【疾病概述】颅脑损伤又称脑外伤,其发病率、死亡率及致残率均高,据统计因创伤致死的病例中,半数以上是由于严重的颅脑损伤。颅脑损伤同时给社会家庭带来巨大的负担,已成为严重的社会问题和公共卫生问题。颅脑损伤包括头皮损伤(头皮挫伤、头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤)、颅骨损伤(颅盖骨折、颅底骨折)、原发性颅脑损伤(开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤)、继发性颅脑损伤(急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿、、慢性硬膜下血肿、、脑内血肿、颅后窝血肿、多发性颅内血肿、迟发性颅内血肿)等。高压氧治疗主要用于手术后或无需手术的存在脑功能损害的颅脑损伤,早期、合适剂量以及足疗程的高压氧治疗可减少植物状态的发生、提高植物状态促醒率、降低残疾率和残疾程度,使不少重型、特重性颅脑损伤患者得到了完全康复。【症状表现】依据颅脑损伤类型、程度的不同,临床可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、肢体瘫痪、失语等,严重者出现昏迷、呼吸和心跳改变、脑疝,继而导致脑死亡甚至死亡。随着病程的推移,意识未能恢复的大多进入植物状态、少数长期处于昏迷状态,相当部分患者遗有程度不一的瘫痪、失语、痴呆以及精神心理异常的脑功能障碍,长期处于植物状态、昏迷及卧床者可能出现全身衰竭、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成以及褥疮等并发症甚至因严重并发症导致死亡。【检查项目】1.神经系统体格检查:意识、颅神经、感觉运动系统、反射、自主神经等检查。2.量表评估:GCS评分、CRS-R昏迷恢复量表、DOCS意识障碍量表等评估病情。3.常规检查:血常规、尿常规、肝肾功能、营养指标、凝血功能、免疫功能等。4.神经影像:头颅CT或MRI等。5.神经电生理:脑电图、各种诱发电位可评估病情,大致判断预后。6.功能神经成像:头颅SPECT/PET等检查脑神经细胞功能状况。【常见治疗方法】1.高压氧治疗:⑴ 治疗方案:治疗压力0.18~0.22Mpa,治疗时间70~80min/次,1次/日。⑵ 治疗次数:如意识未恢复或有明显的神经功能缺损,应至少坚持治疗60次。⑶ 治疗时机:有外科指征者首先应给予手术清除血肿和异物、结扎止血以及减压等病因治疗,待生命体征稳定、呼吸道通畅以及无活动性出血时可考虑进舱治疗。2.中西药物治疗:酌情使用活化脑细胞、促进意识恢复、改善脑供血的西药以及活血化瘀和醒脑开窍的中药或成药有助于促醒及神经功能的恢复。3.营养支持疗法:需给予全面、足够的营养供应,进食方式初期可静脉营养,争取及早过渡道肠内营养。4.进入植物状态或长期昏迷者参见植物状态的治疗方法。5.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。【注意事项】1.只要患者没有高压氧治疗的禁忌证,高压氧治疗应早期开始。2.对中枢性高热、外伤性癫痫、需人工辅助呼吸、气管插管或切开、侧脑室引流、胸腔引流等病人,只要处理得当,仍可继续进行高压氧治疗。3.因创伤性植物状态病程未满1年者仍有促醒希望,所以不应放弃治疗。4.意识恢复后继续高压氧治疗,可使神经功能有进一步恢复。5.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。本文系虞容豪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
典型病例1 女,31岁,香港居民。因剖腹产后呼吸心跳骤停,经香港某医院抢救后心肺复苏,但意识未恢复,后进入植物状态,发病7天后由院方联系送来我科。入院后即给予高压氧治疗,同时给予中西药物治疗,5天后意识明显好转,但再次发生心力衰竭,经救治后继续给予高压氧等治疗,18天后患者苏醒,但双目失明,四肢仅有轻微活。治疗2个月后可搀扶下行走,视力有所恢复。高压氧治疗180次,发病9个月后患者智力、语言完全恢复,视力明显好转,仅遗有轻度行走不灵活,生活基本可自理。 典型病例2 男,29岁,香港居民。因坠楼致脑外伤后昏迷8周转来我院。患者在福建不慎从四楼致特重型颅脑损伤后昏迷及呼吸微弱,伴有肺挫伤、多发肋骨骨折及腰椎骨折,在当地医院抢救,2周后病情略稳遂转去香港某医院继续救治,经治疗生命体征稳定但意识仍未恢复。