压迫和侵犯了脊髓神经根导致的神经痛,由于神经受压时间超过了3个月,同时发生了神经病理性改变,出现的异常的痛觉过敏,就是髂窝处皮肤轻轻触碰都会发生剧烈的疼痛 【注2】。我们立即收治陈女士入院,并制定了精准神经冷冻方案:在CT导航下,计算机模拟需要进行神经冷冻的区域,并避开负责运动的神经,以及周围的主动脉。计算好冷冻的能量和范围,做好冷冻区域的皮肤保护,避免出现皮肤冻伤溃疡。全程半个小时左右的手术,陈女士的疼痛在当天就缓解了一半,在经过3天的恢复和消肿期,疼痛已经控制在2分了。辅助一些神经镇痛药物,陈女士的疼痛基本消失了。 癌痛的程度和性质与肿瘤发生的部位有密切的关系。例如骨转移肿瘤患者发生癌痛的几率就明显高于其他的肿瘤,还有神经根甚至脊髓附近的肿瘤发生疼痛的强度就非常大,疼痛评分甚至达到10分【注1】 神经受侵犯引起的癌性疼痛是所有疼痛中最难以治疗的。由于治疗癌痛的两类药物:非甾体类抗炎镇痛药和阿片类药物都对神经疼痛作用效力不强。往往为达到镇痛效果,需要用的剂量往往是其它类型疼痛的数倍!药物副作用特别明显,例如恶心、呕吐、头晕,甚至昏迷,出血。 在陈女士的这个病例中,我们使用了冷冻神经和精准CT导航两项顶级的技术。神经根从脊髓发出,靠近脊髓。传统的注射神经破坏药物或者射频热凝治疗,对临近的脊髓功能都会有一些不可逆的损伤。而冷冻技术可以最大程度的减少损伤,只是将受伤的异常神经根“冰冻”,让它不发挥传导痛觉的作用,在CT精准导航技术支持下,也避免了对患者额外的的伤害。 注解: 1 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)用于疼痛的评估。在中国临床使用较为广泛,基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。 2 第一腰椎骨转移会出现髂窝处疼痛,是因为髂窝和腹股沟处感觉是由起源于第一腰髓的髂腹股沟神经支配
黄阿婆去年不行诊断为直肠癌,做了直肠癌手术,半年多了。肿瘤康复的挺好,就是肛门区总是感觉疼痛,甚至影响了睡眠。疼痛断断续续的,黄阿婆自己描述: “那个痛,就好像有个铁锥在肛门里面刺她;有时右好像肛门里面被塞了一个破碎的玻璃瓶,又是胀又是痛;总是想大便,但是上厕所时,又没有排便”。 半年多来,也反反复复看了很多医生,吃了很多药,甚至用上了吗啡。但是病痛始终没有好转。肿瘤科医生反复检查了她的情况,确认没有肿瘤复发。但是这个疼痛已经折磨的她几个月没有能睡觉,食欲也不好,由于吃了比较多的吗啡镇痛,大便也十天没解了。她儿女看着她形容枯槁,神疲力竭的痛苦样子,经常陪着流泪。 更可怕的是,这两个星期以来,肛门的疼痛越来越严重,在原来的基础上,又增加了阵发性的强烈的疼痛,每天都会发作3,4次。每天的那几次发作性疼痛,就像肛门里面在被撕裂的感觉,更要命的是这样的疼痛,她不知道什么时候来,有时候早晨,有时候晚上。刚才好好的,突然又来了。 黄阿婆哭着来到癌痛诊室,问医生有没有什么药,可以让她安乐死。 其实,像黄阿婆的病例,并不是罕见的病例,诊断也不困难。这里就要讲到癌痛的定义了,“癌痛是指由肿瘤或者肿瘤治疗引起的疼痛”。 对慢性癌痛,肿瘤科大夫往往会忽略后面那个“肿瘤治疗引起”。在临床癌痛实践中,有不少的肿瘤患者的疼痛,是与肿瘤治疗密切相关的,而这时候去查找肿瘤本身的原因,经常出现无法明确诊断,导致不能进行针对性的治疗。 黄阿婆这个疼痛,折磨了近半年,反复检查肿瘤情况,肿瘤治疗的非常满意,没有复发,也没有转移,各项指标都是正常的。其实阿婆的疼痛是经肛门手术较常见的后遗症,它的疼痛感觉很异常,像锥刺,刀绞,下坠,便意等,甚至有的患者表现出烧灼,针刺感,是典型的神经受损后的慢性神经病理性疼痛。 黄阿婆的肛门会阴疼痛就是位于尾骨前的奇神经节和骶骨前的交感神经丛在外科手术时受伤了。直肠,肛门和阴道以及部分膀胱感受是接受这两个神经的支配的。