杨洪涌
主任医师 教授
科主任
中医血液科何靖
副主任医师
3.5
中医血液科陈志雄
主任医师 教授
3.5
中医血液科刘安平
主任医师 教授
3.5
中医血液科刘增慧
主治医师
3.5
中医血液科胡莉文
副主任医师 副教授
3.4
中医血液科丘和明
主任医师 教授
3.4
中医血液科蓝海
副主任医师
3.3
中医血液科古学奎
主任医师 副教授
3.3
中医血液科梁毅
副主任医师 副教授
3.3
陈鹏
副主任医师 副教授
3.3
中医血液科黎耀和
主治医师
3.2
中医血液科陈启松
副主任医师 副教授
3.2
中医血液科罗蔓
主治医师
3.1
中医血液科杨志文
主治医师
3.1
中医血液科罗曼
主治医师
3.1
中医血液科古继红
教授
3.1
吴运宝1,杨洪涌2(1.广州中医药大学第一临床医学院,广东广州510000;2.广州中医药大学第一附属医院,广东广州510000)摘要:真性红细胞增多症属慢性骨髓增殖性疾病,多见于中老年人,西医治疗虽有一定疗效,但毒副作用较大;而中医治疗该病既有较好的临床疗效,且毒副作用小。现对杨洪涌教授中医药为主治疗真性红细胞增多症的经验进行初步总结分析。关键词:真性红细胞增多症;滋肾养阴清肝;化瘀解毒散结;杨洪涌杨洪涌师从全国名老中医丘和明教授,现为广州中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士生导师,长期从事中医药临床及科研工作,擅长运用中医药理论治疗血液病,真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病是其研究重点之一。笔者有幸侍诊左右,传承其学术,以飨同仁。真性红细胞增多症(PV)是一种起源于骨髓造血干细胞、以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病,其重要特征是造血干细胞异常克隆性、高增殖性及低凋亡性,主要表现为皮肤黏膜红紫、肢端麻木、脾肿大等,可转化为骨髓纤维化和白血病【1】。随着我国步入老龄化,以及环境污染等因素的影响,近年来PV患者逐渐增多,目前西医主要使用羟基脲、白消安和干扰素等进行治疗,有一定临床疗效,但同时存在明显的毒副作用。30多年来,杨洪涌教授以中医药疗法为主治真性红细胞增多症等骨髓增殖性肿瘤,取得了较好的疗效,现将杨教授治疗PV的经验介绍如下。1病因病机杨洪涌教授认为PV的主要病机为肾阴亏虚、肝经郁热、瘀毒内阻,病位在骨髓,与肝肾二脏密切相关。瘀血是本病的病理产物,贯穿疾病的始终,肾阴亏虚为本病的病理基础,肾阴为诸阴之本,“五脏之阴气,非此不能滋”,肾水不足,则水不涵木,肝经失养,疏泄无力,肝气郁结,血行不畅,血流缓慢,日久而致肝经郁热、瘀毒内阻,发为本病。根据PV本虚标实的特点,其临床表现主要可分为两个方面:一方面表现为头痛肢麻、经闭腹痛、急躁易怒、口苦胁痛、面容红赤、口唇紫红、皮肤瘙痒、舌质暗红甚者瘀斑、舌下络脉粗隆等瘀热内阻之象,另一方面表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、乏力、盗汗等正气不足、肾阴亏虚之象。2治法方药2.1滋肾养阴清肝如前所述,肾阴亏虚、肝经郁热为PV的主要病机,故治疗上,杨教授采用滋肾养阴清肝法。所谓养阴,主要指养肝肾之阴。肾为先天之本,肾藏精,精生髓,肝藏血,精血同源,肝肾同源,故应肝肾同补,治疗上应予二至丸加减为主,女贞子、旱莲草配伍而用,既能补益肝肾、滋阴养血,有无滋腻恋邪之虞,此外,麦冬、生地黄、石斛、丹参、枸杞等药可随证加减用之。《血证论》曰:“设木郁有火,则血不和,火发为怒,则血横决,怒太甚则狂,火太甚则面肿颊青,头疼目赤”。肝经郁热易致气血不和,而成瘀血、出血之象,此时清肝显得尤为重要,所谓清肝,包括解肝郁和清肝火两个方面,疏解肝之气机,肝疏泄功能正常,则血行流畅,防止瘀血形成;清泄肝火,则无肝火上炎、迫血妄行而致出血之虞。“木郁达之”,治疗上予柴胡疏肝散加栀子、黄芩为主,柴胡、川芎、郁金、枳壳、芍药、栀子、黄芩等数药合用共凑理气解郁、泻火清热之效,既能清解肝之郁热,又不致寒凉攻伐太过,而伤人之正气。2.2化瘀解毒散结瘀血内阻为本病之标,瘀血日久,郁而化热成毒,且瘀血不去,则新血不生,新血不生,则气血不足,瘀滞更甚,易夹痰湿,郁而成结。故化瘀解毒散结为本病的主要治标之法,“气行则血行,气滞则血瘀”,同时应该重视行气药的应用。治疗上予血府逐瘀汤合二陈汤加减为主,桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、陈皮、法半夏、乳香、没药等数药,随证加减用之。因PV病程较长,瘀毒往往郁结日久,故可适当配伍使用莪术、土鳖虫、水蛭等破血以及白花蛇舌草、重楼、夏枯草、半枝莲、山慈姑、毛冬青等解毒散结之药,但应注意用量,以免攻伐太过引起出血。PV患者往往伴有皮肤瘙痒症状,常防风、白鲜皮、地肤子、土茯苓中的三药或四药合用,以达清热祛风、利湿止痒之功,疗效显著。当PV患者出现中风等并发症,遗留关节活动不利、疼痛等症状时,可宽筋藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤中的三药或四药合用,以达舒筋通络止痛之功。化瘀解毒散结之法所用大多为攻伐之药,易伤及正气,故治疗时应注意顾护脾胃功能,以提高患者免疫力,延缓该病向骨髓纤维化甚至白血病转变。