入我院时患者呈持续性植物状态,四肢肌肉萎缩、肌张力高,入院3天即开始高压氧治疗,同时给予中西药物治疗及针灸、理疗以及功能康复训练。高压氧治疗7天后患者意识开始好转;治疗4周患者脱离植物状态,但出现明显精神症状、失语、肢体轻瘫;治疗8周后语言基本流利,可在搀扶下行走。再治疗一个月后出院,患者精神症状已缓解,言语、智力、四肢运动功能基本恢复。高压氧治疗共100次 典型病例3 男,23岁,香港赴澳洲留学生。患者在澳洲遇车祸致特重型颅脑损伤而昏迷不醒,伴有肺、肝、脾、肠等脏器破裂以及腰椎等处骨折,经当地医院抢救后脱离生命危险,但意识未好转,受伤5个半月后转到香港某医院,继续治疗近3个月意识情况仍无改善,于脑外伤后8月余转入我科。入院时患者呈持续性植物状态,靠胃造瘘管注入饮食,全身瘫痪、四肢强直及双足下垂,CT检查发现明显脑积水,次日即开始高压氧治疗,同时给予中西药物治疗及针灸、理疗以及功能康复训练,一个月后意识和吞咽功能略有好转。治疗两月余时意识明显改善,再治疗2个月后脱离植物状态,患者于受伤后近1年1个月终于恢复意识(此类植物状态持续时间如超过1年,则被医学界公认为永久性植物状态,意识恢复者罕见),目前仍在我科治疗康复,病情继续处于改善中,高压氧治疗共130次。 典型病例4 男,22岁,香港居民。因坠楼致脑外伤后昏迷近2个月入我院。患者在香港由16楼坠落,在撞及防护栏后跌至地面,当即导致特重型颅脑损伤、右眼外伤、面部和四肢多处骨折,经香港某医院积极救治后脱离生命危险,但一直昏迷不醒,于伤后3周进入植物状态。外伤后接近2个月,我院派车前往皇岗口岸将患者接回。入院时患者呈持续性植物状态,右半身完全瘫痪,肌肉强直,关节挛缩。入院后即开始高压氧治疗,同时给予中西药物促醒、针灸和物理治疗,10天后患者意识开始好转,右上下肢可以回缩;20天后意识继续好转,右上下肢可以抬起活动;外伤后4个月患者清醒,可用欠清晰的语言回答简单提问,可自己进食少量流质食物;后情感、理解力、记忆力及语言功能继续好转,饮食恢复正常; 住院5个月共给予100次高压氧治疗。目前患者智力、语言已完全恢复,生活自理,仅遗有右下肢行走轻度不便。 典型病例5 男,32岁,香港居民。因左颈动脉被割伤失血过多导致呼吸心跳停止,经当地医生抢救后呼吸心跳恢复,挽救了生命,但仍处于昏迷状态。经过当地医院13个月余的治疗,患者病情趋于稳定,但意识未能恢复,已进入植物状态(此类植物状态持续时间如超过3个月,则被医学界公认为永久性植物状态,意识恢复者罕见)。患者左侧大脑半球因几乎完全性的缺血缺氧已几乎完全萎缩,右侧大脑半球也因严重缺血缺氧而明显萎缩。入院时患者存在严重的意识障碍、吞咽障碍及肢体功能障碍,意识为植物状态,须靠胃造瘘管注入饮食,四肢瘫痪、肌肉明显强直痉挛。入院后给予高压氧为主、中西医互补、治疗与康复病并重的原则, 患者入院后前3个月至6个月病情明显好转,后相对缓慢,但神经功能康复一直未停止,表现为意识逐渐好转,吞咽功能逐渐恢复,四肢肌张力逐渐改善,可行站立和坐姿平衡训练。入我院近1年时顺利拔除胃造瘘管,如我科1年3个月余意识明显恢复,脱离植物状态,达到了此次住院治疗的康复目标。共住院1年半,高压氧治疗达200次。 典型病例6 女,44岁,因头部外伤后意识障碍20天入院;诊为重型颅脑损伤术后、气管切开术后、植物状态。入院后第4天开始高压氧治疗,高压氧治疗31天后患者意识恢复,但仍有语言障碍、右侧肢体偏瘫,继续治疗35天后语言改善、可下地行走而出院。高压氧总疗程50次。 典型病例7 男,16岁。因剧烈头痛办呕吐5小时于入院,诊为小脑出血,即行后颅窝减压、小脑血肿清除术,术后患者意识未恢复渐进入植物状态,经高压氧综合治疗26天后患者意识恢复,但存在失语和四肢瘫痪,继续治疗53天后语言功能好转,在陪人搀扶下行走出院。高压氧总疗程60次。 典型病例8 女,32岁。因一氧化碳中毒后意识障碍15天入院,诊为一氧化碳中毒迟发性脑病、呼吸道感染、植物状态,高压氧综合治疗23天后患者苏醒,但不能言语、四肢瘫痪,继续治疗43天后患者可说单词,四肢可在床面移动而回当地医院继续治疗。高压氧总疗程50次。 典型病例9 女,46岁。因高处坠落致重型颅脑损伤、T12骨折、脾破裂入院急诊手术后收入ICU。伤后患者昏迷,5天进入植物状态,经高压氧综合治疗40天后意识恢复,但存在言语不清、认知功能障碍及精神障碍,经治疗111天后患者脑功能恢复出院。高压氧总疗程90次。