这部分神经属于植物神经系统,终末神经丛像蜘蛛网一样分布,支配内脏的感觉、运动和腺体分泌等。一旦受伤,部分人群会有异常的疼痛,超过三个月转变为慢性的疼痛。 在治疗方面,首先医生要有这方面的知识储备,可以排除肿瘤复发或者转移,局部感染等情况后,进行抗神经病理性疼痛的药物治疗加局部理疗;在药物治疗效果不佳的情况下,可以进行诊断性的神经阻滞。 诊断性神经阻滞非常方便:将很少量的局部麻醉药注射到相对应的神经或神经丛区域,疼痛立即缓解的话,就是诊断性阻滞实验阳性。这时候就可以采用CT引导或者B超引导下,对病变的神经进行精准的微创治疗,注射少量的神经阻断药。 黄阿婆经过使用癌痛治疗的医生开立的抗神经病理性疼痛的药物治疗后,疼痛明显缓解了,但疼痛评分还有4分,1-2天内仍然有一次的暴发痛,暴发痛的评分有7分。癌痛治疗医生两天后给她安排了奇神经节阻断和下腹下神经丛阻断术,治疗后阿婆的疼痛第二天就完全缓解了。按照医生的嘱咐,继续口服抗神经病理痛的药物一周,并逐渐减量。
世界卫生组织将生命质量定义为:不同的文化和价值体系的个体对他们的生活目标、期望、标准、以及所关心事情有关的生活状态的体验,包括个体生理、心理、社会功能及物质状态四个方面。生命质量的概念抽象、复杂,包含的领域多样化,但最终指向个体满意度和尊严。被称为“世界穷人之母”、曾获诺贝尔和平奖的特丽莎修女,有一天看到一个垃圾桶里有个老妇女在痛苦的挣扎并呻吟着。她赶紧近前,发现妇女浑身爬满了蚂蚁和老鼠,头上被老鼠咬了一个洞,伤口布满了苍蝇和蛆虫,特丽莎不顾一切地抱起这个老妇女,直奔医院。后来她几经努力,办起了“临终关怀院”,帮助那些最痛苦的临终病人。其中就有一个老人在临终前,拉着特丽莎的手,用孟加拉语低声说:“我一生活的像条狗,而我现在死得像个人,谢谢你,修女。”人的生命是神圣的、宝贵的。当生命走到末途,死亡不可避免的时候,人类常常面临着巨大的痛苦、恐惧和悲伤。而如何在生命的最后阶段,减轻病魔带来的痛苦,依然保持人的尊严和从容,这成为临终者的最后愿望。影响癌症患者生命质量的因素,除了癌症治疗效果等外,癌症引起的疼痛是一个主要的因素。在一项对癌痛患者的调查中,80%患者最为恐惧的不是死亡而是疼痛。因此疼痛如果不能有效的被解决,不但病人的自尊被剥夺,持续不断的疼痛往往引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁,导致病人对疼痛的敏感性增高,病情恶化。这是极其严重而又易被忽视的全球性的公共健康问题。全世界大约1/3的癌症患者面临着癌痛治疗不足或根本没有治疗的情况,约25%的患者临终前的严重癌痛没有得到缓解。当前癌痛治疗的目标是:解除癌痛患者的疼痛,提高生命质量,包括将疼痛控制到患者可以接受的程度;及时评估疼痛并评价治疗效果;注意考虑影响疼痛的各个因素;缓解患者在夜间、静息及活动状态下的疼痛;为患者及其医护人员提供最新的镇痛药物信息。对于骨转移性癌痛,通过多学科的努力,减轻疼痛仍然是首要的治疗目标。目前临床上治疗癌痛的方法有多种,根据患者的具体情况单独或联合应用,以达到增加治愈机会、获得满意的镇痛效果与最大限度降低不良反应,同时消除与癌痛有关的症状(如焦虑和抑郁),并使患者维持一定的健康状态。癌痛的治疗,随着社会学、医学的发展,已经由原来的消极对待逐步转为积极治疗。积极治疗的方法,以世界卫生组织大力提倡的规范化“三阶梯”药物治疗外,还包括个体化、选择性的有创疼痛治疗,如放射治疗、外科手术治疗、神经阻滞与神经毁损治疗等。除了临床治疗外,更重要的方面还有社区和家庭的护理。为了提高各科癌痛病人的镇痛效果,减少副反应,国外很多医疗机构建立疼痛服务机构,由有经验的医生、护士、药师等组成,针对晚期癌痛(有些在社区或老年病院)的病人提供镇痛药、镇痛技术等服务,值得我们借鉴。
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