3病案举例林某,女,57岁,2015年因“反复头晕头痛3年余”于广州某著名西医院就诊,经骨髓等检查确诊为:真性红细胞增多症,曾服用羟基脲及间断注射干扰素治疗,但在红细胞下降时,白细胞和血小板同步下降严重,停用西药后,血细胞则同步升高,白细胞(WBC)波动在0.5×109/L-20.3×109/L、红细胞(RBC):2.3×1012/L-8.5×1012/L、血小板(PLT)在:25×109/L-450×109/L,因此被迫停药,渐出现头胀、胸闷等心血管事件征兆,遂求诊于杨洪涌教授。症见:口唇黏膜紫暗,头晕目眩,视物模糊,腰膝酸软,口干胁痛,乏力,大便干结,舌淡质紫暗有瘀斑,苔黄,脉细涩。血液分析示:WBC:14.91×109/L、RBC:7.96×1012/L、血红蛋白(HGB):194g/L、PLT:407×109/L。证属肝肾阴虚、瘀热内阻,治予养阴清肝、化瘀散结,处方二至丸合血府逐瘀汤加减:女贞子15g、旱莲草15g、牡丹皮10g、枸杞10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、牛膝15g、莪术10g、枳壳10g、半枝莲20g、栀子10g、甘草6g。继续服用羟基脲片2g/日。服用14剂后,再诊,头晕好转,无口干胁痛,大便正常,舌脉同前,复查:WBC:4.76×109/L、RBC:6.56×1012/L、HGB:172g/L、PLT:175×109/L。治法同前,原方去枳壳,加菊花10g、千斤拔15g,减少羟基脲片用量。服用上方28剂后,复诊,口唇黏膜紫暗减轻,诸证好转,复查:WBC:5.51×109/L、RBC:5.94×1012/L、HGB:160g/L、PLT:109×109/L。嘱患者减少羟基脲用量,前方去菊花、牛膝、桔梗,加山慈菇、桑寄生以加强补肾解毒之力,28剂。药后再诊,症状明显改善,舌质转红润,复查:WBC:4.53×109/L、RBC:4.12×1012/L、HGB:114g/L、PLT:169×109/L,嘱患者减羟基脲量至0.5g/日,方药同前。此后数次复诊,血液分析未见明显异常,继续予养阴清肝、化瘀散结的中药治疗。按语:该患者病程较长,肾阴本虚,长期使用羟基脲治疗,损伤阴津,肾阴不足征象更显,阴虚津液不足,血液凝滞,阻塞经脉,日久而见瘀毒炽盛之象,故辨证为肝肾阴虚、瘀热内阻,故用女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞滋养肝肾之阴,桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、莪术诸药共奏活血散瘀之效,复以半枝莲、栀子清热解毒散结等。临证时化瘀散结虽属正治,但养阴扶正亦属紧要,故治疗过程中应注意处理好阴虚与血瘀的关系,做到“祛邪而不伤正、扶正而不恋邪”。参考文献:[1]沈志祥,欧阳荣仁.血液肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社.2011:2099.
昨天在病房里,指导同学们帮一位血小板紫癜患儿抽骨髓,哭声震天,撕心裂肺啊。患儿的妈妈抱怨,这些年来,用了太多的激素与丙球......(抽取骨髓)谈激素色变,是ITP患者常年的心病。很多老百姓都知道,激素有很多副作用,高血压、高血糖、骨质疏松、胃溃疡等。而丙球呢?价格贵啊,作用又很短暂,不一会就打回原形了。所以,都说来找蓝医生吃中药。(激素有很多副作用)那么,血小板减少性紫癜的治疗只能用激素与丙球了吗?目前在很多医院,糖皮质激素仍然为紫癜病的首选药物,对于急性型与慢性型发作期,均有显著的临床疗效。糖皮质激素具有降低血管通透性的作用,并能抑制抗原抗体反应,抑制单核巨噬细胞系统,特别是脾脏的巨噬细胞对血小板的吞噬破坏,从而减少血小板的破坏,提升外周血小板计数,改善和控制出血症状。(目前在很多医院,糖皮质激素仍然为紫癜病的首选药物)本病对各种糖皮质激素制剂的疗效相近似,一般可用泼尼松每日30~60mg(或1mg/kg体重),分次口服。待出血好转,也有用地塞米松40mg 冲击4天。血小板计数接近正常3-4周后逐渐减量。减量期间,每周复查血小板1次。原则上每周减5mg,直至每日5-10mg,维持4-6个月。严重出血者可适当增加剂量。急性型4~8周为一疗程,大剂量疗法不宜超过2周;慢性型常需小剂量维持4~6个月以上。60%-70%的患者治疗后有不同程度的缓解,但较难根治。该药对复发患者仍然有效。激素其实用得好,副作用也很少。要贯彻几个原则“足量,全程,短程”,很多病友自己对激素进行减量,万万使不得啊!蓝医生和各位大夫都是经过严格的临床专业训练的,切勿模仿啊!哈哈......(不用激素,就没有药可以用了吗?)激素是减少巨核细胞破坏,而重组人血小板生成素(TPO)能通过促进巨核细胞生长,能诱导血小板分化成熟,从而增加血小板数目。这种皮下注射的生物制剂,反应率也有80%多,并且疗程短(14天左右),安全性高。而新型的靶向药物,CD20+单抗(利妥昔单抗)小剂量注射治疗,也是学术界的热点,完全缓解率也有24%,美中不足是复发的时间太快,价格也比较昂贵。但仍不失为难治性ITP的治疗手段。(利妥昔单抗)最近很多东南亚的患者病友,都流行买艾曲波帕了,其实该药物在国内还没有上市,艾曲波帕是一种促血小板生成素受体激动剂适用于治疗慢性免疫性血小板减少性紫癜患者的血小板减少,对皮质激素、免疫球蛋白或脾切除反应不佳的患者。艾曲波帕只应用于有ITP其血小板减少程度和临床情况增加出血风险的患者。