下肢静脉功能不全,长期的静脉逆流、静脉高压可引起静脉曲张,严重可导致的局部瘀血性皮炎,血栓性静脉炎,脂质硬化,色素沉着甚至溃疡形成,影响了患者的生活质量和身体健康。目前外科手术干预包括经典的隐股、隐腘静脉汇合部高位结扎,曲张主干静脉剥脱术静脉腔内激光治疗和射频消融仍是治疗下肢静脉曲张的主要方法。但静脉曲张术后复发性静脉曲张(Recurrent Varicose Veins RVV)的发生率据文献报道为7-65%【1~4】,因此RVV的病因,发病机制、诊断和选择治疗方法仍是血管外科中一个常见而复杂的问题。复发性静脉曲张这一概念包含了一系列各种不同原因引起的多种现象,其发病机制仍然不完全明瞭,本文结合近年发表的文献内容,概括叙述RVV的病因,各种类型以及治疗方法以供临床参考。1.RVV的定义和分类RVV指定为手术后复发性静脉曲张,因此,1998年(Recurrent Varices after surgeryREVAS)的统一表述和定义的共识会议在巴黎召开【5,6】,并确立了REVAS的概念。但近年因随着其他治疗方法的引入(如腔内激光治疗,射频消融,泡沫硬化剂治疗等),也有应用治疗后复发性静脉曲张REVAT(Recurrent Varices after Treatment REVAT)的缩略语。但均可概括为下肢静脉曲张治疗后再出现的临床上或用临床检查方法可证实的静脉曲张,而无论这种静脉曲张的类型表现如何,都可定为手术后复发性静脉曲张。偏向于临床定义的RVV包括了三种类型:⑴首次手术时残留的曲张静脉⑵手术后新生血管形成(neovascularization)即真正复发曲张静脉⑶后期疾病进展的静脉曲张【7】。文献报道【8】,手术后2年RVV的发病率为6.6%-37%,术后5年可高达51%,大多数RVV的病人临床可见静脉曲张外,70.9%有足肿胀感,29.1%可发生皮肤色素改变。静脉逆流的复合因素可加重复发过程,近50%的病人可存在隐股汇合部的功能不全,17%病人起源为盆腔或腹部静脉反流,约75%可有下肢交通静脉功能不全。手术者首次治疗技术、治疗策略的失误、静脉基础疾病的进展和手术区域新生血管形成是手术后引起静脉曲张的三个主要原因【7】。2.RVV的发病机制(1)治疗技术或治疗策略错误治疗技术或治疗策略错误占RVV的55-70%,是最常见的原因之一。下肢静脉曲张常常同时伴有静脉逆流和静脉功能不全的因素,因此,在首次手术治疗时忽视了深静脉及浅静脉系统中隐-股,隐-腘汇合处存在单向血液逆流,或下肢交通静脉双向逆向血流,或已扩张的侧枝静脉未予及时治疗,均可造成术后复发性静脉曲张。2011年,美国血管外科和静脉联盟制定的慢性静脉疾病临床应用指南,强烈推荐多普勒超声在慢性下肢静脉疾病的应用【9】,在手术前或术中使用多普勒超声检查可以大大降低因治疗技术或治疗策略错误的发生率。85%的病人因隐-股静脉汇合部的功能不全常伴有大隐静脉逆流,为防止RVV,施行曲张静脉手术时应结扎近端大隐静脉和隐股汇合部曲张的侧枝,但目前仍无充分的证据证实可降低复发和新生血管形成的发生率。Jones【1】等报道100例133条下肢大隐静脉近端结扎或结扎后加膝上全长抽剥随机对照研究,术后2年随访,结扎组复发率为43%,结扎后加膝上全长抽剥复发率仅为25%,术后11年的随访结果发现,结扎加剥脱组降低了60%的再手术率。作者常规推荐大隐静脉曲张高位结扎加抽剥术是唯一能防止复发,降低再手术率的方法【4】。首次手术后大隐静脉残端残留或残留过长,可导致股静脉血液的逆流,引起残端或侧枝扩张,被认为是引起腹股沟部RVV的原因之一。大隐静脉抽剥术后为探讨隐-股残留端与后期腹股沟区静脉曲张复发的关系,B.Geier【10】报道多中心研究结果,251例279条下肢隐股残端残留,首次术后平均7.4年患者可不伴有症状,术后平均6.3年可见复发性静脉曲张,术后平均8.5年才可感觉充血症状。