【疾病概述】 植物状态是一种特殊的意识障碍,患者貌似清醒实际上什么也不知道,对外界刺激无任何意识反应,仅保留睡眠-觉醒周期、呼吸、营养代谢和排泄分泌等最低级的生命功能以及某些反射。植物状态大多是由脑外伤、脑缺氧以及脑中风等严重脑损伤所引起。发病机理一是由于大量的大脑皮层细胞发生功能抑制、坏死或缺损,二是因脑干的功能抑制或损伤。植物状态超过1个月称为持续性植物状态(俗称植物人),脑外伤导致的植物状态超过1年、其它原因引起的植物状态超过3个月,可被认为是永久性植物状态,意味着患者苏醒的机会十分渺茫。高压氧为主的综合治疗可明显提高植物状态的促醒率,更好地恢复患者的神经功能,改善患者的生存质量,早期促醒的患者有望恢复部分甚至完全的生活自理和工作能力。高位颈髓电刺激器(俗称脑起搏器)植入及干细胞动员和移植等新疗法的探讨为以往常规治疗难于促醒的植物状态提供新的康复希望。【症状表现】 1.能自动睁眼或刺激下睁眼,眼球可以转动,可有没目的眼球跟踪;2.睡眠-醒觉周期全部或部分存在;3.无任何意识活动,缺乏知觉、思维、情感、意志等活动;4.不能理解和表达语言;5.保持自主呼吸和血压,无需器械及升压药物维持生命;6.丘脑下部及脑干功能基本保存。【检查项目】 1.神经系统体格检查:意识、颅神经、感觉运动系统、反射、自主神经功能等检查。 2.量表评估:PVS量表、GCS评分、CRS-R昏迷恢复量表、DOCS意识障碍量表等可用于评估病情。 3.常规检查:血常规、尿常规、肝肾功能、营养指标、凝血功能、免疫功能等。 4.神经影像:头颅CT或MRI等。 5.神经电生理:脑电图、各项诱发电位可评估病情,大致判断预后。 6.功能神经成像:头颅SPECT/PET等检查脑神经细胞功能状况。【常见治疗方法】 1.高压氧治疗: ⑴ 治疗方案:治疗压力0.18~0.20Mpa,治疗时间70~80min/次,1次/日,可连续治疗20~30次,休息5~7天后可重复疗程; ⑵ 治疗次数:如意识未恢复或有明显的神经功能缺损,应至少坚持治疗60次。 2.中西药物治疗:酌情使用活化脑细胞、促进意识恢复、改善脑供血的西药以及活血化瘀和醒脑开窍的中药或成药,药物治疗有助于促醒及神经功能的恢复。 3.神经刺激疗法: ⑴ 周围神经电刺激:采用低频电刺激周围神经干。 ⑵ 针灸刺激:可应用体针、头针治疗。 ⑶ 高位颈髓电刺激:通过手术或X线引导下穿刺的方法将刺激电极放在颈部C2~C4水平硬膜外正中部给予电刺激,为常规治疗难于促醒的植物状态带来新的的促醒希望。 ⑷ 脑深部电刺激:将电极植入丘脑、脑干、中脑以及小脑等脑深部组织给予电刺激,给常规治疗难于促醒的植物状态提供新的的促醒技术。 4.感官综合刺激疗法:通过声、光、刺激性气味、被动肢体运动、按摩以及物理治疗等手段,给予五官刺激、体位刺激、肢体感觉及运动刺激、条件反射刺激等综合刺激,可促进患者苏醒。 5.干细胞动员及移植治疗:自身干细胞动员和移植以及外源性干细胞移植的基础和临床研究为常规治疗难于促醒的植物状态提供新的的促醒手段。 6.营养支持疗法:需给予全面、足够的营养供应,进食方式初期可静脉营养、短期鼻饲饮食、中长期推荐胃造瘘、加强吞咽功能训练争取经口喂食。【注意事项】 高压氧治疗、药物治疗、中医针灸、康复措施、神经电刺激、干细胞移植、悉心护理、营养保障以及家庭关怀等综合处理手段的采用能明显提高持续性植物状态的促醒率。 1.高压氧治疗应尽早开始,只要病人循环系统的功能稳定,在排除高压氧治疗的禁忌证后,应尽早创造条件开始高压氧治疗。 2.高压氧治疗疗程宜足,不轻言放弃,建议至少应坚持至60次。 3.对中枢性高热、外伤性癫痫、需人工辅助呼吸、气管插管或切开、侧脑室引流、胸腔引流等病人,只要处理得当,仍可继续进行高压氧治疗。 4.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。 5.必须强调的是,植物状态治疗单纯依靠高压氧治疗是不够的,应和其他治疗措施同时进行、相辅相承,方能提高疗效。 6.因创伤性植物状态病程未满1年、非创伤性植物状态病程不满3个月者仍有促醒希望,所以不应放弃治疗。 7.意识恢复后继续高压氧治疗,可使神经功能有进一步恢复。 8.创伤性植物状态的疗效要好于非创伤性植物状态,在非创伤性植物状态中,脑血管疾病和一氧化碳中毒所致的疗效要优于心跳、呼吸骤停引起的,儿童植物状态疗效较成人为佳。9.对脑外伤引起的植物状态病程超过1年、其它原因导致的植物状态持续超过3个月的“永久性”植物状态,给予干细胞移植和/脊髓电刺激器治疗可增加促醒的希望。本文系虞容豪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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