目前,艾曲波帕已获全球100多个国家批准,用于慢性免疫(特发性)血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板减少症的治疗,与现有治疗血小板减少症药物比较,艾曲波帕是可以口服给药的治疗血小板减少症的药物,安全性高。(艾曲波帕)那么,除了新药,传统的治疗又有哪些呢?脾脏切除是慢性型患者治疗的一种重要方法,其机制在于减少血小板抗体的产生,消除血小板的破坏场所。脾切除的有效率可达75%一90%,完全缓解率达40%-60%,但其中约30%-50%病例复发,故一般不作为首选方法。(脾脏切除是慢性型患者治疗的一种重要方法,但一般不作为首选方法)脾切除的适应证:①经糖皮质激素治疗6个月以上无效的成年患者;②对糖皮质激素疗效较差,或减少剂量即易复发;③需用较大剂量激素(泼尼松30mg/d以上)才能维持者;④对糖皮质激素有禁忌者;手术中切除副脾者疗效可能更好。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。常用药物还有有达那唑,雄激素衍生物,对其他治疗疗效不佳的患者,有半数或少数病例(10%-60%)获得满意效果。剂量为0.1-0.2g,每天2-3次。一般用药2-6周后见效,疗效可维持2-13个月;环孢素,是一种作用强的免疫抑制剂。口服(10mg/kg·d),分2次服,环磷酰胺,每日50-100mg,静注或分次口服;硫唑嘌呤每日50-150mg,分次口服;长春新碱每次1mg,每周静脉注射1次;一般选用一种,当血小板接近正常时,可逐渐减量。很多患者还会问,ITP要输血吗?这中药治疗有效吗?怎么吃啊?我在下一集将会为大家介绍!|图片来源于网络,如有侵权,请告知删除!谢谢!(扫码与我联系)温馨提示如果你喜欢本文,请分享到朋友圈,想要获得更多信息,请关注我。
巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia,MA)是指主要由体内缺乏叶酸或维生素B12引起脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的大红细胞性贫血。其特点是骨髓内出现巨幼红细胞系列,细胞形态的巨型改变也可同时见于粒细胞、巨核细胞系列。临床上除有贫血和全血细胞减少外,尚有消化系统和神经系统症状。维生素B12的缺乏可见于素食者,以及恶性贫血。叶酸缺乏多见于酗酒、偏食、膳食质量差(食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制等),以及某些药物所致。在西方国家,恶性贫血为维生素B12缺乏的主要疾病;在中国,由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地,以晋、秦、豫、鲁等省较多见。中医学本无巨幼细胞贫血病名;根据其临床表现,大抵属于虚劳、血虚、郁病、纳呆、麻木、泄泻等病证范畴。一、历史沿革1.病名病状记载《素问玉机真藏论》指出:“脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚”。《灵枢决气》列出了精、血、津、液等不足所导致的虚损症状。《难经十四难》创五损之说:“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑也;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持也;五损损于骨,骨痿不能起于床”,形象地描述了虚劳的常见表现,其中很多病状颇类似于巨幼细胞性贫血。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》首先提出虚劳的病名,并论述了虚劳的一些临床证候。《诸病源候论虚劳病诸候》详细论述了虚劳的系列证候,指出:“夫虚劳者,五劳、六极、七伤是也”,并对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳着重指五脏之劳,六极分别指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极,七伤则指肺、心,肝、脾、肾及形、志之伤。宋代《济生方五劳六极论治》中,将虚劳与痨瘵作了鉴别。明代《景岳全书虚损》有“故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。若分而言之,则有阴中之阴虚者,其病为发热躁烦,头红面赤,唇干舌燥,咽痛口疮,吐血衄血,便血尿血,大便燥结,小水痛涩等证;有阴中之阳虚者,其病为怯寒憔悴,气短神疲,头运目眩,呕恶食少,腹痛飧泄,二便不禁等证,甚至咳嗽吐痰,遗精盗汗,气喘声喑,筋骨疼痛,心神恍惚,肌肉尽削,梦与鬼交,妇人月闭等证,则无论阴阳,凡病至极,皆所必至,总由真阴之败耳”之论,所述表现与本病相似。清代《医碥虚损痨瘵》指出:“虚者,血气不足也,久则肌肤脏腑亦渐消损,故曰虚损;劳者,久为病苦,不得安息,如劳苦不息者然”,进一步提出了本病因气血不足,渐致形瘦骨立、神疲不寐的症状。2.病因病机记载《素问上古天真论》指出:“以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也”,明确提出酗酒、劳倦、饮食失误、情绪不调、起居无常等等,可以使人患病早衰。《素问通评虚实论》更概括性指出:“精气夺则虚”。《素问刺志论》谓:“谷盛气盛,谷虚气虚,此其常也,反此者病。”