另有作者提出静脉腔内激光治疗(Endovenous Laser Ablation EVLA)阻断了主干静脉的逆流,但并没干预近端隐股汇合部的分支,81例手术1年后随访,59%的病例可见曲张的侧枝静脉,但无一例发生隐股汇合部的静脉逆流,作者总结认为成功的大隐静脉EVLA术后1年,即使在隐股汇合部存在非逆流的大隐静脉侧枝,不会导致临床不良作用【11】。静脉腔内激光治疗(EVLA)和射频消融(Radio Frequency Ablation RFA)的原理是将病变的静脉闭塞或关闭病理性的侧枝逆流。文献报道【12】5年静脉闭塞率分别为95.4%和79.9%,治疗后可能发生静脉段再通,这也是引起RVV的原因。据文献报道EVLA后再通率为0%-36%,RFA平均再通率为10.9%左右【13,14】。静脉腔内治疗后静脉再通与多种因素有关,包括静脉管腔的直径,施加于静脉壁的激光波长和能量,导管回撤的速度和治疗后的随访时间有关。临床的长期的效果取决于手术后新生血管形成的发生率。一项Meta分析数据表明EVLA术后静脉的阻塞率明显高于静脉剥脱术、硬化剂治疗和射频消融【15】。至目前,有关各种治疗之间复发性静脉曲张的发生率比较的调查研究都存在一个不足,即接受首次治疗的患者病例无法全部得到随访,因此降低了数据的可靠性和可信度,另外文献资料中缺少各种治疗之间前瞻性随机对照研究,且都为较早的研究数据,以致不能满足偱证医学证据的要求,其结果也难以用于指导治疗方案的制定和实施。(2)静脉疾病的进展静脉曲张为一退行性、进展性的疾病,并且具有遗传易感性。静脉曲张的发生率随着年龄的增长而增加,且复发性静脉曲张的发生率也随之上升,占RVV的20-25%。静脉曲张外科手术后,下肢残留静脉段和交通静脉在相当时间段内可以发生变化。手术后发生新的静脉逆流可以认为是疾病发展的一个过程,但也不能排除因手术本身导致的负面作用,假如大隐静脉被剥脱后,血流方向的改变,薄壁的静脉因承受血流量增加扩张而成为静脉曲张。外科手术可引起新生血管形成,高位静脉结扎手术后2年,在隐腘汇合部较隐股汇合部更易形成新生血管,而术前功能正常的隐股汇合部术后可为新的功能不全,作者认为新的血管形成和疾病进展,在隐股和隐腘汇合部大量静脉曲张复发是不可避免的。在复发性静脉曲张的病例中交通静脉功能不全发生率明显高于以往未曾手术的原发性下肢静脉曲张病例【16】,未曾手术的198条下肢原发性静脉曲张中137条为交通静脉功能不全。91条复发性静脉曲张病例发现110处交通静脉功能不全。作者认为如果一旦确定交通静脉功能不全与复发性静脉曲张之间的关系,内镜筋膜下交通静脉离断手术同时大隐静脉或小隐静脉剥脱可降低复发的危险性。Blomgren【17】报道了,术前发现64例存在交通静脉功能不全,其中42例未予手术干预,术后2月及2年随访发现交通静脉功能不全逆转为正常,分别为55%(23/42)和60%(25/42),因此作者总结认为大多数病例在首次静脉曲张手术时交通支静脉和膝下大隐静脉主干可以不予处理。(3)新生血管形成新生血管形成(Neovascularization)是近年来对复发性静脉曲张根源的一个新的见解。源于新生血管形成的RVV定义为:手术治疗下肢静脉曲张后在隐股或隐腘汇合部、以往结扎或抽剥静脉区域(如股总静脉、静脉残端或分枝)出现新的静脉曲张。文献报道新生血管形成在复发性静脉曲张中占8%-60%【18-19】,开放手术因腹股沟区手术创伤较静脉腔内治疗或硬化剂治疗更易继发新生血管形成,前者复发为18%,后者仅为1-1.5%【20,21】。