说明五味入口,藏于胃,以养五脏之气。只有饮食充足,五脏之气才会旺盛,食量不足就会“谷虚气虚”。若饥不得食,渴不得饮,气血生化乏源,可致血虚。《素问脏气法时论》云:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,以补精益气。”故过于偏食、素食和挑食都会造成饮食单一,使“谷虚气虚”,引起气血亏虚。明代《景岳全书虚损》对虚劳的病因作了较全面的论述,该书谓:“疾病误治及失于调理者,病后多成虚损”;“劳倦罔顾者,多成劳损。……总之,不知自量,而务从勉强,则一应妄作妄为,皆能致损。凡劳倦之伤,虽曰在脾,而若此诸劳不同,则凡伤筋伤骨,伤气伤血,伤精伤神,伤皮毛肌肉,则实兼之五脏矣”;“病之虚损,变态不同。因有五劳七伤,证有营卫脏腑,然总之则人赖以生者,惟此精气,而病为虚损者,亦惟此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也”。所述对《素问通评虚实论》“精气夺则虚”的论点作出了精辟的注解。该书又云:“凡虚损之由,具道如前,无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气”,阐述了虚损的常见病因和病机。《理虚元鉴虚症有六因》指出:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因。”对引起虚损的病因作了颇为全面的归纳。清代《不居集》倡内损、外损之论,提出六淫可致外损:“外损一症,即六淫中之类虚损者也,凡病在人,有不因伤而受病于外者,则无非外感之证,若缠绵日久,变成外损。”其病机为:“本虚之人,感受风寒,妄用汗、吐、下,重者当时变证,轻者元气暗耗,若真元不足,用药太过,或元所中馁,不能送邪外出者;若感受疫疠,治疗无法,拖延而真气大伤者;不善调摄,反复外感者,以及医者外感内伤辨治不明,虚虚实实皆为外损之因。”以此与前人之论互参,则对虚损病因病机之认识,更为完整。3.治则方药记载《素问·三部九候论》和《灵枢·经脉》均提出“虚则补之”,是为治疗虚劳的总则。《素问阴阳应象大论》进而指出:“因其衰而彰之:形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”。《金匮要略》对于本病的病因主要责之五劳七伤,病机特别强调脾肾阴阳两虚和精血亏虚、瘀血内停。篇中所述证候言简意赅,治法多样,有温中健脾益气(建中辈),有阴中求阳、补益肾气(肾气丸),有调和阴阳、潜镇涩精(桂加龙牡汤和天雄散),有养阴清热、宁心安神(酸枣仁汤),有扶正祛邪(薯蓣丸),祛瘀生新(大黄虫丸);这些方剂,组成精当,制方严谨,服法考究,疗效卓著,被尊为经典。宋金元以后,诸医家对虚劳论治疗有较大的发展。如刘完素重视虚损感邪之阴阳辨治;李东垣强调脾胃气虚证治,长于甘温补中益气升提,创立补中益气汤等系列补脾胃、益中气之方;朱丹溪重视肝肾,以为“阳常有余,阴常不足”,创大补阴丸滋其阴而火自降;另外,宋代《济生方》所订归脾汤、《太平惠民和剂局方》所载十全大补汤、《三因方》所创人参养荣汤,等等,均为治疗血虚证名方。明代张景岳深刻阐发阴阳互根理论,治疗肾脏阴虚、阳虚的理论及方药颇有创新,订制左、右归丸,以及左、右归饮等名方,成为平调阴阳之大家;绮石《理虚元鉴》乃首部虚劳专著,提出“治虚有三本,肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根”,以及“治虚二统,统之于肺、脾而已”的“三本两统”虚劳论治观。清代程钟龄《医学心悟》认为:“阳虚易补,阴虚难疗。治虚损者,当就其阴血未枯之时而早补之”,诚为经验之谈。吴澄《不居集》认为:“古方理脾健胃,多偏补胃中之阴,而不及脾中之阴”,“古人多以参芪术草培补中宫”而“虚损之人多为阴火所烁,津液不足,筋脉皮骨无所养,而精神亦渐羸弱,百症丛生矣。”吴氏尊东垣脾胃学说,并倡言“理脾阴”,补东垣之不逮,与叶天士“养胃阴”说相得益彰;并据此自制中和理阴汤、补脾阴正方、资成汤、理脾益营汤等九个效方,常用人参、山药、玉竹、扁豆、莲肉、茯苓、甘草、荷叶、白芍、紫河车、老米等药物,足资借鉴。二、病因病机本病属气血阴阳亏虚之证。中医学认为,血的生成过程与中焦脾胃关系最为密切,《灵枢决气》篇指出:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”;而血的健旺又与五脏六腑相关,因为心主血、主神明,肺主气、朝百脉,肝藏血、主疏泄,脾统血、主运化,肾藏精、主骨生髓;胃主受纳水谷,等等,均与血的生理、病理相关。其中,尤与脾、胃、肾的关系更为紧密。肾为先天之本,肾精可以化生血液;先天禀赋薄弱,或劳倦或久病伤肾,则肾精不足,肾气虚弱,血之化源不足;脾胃为后天之本,生成血液的物质主要来源于脾胃化生之水谷精微,脾胃虚弱则运化失司,受纳无权,脾不和则食不化,胃不和则不思食,水谷精微不足,使气血生化乏源而致血虚。总之,多种原因均可导致本病。多种病因作用于人体,分别引起脏腑气血阴阳的亏虚;日久不复,而成为虚劳。结合临床所见,引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面:1.饮食不当,损伤脾胃水谷不均,饥饱不调,饮食偏嗜,饮酒过度等原因,均会导致脾胃损伤,不能化生水谷精微,气血来源不充,脏腑经络失于濡养,日久形成本病。2.禀赋薄弱,因虚致病父母体弱多病,或妊娠期饮食不当或不足,胎儿禀赋精血不足,或生后喂养失当,水谷精气不充,均可导致禀赋薄弱,脾肾精气不充。先天不足、禀赋虚弱之体,易于罹患疾病,并在病后易于久病不复,使脏腑气血阴阳亏虚日甚,而成为本病。3.烦劳过度,因病致虚在烦劳过度中,以劳神过度及房劳过度较为多见。忧郁思虑,积思不解,意外过思,所欲未遂等劳神过度的情况,易使心失所养,脾失健运,心脾损伤,气血亏虚,久则形成本病。或早婚多育,房劳过度,易使肾精亏虚,肾气不足,精不化血,久则致病。4.大病久病,失于调养大病之后,邪气伤正,脏气短时难以恢复,而成虚损。久病而成虚劳者,随其疾病性质的差异,有损伤人体气血阴阳的不同。如热病日久,耗伤阴血;寒病日久,伤气损阳;瘀结日久,新血不生;或其它慢性病日久不愈,耗伤精气;或病后失于调理,正气难复,均可演变为本病。5.误治失治,损耗精气由于它病诊断、辨证错误,或用药不当,造成精气损伤。如苦寒太过,则损伤脾胃,耗伤阳气;燥热太过,则损耗津液,消灼精血;攻伐太过,则既耗阴津,又损阳气。若失误多次,既延误疾病的治疗,又使阴精或阳气受损更甚,从而导致本病。以上各种病因或是因虚致病,或因病致虚,久虚不复成劳。而其病理性质,主要为气、血,阴、阳的亏耗;病损部位,主要在五脏。引起虚损的病因,往往首先导致某一脏腑气、血、阴、阳的亏损;但由于五脏相关,气血同源,阴阳互根,所以由各种原因所致的虚损常互相影响,一脏受病,累及他脏;气虚不能生血,血虚无以生气;气虚者,阳亦渐衰;血虚者,阴也不足;阳损日久,累及于阴;阴虚日久,累及于阳。以致病情相互兼夹,病势日渐进展,病情趋于复杂。三、临床表现1.常见症状多数患者见有面色无华、苍白或萎黄,气短心悸,动则尤甚;肢体乏力,头目眩晕,或麻木不仁,甚则步履艰难;饥不欲食,纳谷不香,或恶心厌食,腹胀泄泻,或便秘;失眠健忘,月事不调,甚或闭经;或抑郁寡欢,嗜睡少动,甚或精神错乱;常易感冒,或肌衄、齿衄。2.特异症状舌质淡,或舌质嫩红,或有裂纹,苔少或无,甚或舌体疼痛,脉细弱,或沉弦细;或先见情志异常,后现贫血之候。四、诊断与鉴别1.诊断⑴主要症状与体征:面色无华、苍白或萎黄;肢体乏力;头目眩晕,心悸气短;饥不欲食,纳谷不香,或恶心厌食;腹胀或痛;大便溏薄或便秘;舌质嫩红如镜,或有裂纹,苔少或无,甚或舌体疼痛。⑵次要症状与体征:麻木不仁,甚则步履艰难;月事不调,甚或闭经;或抑郁寡欢,嗜睡少动,甚或精神错乱;舌质淡红,脉象细数或细弱。具备主要症状与体征的两条(第一条必备)及次要症状与体征两条以上,结合现代医学检测指标(血像、骨髓像见1-3系血细胞巨幼变,以及血清叶酸和维生素B12等减少,有条件者同时查红细胞叶酸,更为准确)可诊断本病。2.鉴别(1)萎黄病:萎黄也可出现贫血,甚至全血细胞减少,但典型者,表现为小细胞低色素性贫血,骨髓内、外铁减少,血清铁蛋白或转铁蛋白受体偏减少;本病呈大细胞性贫血,血清和红细胞内叶酸、维生素B12减少,骨髓铁染色和血清铁蛋白正常。(2)髓毒劳:髓毒劳也常表现为大细胞性贫血,并见1-3系血细胞巨幼样改变,血清和红细胞内叶酸和维生素B12正常或增多;巨幼细胞贫血见大细胞贫血,并见1-3系细胞血细胞巨幼变,血清和红细胞内叶酸和维生素B12减少。(3)髓劳:髓劳亦见不同程度贫血,外周血和骨髓像1-3系血细胞减少,但呈正细胞性,细胞大小正常,骨髓至少一个部位增生减低,骨髓病理见脂肪组织增多,造血细胞减少;而本病呈大细胞性贫血,骨髓增生活跃,造血细胞巨幼变,血清叶酸和维生素B12减少。五、临床治疗1.治疗原则本病总体属虚证,治疗当遵《内经》“虚则补之”的原则,根据辨证属气血阴阳之亏虚,分别给予益气、养血、滋阴、温阳,再结合病在何脏何腑,随症施治。另外,体虚易感外邪,或失治误治,导致虚实兼夹,又当根据虚实病情的轻重缓急,采取急则治标,缓则治本,或标本兼治。就临床所见,本病多出现脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾亏虚、胃阴不足、气阴两虚等脉证,故健脾养胃、补养心脾、健脾补肾、滋阴养胃、益气养阴等法,尤为常用。在治疗过程中,为了提高疗效、加快康复进程,除了积极辨证治疗,纠正阴阳气血的偏虚外,应注意去除病因,如积极治疗胃肠疾病;并根据实际所缺,适当补充精微物质,如使用叶酸和维生素B12,以及增加富含叶酸和维生素B12的食物如菠菜等绿叶蔬菜、西兰花、蛋黄、燕麦、胡萝卜和肉类、动物肝脏等的摄入。2.非药物治疗⑴起居有度:起居有度指的是改变不良生活习惯,主要包括:①做到起居有节、饮食规律,戒烟酒。②纠正偏食,注意食物合理搭配。③定期体检,如发现贫血合并红细胞体积增大等,应进行血清叶酸和维生素B12水平测定,必要时进行骨髓穿刺和病理检查,最好做红细胞内叶酸和维生素B12检查。⑵饮食调摄:《素问·脏气法时篇》指出:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合并服之,以补益精气。”应坚持饮食调理与药物治疗相结合,主要包括:①饮食应适宜,避免过度素食,给予高蛋白饮食(动物肝脏、蛋类、奶制品等),并注意健脾和胃,调理胃肠功能,以保证维生素B12的补充。②保证营养均衡合理,尽量进食新鲜蔬菜和水果,而且蔬菜应该急火快炒、不宜久烹,以保证叶酸的摄入。3.辨证治疗⑴脾胃虚弱证:①证候特征:面色萎黄,体倦乏力,食欲不振,恶心欲吐,脘腹胀满,食后腹胀,大便溏稀。舌质淡红,舌苔薄白,或白腻,脉象细弱。②治疗原则:健脾和胃。③方药选择:六君子汤(《医学正传》)加减。陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草。⑵心脾两虚证:①证候特征:面色萎黄,头目眩晕,失眠多梦,心悸气短,食欲不振,食后腹胀,大便不调。舌质淡红,舌苔薄白,脉象细弱。②治疗原则:补益心脾。③方药选择:归脾汤(《济生方》)加减。党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼、木香、当归、远志、生姜、大枣、甘草。⑶脾肾亏虚证:①证候特征:面色苍白,食少腹胀,腰膝酸软,夜尿频多。舌质淡胖,舌苔薄白,或水滑,脉沉细或沉迟。②治疗原则:健脾补肾。③方药选择:六君子汤(《医学正传》)合六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、甘草。⑷胃阴不足证:①证候特点:面色萎黄,头目晕眩,心悸失眠,口干纳呆,恶心厌食,月经过多,经期延长,或见腹痛隐隐。舌质嫩红,舌苔少或无,脉象细数。②治疗原则:滋阴养胃。③方药选择:益胃汤(《温病条辨》)加减。沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹、石斛、天花粉、五味子、太子参、柿蒂、生姜、麦芽、山楂。⑸气阴两虚证:①证候特征:面色萎黄,脘腹胀满,恶心欲吐,脘腹胀满,时有腹痛,嘈杂口干。舌质淡红而嫩,舌苔薄白,或花剥,脉象细弱或细数。②治疗原则:益气养阴。③方药选择:生脉散(《医学启源》)加味。党参、麦冬、五味子、鸡血藤、五指毛桃、淡豆豉、栀子、女贞子、旱莲草、陈皮、法半夏、郁金、佛手。⑹阴阳两虚证:①证候特征:面色无华或苍白,头目眩晕,健忘失眠,腰膝酸软,肢体乏力,麻木不仁,甚则步履艰难;遗精阳痿,或月事不调,甚或闭经;或抑郁寡欢,嗜睡少动,或精神错乱。舌质淡红,舌苔薄白,脉象沉细。②治疗原则:调补阴阳。③方药选择:虎潜丸(《医方集解》)合还少丹(《洪氏集验方》)加减。龟版、知母、熟地黄、山茱萸、五味子、巴戟天、白芍、锁阳、当归、牛膝、狗骨、羊肉、郁金、石菖蒲、山药、远志、杜仲、肉苁蓉。4.古方精选⑴小建中汤:①方剂来源:《金匮要略》。②药物组成:桂枝、甘草(炙)、大枣、芍药、生姜、胶饴(烊)。③主治病证:治虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。⑵薯蓣丸:①方剂来源:《金匮要略》。②药物组成:山药、当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷、甘草、人参、川芎、白芍、白术、麦冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白敛、防风、大枣。③主治病证:治虚劳诸不足,风气百疾。⑶人参养荣汤:①方剂来源:《太平惠民和剂局方》。②药物组成:白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂心(去粗皮)、人参、白术(煨)、甘草(炙)、熟地黄(制)、五味子、茯苓、远志(炒,去心)。③主治病证:治积劳虚损,四肢沉滞,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘啜,小腹拘急,腰背强痛,心虚惊悸,咽干唇燥,饮食无味,阴阳衰弱,悲忧惨戚,多卧少起,久者积年,急者百日,渐至瘦削,五脏气竭,难可振复。又治肺与大肠俱虚,咳嗽下痢,喘乏少气,呕吐痰涎。⑷八珍汤:①方剂来源:《瑞竹堂经验方》。②药物组成:人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草。③主治病证:气血两虚证。面色苍白或萎黄,头晕耳眩,四肢倦怠,气短懒言,心悸怔忡,饮食减少,舌淡苔薄白,脉细弱或虚大无力。⑸资生丸:①方剂来源:《证治准绳》。②药物组成:白术(制)、人参、白茯苓、橘红、山楂肉(蒸)、神曲(炒)、川黄连(姜汁炒)、白豆蔻仁(微炒)、泽泻(炒)、桔梗(炒)、真藿香(洗)、甘草(蜜炙)、白扁豆(炒)、莲肉(去心)、薏苡仁(炒)、干山药(炒)、麦芽面(炒)、芡实(炒)。③主治病证:治脾胃虚弱,食不运化,脘腹胀满,面黄肌瘦,大便溏泄。⑹补肝汤:①方剂来源:《医学六要》。②药物组成:生地、当归、白芍、枣仁、川芎、木瓜、炙甘草。③主治病证:治虚劳肝血不足,筋缓不能行走,眼目昏暗;或头痛,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物昏花,急躁易怒;或肢体麻木,筋惕肉瞤,舌干红,脉弦细数者。5.中成药应用⑴归脾丸:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z41021897)。②药物组成:党参、白术(炒)、黄芪(炙)、茯苓、远志(制)、酸枣仁(炒)、龙眼肉、当归、木香、大枣(去核)、甘草(炙)。③功能主治:益气健脾,养血安神。用于心脾两虚,气短心悸,失眠多梦,头昏头晕,肢倦乏力,食欲不振。⑵桂附地黄丸:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z20055685),此方实为《金匮要略》八味肾气丸制成的现代中成药。②药物组成:熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子(制)。③功能主治:温补肾阳。