新生血管形成是一种病理性的血管再生现象,其形成概括总结为(1)在创伤过程中发生(2)有疤痕形成,并在疤痕组织中生长(3)组织结构表现为无完整的管壁结构,管壁较薄,无静脉瓣膜或神经纤维,呈细小管腔团样分布。对于新生血管形成的病理机制仍然不十分明了。文献报道首次手术后新生血管形成与手术因素和手术后释放多种血管生长因子有关【22-27】。手术因素包括静脉断离后的生理性反应,静脉系统血液动力学改变的作用,手术操作,手术创伤和在抽剥的静脉通道内再通或再内皮化。在手术后的数月乃至数年内,受创伤的周围组织内释放多种血管生长因子,以及因局部缺氧、机械刺激和炎症反应共同作用导致新生血管的形成。静脉腔内消融很少引起局部血肿和手术操作时血管内皮细胞的脱落,射频消融治疗大隐静脉没有觉察到新生血管形成的现象。3.RVV的治疗策略文献报道【28,29】仅占20%的RVV病人需要再次手术治疗,且多在首次手术后1-2年内。RVV再手术取决于病人自诉症状和主要体征,腹股沟区复发曲张静脉逆流的严重程度以及病人自身的审美观。对尽管已发现血流动力学改变,但病人无临床症状,并且对微小静脉曲张未作为影响美容外观时,临床上仍可用无创检查的方法观察随访疾病的进程。大隐静脉高位结扎或剥脱术后腹股沟区静脉功能不全,除了技术原因外,隐静脉残端及原来侧枝扩张或新生血管形成是引起复发性静脉曲张的另外因素。作者报道【10】,手术12年后应用彩色多普勒超声随访发现,在原隐股汇合部平齐大隐静脉结扎处新发现连接股总静脉的曲张静脉,但该曲张静脉在术后5年随访时并无发现。新生血管形成是外科手术后持续、动态发展的血管生成的组织学现象,大多需要再手术干预。以保留隐静脉和静脉回流为原则的动态血流恢复方法(cure conservatrice etémodynamique de l’insuffisanceveineuse en ambulatioreor ambulatory conservativehemodynamic managementCHIVA)精准切除功能不全的曲张静脉技术和局麻下选择性消融静脉曲张(ablationsélective des varices sous anesthésie localeor ambulatory selectivevaricose vein ablation under local anesthesia of varicoseveinsASVAL)技术,因保留大隐静脉不必要在腹股沟区解剖隐股汇合部,因此避免了诱导新生血管形成的刺激,而降低了RVV发生的危险性。文献报道,术后10年随访,CHIVA手术RVV的复发率仅为静脉剥脱术后复发的一半,前者复发率为18%,后者为35%。同样ASVAL术后新生血管形成仅占0.9%,复发率为6.3%。当然手术成功率与手术医师的经验和选择合适的病人有关【30,31】。总结由于静脉解剖的多异性以及治疗下肢静脉曲张的多种手术方法,RVV仍是静脉曲张术后难以推断的病理发展过程,再手术前必要从RVV发病机制去认识,多普勒超声检查可能提供RVV的发病原因,为RVV手术治疗提供参考。在手术技术中隐-股,隐-膕汇合部的解剖,大隐静脉残端残留可能是新生血管形成的最常见原因,为减少静脉手术后复发性静脉曲张的发生率,进一步大样本随机对照临床研究才能证实各种治疗技术的有效性和安全性。参考文献1.Jones L,Braithwaite BD,Selwyn D.Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence:results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein.Eur J Vasc Endovasc Surg,1996,12:442-445.2.Negus D.Recurrent varicose veins:a national problem.Br J Surg,1993,80:823-24.3.Fischer R,Chandler JG,De 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胸腹主动脉瘤,是一种异常凶险的疾病,一旦破裂会危及生命,被称作身体里的“定时炸弹”。主动脉腔内修复术是新兴的微创治疗技术,也是治疗该病最有效的方法。近日,上海仁济医院成功实施了一例极具挑战的胸腹主动脉瘤血管腔内修复术,让一位高龄男性患者转危为安,重新恢复生活的希望。血管外科薛冠华副主任向我们娓娓道来。 突发剧烈胸背痛的元凶是“胸腹主动脉瘤” 在前不久,86岁的姜老伯出现间歇性的胸背部疼痛已经有4年了,一直当做胃病在外院治疗。这次入院前感觉胸背部疼痛的程度明显比以往加重了。他来到仁济医院的内科就诊,细心的内科医生详细询问病史后怀疑可能是主动脉瘤或者夹层。医生把可能引起胸背痛的疾病如椎间盘突出、心肌梗塞等都逐一排除后,将他推荐到血管外科薛冠华副主任处。经验丰富的薛医生赶紧给姜老伯紧急做了胸腹主动脉CTA检查,结果显示姜老伯的胸主动脉和腹主动脉各有一个巨大的瘤样扩张,最大的超过6.5cm,这样的胸腹主动脉瘤随时可能会破裂,造成大出血,危及生命。随即薛医生便安排姜老伯住院,精心的术前准备,在麻醉科的鼎力协助配合下,由薛冠华副主任、谢辉主治、王聪主治三人组成的手术团队成功的为李老伯实施了胸腹主动脉瘤的血管腔内修复术,顺利拆除了患者体内的两枚“定时炸弹”。此次手术难度极大,不仅要充分隔绝动脉瘤,最为关键的是需要分毫不差地保护瘤体附近的内脏动脉,手术操作处处需要精准无误。术后,姜老伯经过后续的治疗和护理,1周后顺利得康复出院,恢复了日常生活。 胸腹主动脉瘤极其凶险,易被误诊漏诊仁济医院血管外科薛冠华副主任介绍,“胸腹主动脉瘤”是一种凶险的疾病,随着老龄化社会的到来,发病率在慢性升高,如果不能及时诊断和正确治疗,一旦主动脉破裂出血,患者常在数分钟内即死亡,属临床上极其凶险的疾病。胸腹主动脉瘤不是真正的肿瘤,而是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出,出现的像“瘤子一样”的改变。胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤,是退行性变,主动脉部分异常扩张,变形,呈瘤样突出。薛冠华副主任指出,胸腹主动脉瘤导致的胸背腰痛与椎间盘突出引起的腰背痛,以及急性心肌梗塞、肺梗塞、气胸等引起的牵涉痛十分相似,故临床上很容易误诊和漏诊。他提醒,如果病人有突发剧烈、持续的胸背痛,特别是有高血压病史的病人,一定要警惕是否发生了“胸腹主动脉瘤”。 主动脉血管腔内修复,微创治疗成趋势 以往人工血管置换术是治疗主动脉夹层的一个经典的手术方式。但该手术需要开胸或开腹,操作复杂,创伤大、出血多、恢复慢,对患者身体状态要求较高,术后并发症也较多。许多患者甚至因无法耐受手术而失去了治疗机会。 血管腔内治疗手术时间短,创伤小,术后恢复快,许多病人术后当晚即可进食,次日可下床活动,手术并发症的发生和死亡均大大降低,使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。这种术式不需要开胸或开腹,仅需在腹股沟部作一小切口,在X线透视监视下,将合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入,到达主动脉瘤的位置,打开支架并固定在主动脉内壁,从而将动脉瘤隔绝。随着技术和材料的进步,很多病人甚至不需要做切口,直接经皮肤穿刺就可以完成主动脉支架释放的全过程,完成之后只会在腹股沟遗留一个几毫米的穿刺眼,不需要缝合,从而达到真正意义上的微创。 血管腔内治疗术是一种安全有效的治疗胸腹主动脉瘤的微创技术。上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科每年完成各类主动脉大血管疾病血管腔内修复术近百例,积累了大量的临床经验,为无数老年患者带来了福音。