用于肾阳不足,腰膝痠冷,肢体浮肿,小便不利或反多,痰饮喘咳,消渴。⑶十全大补丸:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z20044276)。②药物组成:党参、白术(炒)、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍(酒炒)、熟地黄、炙黄芪、肉桂、蜂蜜。③功能主治:温补气血。用于气血两虚,面色苍白,气短心悸,头晕自汗,体倦乏力,四肢不温,月经量多。⑷人参养荣丸:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z11020108)。②药物组成:人参、白术(土炒)、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、白芍(麸炒)、炙黄芪、陈皮、远志(制)、肉桂、五味子(酒蒸)、蜂蜜、生姜、大枣。③功能主治:温补气血。用于心脾不足,气血两亏,形瘦神疲,食少便溏,病后虚弱。⑸复方阿胶浆:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z37021371)。②药物组成:阿胶、红参、熟地黄、党参、山楂。③功能主治:补气养血。用于气血两虚,头晕目眩,心悸失眠,食欲不振及白细胞减少症和贫血。⑹河车大造丸:①药品来源:国家食品药品监督管理局(国药准字Z11020228)。②药物组成:紫河车、熟地黄、天冬、麦冬、杜仲(盐炒)、牛膝(盐炒)、黄柏(盐炒)、龟甲(制)。辅料为赋形剂蜂蜜。③功能主治:滋阴清热,补肾益肺。用于肺肾两亏,虚劳咳嗽,骨蒸潮热,盗汗遗精,腰膝酸软。六、典型病例李某某,女性,76岁,家庭妇女,广东梅州市人。主诉:面色萎黄,四肢无力,纳呆厌食,消瘦气短半年余。病史:缘患者丧偶,因儿女外出工作而独居,长期素食,半年前起渐觉头晕眼花,疲乏无力,心悸气短,食欲不振,食后腹胀,进而呕恶厌食,进行性消瘦,大便少而干结。因症状逐渐加重,于2013年3月15日由家人搀扶就诊。现症:面色萎黄,头晕眼花,疲乏无力,肢体麻木,步履不稳,心悸气短,腹胀厌食,每日勉强能进食稀粥大半碗,多食即恶心呕吐,鱼肉蛋等几乎完全不进,腹不痛不胀,口干不欲多饮,大便干结,数日1行,小便如常。体征:面色萎黄,形体消瘦,皮肤干燥;毛发枯槁,精神疲惫;舌质嫩红,光滑如镜,苔少而干;脉象细弱数。检查:①血象:白细胞(WBC)3.1×109/L,血红蛋白(Hb)56g/L;红细胞(RBC)4.5×1012/L;平均红细胞体积(MCV)109f1,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)42pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)335g/L;血小板(PLT)29×109/L。②外周血细胞形态学:红细胞大小不等,以大红细胞为主,呈大卵圆形,网织红细胞绝对值10.1×109/L;中性粒细胞和血小板减少,并可见巨型变。③骨髓检查:增生活跃,粒系增生活跃,各阶段比例大致正常,可见粒细胞巨幼变;红系增生尚活跃,各阶段细胞比例大致正常,细胞巨幼变,约占12%;巨核细胞分叶过多,血小板少见。④血清维生素B12为89ng/ml,血清叶酸为92ng/ml,血清铁蛋白38μg/L。⑤肿瘤相关抗原阴性;血浆蛋白偏低,肝肾功能、空腹血糖正常;⑥胸腹部CT检查排除肿瘤:X线钡餐造影检查提示慢性胃炎。诊断:①中医诊断:虚劳病。②西医诊断:巨幼细胞贫血。分析:①病因:老年女性,有长期素食和少食史。②病机:由饮食偏噬、进食量严重不足,脾胃无以运化水谷精微,升降失司,精血无从化生,脏腑、四肢百骸得不到充养,进而发展成为本病。③证候:气阴两虚。治疗:原拟使用维生素B12制剂,但医院当时只有针剂;考虑到患者血小板少于30×109/L,暂禁肌肉注射,以免引起注射部位出血,先予中医中药治疗。①治则:益气养阴,和胃降逆为先。②方药:生脉散合增液汤加减。党参、太子参、麦冬、生地、玄参、石斛、鸡血藤、五味子、柿蒂、生姜、仙鹤草、虎杖、麦芽、山楂、甘草。③服法:分别加水800、500毫升,煎煮两次,合并药液,浓缩200毫升,早晚饭后分两次温服。④饮食宜忌:嘱从半流质开始,食欲改善后,转换到软饭、普食,并逐步增加饮食量,尤其注意增加鱼肉蛋类蛋白质饮食;禁食辛辣、厚味、生冷、燥热、粗硬之品。复诊:服药4天,恶心呕吐消失,食欲好转,精神转佳,四肢乏力、心悸气短有所减轻,大便转软,余症如前;舌质嫩红,苔薄,脉细弱。血像:白细胞(WBC)3.5×109/L,血红蛋白(Hb)63g/L;红细胞(RBC)4.6×1012/L;平均红细胞体积(MCV)105f1,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)40pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)311g/L;血小板(PLT)33×109/L。效不更方,3剂,按前法继续服用。三诊:诸症减轻,二便正常,饮食逐渐增加,步履较前有力,唯仍面色萎黄,舌质稍嫩红,苔薄白,脉细。