胸廓出口综合症(Thoracic Outlet Syndrome, TOS)是由于锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。该病好发于女性,男女发病比例一般为1:3,通常发生在10~50岁年龄段。在当今职场,由于长期操作电脑,且因坐姿不当,胸口出口综合症发生有逐渐增多的趋势。奇怪的上肢肿胀静脉扩张小张是一家外企公司的年轻业务员,平时工作繁忙,长期通过电脑与客户交流业务。最近1周突然发现右上肢肿胀,肩部和上臂出现很多以往没有的扩张静脉,超声诊断为上肢静脉血栓形成。在血管外科经过溶栓治疗后,血栓完全消失,但是还是感觉上肢麻木乏力。静脉造影复查时发现,上肢外展时腋静脉有明显的受压切迹,并出现很多增宽的侧枝静脉。CT检查发现,小张锁骨下静脉离开胸廓的位置有明显异常,锁骨和第一肋骨的间隙过于狭窄,上肢自然下垂时没有特别异常,但上举外展时血管明显受压。通过第一肋切除手术,小张患肢肿胀麻木的症状完全消失,很快又回到原来的工作岗位。胸廓出口综合征主要症状胸廓出口上界为锁骨,下界为第一肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。由于骨性和软组织异常可以导致胸廓出口通道狭窄,压迫其中的血管和神经造成以下症状:血管受压症状上肢肿胀 、沉重手部皮肤出现斑点样淤青锁骨以上部位出现增强的动脉搏动颈肩部疼痛不适,在夜间加重上肢容易乏力疲劳手臂浅静脉扩张神经受压症状前臂和手部麻痹手部肌肉萎缩手部精细活动障碍前臂内侧肌肉痉挛颈肩和手部皮肤刺痛、麻木什么样的病人需要手术治疗如果病人因为胸廓出口处静脉受压出现血栓,需要即刻进行静脉切开取栓或者通过导管溶栓治疗。血栓一旦去除后,还需要进一步手术切除前斜角肌或将第一肋部分切除,扩大整个胸廓出口通道,防止静脉再次受压形成血栓和肺栓塞的可能。如果静脉反复受压出现狭窄,可以通过球囊扩张的方法,改善上肢静脉回流,减轻上肢肿胀的症状,但是同时也需要进行第一肋切除,解除外来的压迫。动脉受压造成指端缺血或雷诺氏症状需要将受累动脉重建,可以间置人工血管,也可以通过腔内途径,采用支架植入方式改善远端血供,但也同时需要进行第一肋切除手术。严重的神经受压症状大部分也可以通过第一肋切除来缓解症状,但由于神经受压后恢复较慢,一般还需要较长时间的辅助功能锻炼,才能基本恢复正常。TOS如何预防预防胸廓出口综合征,自我保健是较为有效的方法,平时应养成良好的坐势。此外,睡眠姿势也非常重要,有些人喜欢将手垫在头下睡觉,长此以往非常容易导致胸廓出口综合征的发生。职业人群应尽量营造舒适的工作环境,电脑屏幕高度要便于平视,上肢关节能自然放置在案台,椅背要调整到最舒适的高度,坐下时双脚刚好能平放在地。工作状态要尽量符合人体工学要求,让颈肩肌肉放松,避免长时间僵硬导致肌肉纤维化。平时也可以参加游泳和羽毛球锻炼,这些运动可以加强肩部力量,防止肩部下垂对血管神经的压迫。如果出现TOS症候群应该及时就诊,经过早期康复锻炼可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任医师专家门诊时间西院:周一下午;东院周五下午;南院周五上午