血像:白细胞(WBC)4.1×109/L,血红蛋白(Hb)65g/L;红细胞(RBC)4.8×1012/L;平均红细胞体积(MCV)103f1,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)39pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)302g/L;血小板(PLT)43×109/L。守原方加减:党参、太子参、麦冬、生地、玄参、石斛、五味子、五指毛桃、鸡血藤、丹参、生姜、仙鹤草、山楂、甘草。按前法煎服。另加服生脉饮和六味地黄丸。白细胞恢复正常,血红蛋白有所回升,血小板升至43×109/L,建议加用维生素B12注射液500μg,每日1次,肌肉注射。再治疗3周,四诊症状、体征消失;外周血象以及相关检测指标恢复正常。嘱坚持服用生脉饮和六味地黄丸1个月善后。【附录】一、巨幼细胞贫血诊断标准(一)叶酸缺乏的巨幼细胞贫血诊断标准1.临床表现:⑴贫血的症状。⑵常伴有消化道症状,如食欲不振、恶心、腹泻及腹胀等,舌质红,乳头萎缩,表面光滑。2.实验室检查:⑴大细胞性贫血(MCV>100fl),多数红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。⑵白细胞和血小板亦常减少,中性粒细胞核分叶过多(5叶者>5%或6叶者>1%)。⑶骨髓增生明显活跃,红系呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞>10%。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变,特别是晚幼粒细胞改变明显,核质疏松、肿胀,巨核细胞有核分叶过多,血小板生成障碍。⑷生化检查①血清叶酸测定(放射免疫法)<6.81nmol/L(<3ng/ml)。②红细胞叶酸测定(放射免疫法)<227nmol/L(<100ng/ml)。具备上述生化检查①及②项者,可能同时具有临床表现的⑴、⑵项,诊断为叶酸缺乏。叶酸缺乏的患者,如有临床表现的⑴、⑵项,加上实验室检查⑴及⑶项[或⑵]项者,则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。(二)维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血诊断标准1.临床表现⑴贫血症状。⑵消化道症状及舌痛,色红,乳突消失,表面光滑。⑶神经系统症状主要为脊髓后侧束变性,表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失,严重的可有平衡失调及步行障碍。亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。2.实验室检查⑴大细胞性贫血,MCV>100fl,红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。⑵白细胞和血小板亦常减少,中性粒细胞核分叶过多(5叶者>5%或6叶者>1%)。⑶骨髓呈典型的巨幼红细胞生成,巨幼红细胞>10%,粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。⑷生化检查①血清维生素B12测定(放射免疫法)<74~103pmol/L(<100~140ng/ml)。②红细胞叶酸测定(放射免疫法)<227nmol/L(<100ng/ml)。具备上述实验室检查中的生化检查①、②项者,诊断为维生素B12缺乏,这类患者可能同时伴有临床表现的⑴、⑵、⑶项[或仅有⑶]。如加上实验室检查⑴及⑶项[或⑵]项,则诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。(三)恶性贫血诊断标准1.临床表现:⑴贫血的症状。⑵消化道症状及舌痛、舌色红、舌表面光滑。⑶神经系统症状:典型的脊髓后侧束联合病变及周围神经病症状。2.实验室检查⑴大细胞性贫血,红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。⑵白细胞和血小板可减少,中性粒细胞核分叶过多(5叶者>5%或6叶者>1%)。⑶骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞﹥10%,粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。⑷特殊检查①血清维生素B12测定(放射免疫法)<29.6pmol/L(<40pg/ml)。②血清内因子阻断抗体阳性。③维生素B12吸收试验(Schilling test):阳性(24小时尿中排出量<4%,加服内因子后可恢复正常)。具备上述临床表现的⑴、⑵、⑶项[或仅有⑶项]、实验室检查的⑴、⑶项及特殊检查中的①、②项者,怀疑有恶性贫血。确定论断需有特殊检查的③项。二、巨幼细胞贫血疗效标准1.有效⑴临床:贫血及消化道症状消失。⑵血像:血红蛋白恢复正常。白细胞>4×109/L,粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象消失,血小板在100×109/L左右。⑶骨髓象:粒细胞核肿胀、巨型变及红系巨型变消失,巨核细胞形态正常。2.部分有效⑴临床症状明显改善。⑵血红蛋白上升30g/L。⑶骨髓中粒、红系的巨型变消失。3.无效经充分治疗后,临床症状、血像及骨髓象无改变。【参考文献】(略)(杨洪涌)
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