肝胆胰外科

肝癌是全球第6大常见癌症类型，第3大癌症死亡原因，每年确诊病例大约90万。肝细胞癌是肝癌的主要类型，大约75%的原发性肝癌都是肝细胞癌。超过半数的肝癌患者在确诊时已经处于晚期，5年生存率只有15%左右。肝脏肿瘤具有独特的免疫环境，开发能够增强免疫系统杀伤力的免疫新疗法已经被视为治疗肝癌比较可行的策略。 在2022年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（2022 ASCO-GI）上，一直备受业界关注的全球多中心Ⅲ期研究（HIMALAYA）数据重磅亮相。在该项研究中，不可手术切除的肝癌接受了STRIDE方案治疗，即PD-L1单抗度伐利尤单抗（Durvalumab，1500mg每4周1次）联合CTLA-4单抗Tremelimumab（300mg，单次使用）。研究结果表明，接受治疗的肝细胞癌（HCC）患者显著改善患者生存，三年生存率高达30.7%，较对照组(索拉非尼治疗)提高50%。作为首个且目前唯一的双免联合对比索拉非尼一线治疗肝癌获得总生存（OS）阳性结果的研究，HIMALAYA研究成为肝癌治疗的重要里程碑， STRIDE方案有望成为新的一线标准治疗选择。 HIMALAYA共纳入1171 例患者，按照1：1：1的比例随机接受STRIDE方案、度伐利尤单抗或索拉非尼治疗。 至数据截止时，STRIDE方案降低了22%的死亡风险（HR 0.78 ,95% CI0.65-0.93 ），中位OS为16.4 个月，而索拉非尼单药中位OS为13.8 个月。STRIDE方案组3年时仍有30.7%的患者存活，较索拉非尼单药组（20.2%）提高了50%。尤其值得注意的是，索拉非尼组患者有近22.9%的患者后续接受了免疫治疗。在客观缓解率（ORR）方面，STRIDE方案组ORR较对照组提高了3倍（20.1% vs5.1% ），中位缓解持续时间长达22.3 个月。STRIDE方案给患者带来了获得了持久的免疫应答、长久的生存获益，具有免疫治疗独有的长拖尾效应。 安全性方面，STRIDE方案的表现同样令人惊喜，研究未发现新的不安全信号， 3级或4级治疗相关反应发生率仅25.8%（索拉非尼组36.9%），未增加严重肝毒性和出血风险，打破了对于双免疫治疗毒性大的刻板印象。HIMALAYA独特的剂量方案可以帮助患者在治疗不良反应最小的前提下获得长期生存。 除STRIDE方案外， 度伐利尤单抗单药治疗也获得了不劣于索拉非尼的OS获益（HR 0.86 ，96% CI0.73-1.03 ，非劣效界值1.08 ），中位OS为16.6 个月。同样的，度伐利尤单抗单药治疗患者的耐受性也优于索拉非尼，也不失为晚期HCC患者有效治疗的选择之一。 PD-1（程序性死亡受体1）和CTLA4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4）是人们在T细胞上发现有表达的两个重要免疫检查点蛋白，对T细胞的活性都起到“刹车”作用。肿瘤细胞会表达PD-1和CTLA4的配体，从而抑制T细胞的免疫杀伤作用。由此，科学家开发了相应的PD-1/PD-L1抗体和CTLA4抗体的单用或联合疗法来治疗包括肝癌在内的各种肿瘤。 从机制上看，在T细胞激活阶段，PD-L1单抗通过阻断PD-L1与B7-1的结合，可以增强T细胞的启动和活化，CTLA4单抗可以解除抑制T细胞活化的信号，维持T细胞的激活状态。在效应阶段，PD-L1单抗通过阻断PD-L1与PD-1的结合，可以激活被抑制剂的T细胞，CTLA-4单抗则可解除肿瘤微环境中Treg细胞（调节性T细胞）的免疫抑制状态，使复活的效应T细胞迅速杀伤肿瘤细胞。

胆囊息肉（gallbladderpolyps）又称“胆囊黏膜隆起性病变”，是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，包括非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉包括了胆固醇性息肉、炎症性息肉、黄色肉芽肿和腺肌增生等，这些息肉一般不会发生癌变。肿瘤性息肉主要是腺瘤性息肉，是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，其它少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。一、胆囊息肉是如何形成的？胆囊息肉产生的原因目前并不是很明确，可能与慢性胆囊炎、胆囊结石和胆固醇代谢紊乱有关。尤其是肥胖、吸烟、高脂血症、高胰岛素血症、肝硬化、上消化道和胆道的解剖异常，是胆囊息肉的好发因素。二、饮食与胆囊息肉既然高血脂或者高胆固醇是胆囊息肉的的一个原因，而血脂代谢和饮食相对来说关系密切，所以会导致血脂升高的饮食就会增加胆囊息肉风险，降低胆固醇的饮食就可能会缩小胆囊息肉。1、会升高血脂的食物：饱和脂肪酸，主要是动物食物，比如肥肉、动物油、奶油糕点、棕榈油等等；胆固醇含量高的食物，比如：动物脑子及内脏、鱼子、鱿鱼、蟹黄等；反式脂肪酸，油炸过的食品都含有反式脂肪酸，常见的食物还包括人造黄油，人造奶油、咖啡伴侣、西式糕点、薯片、炸薯条、珍珠奶茶等。配料表中有氢化植物油、代可可脂、人造奶油、起酥油、植物奶油、人造酥油等的食品不宜过多食用。都含有过多的反式脂肪酸。2、利于控制血脂，利于血脂代谢，控制胆固醇的食物膳食纤维、植物固醇、不饱和脂肪酸等等这些食物利于血脂代谢，不会导致血脂升高，甚至利于血脂控制。最常见的就是粗粮杂粮，如各种豆类、燕麦、玉米，甚至土豆、红薯、山药、芋头也可以当成主食，这些杂粮吃多一点，把精细粮减量。油类以植物油为主，橄榄油、菜籽油、大豆油、玉米油、亚麻籽油等等都是相对健康的油。肉类，鱼肉为主，尤其深海鱼对于血脂代谢有一定帮助，所以才有深海鱼油降血脂一说。鱼油利于血脂控制，能减少心血管疾病的风险。新鲜蔬菜水果，各种各样的新鲜水果蔬菜，品种越多越好，越丰富越好。适当的坚果，比如核桃、杏仁、开心果、花生等等，但也不宜过量，每天20g左右；适当的奶制品或酸奶。这样胆固醇就能得到一定的控制，部分人通过这样的饮食加之配合运动锻炼，对于小的胆囊息肉可能会缩小。三、胆囊息肉的表现？大部分胆囊息肉没有表现，只是体检发现，但是胆囊息肉容易合并胆囊相关疾病，就会有表现：（1）胆绞痛：右上腹不适，或右上腹疼痛，或向右肩、以及背部放散疼痛，进食油腻食物有加重；（2）慢性胆囊炎：恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、消化不良等；（3）急性胆囊炎：发热、乏力、全身皮肤黄疸、尿黄、恶心、呕吐、厌油腻、右上腹疼痛、或向右肩、以及背部放散疼痛。四、胆囊息肉如何治疗？因为很难通过影像学进一步明确其性质，所以胆囊息肉是不是需要进一步治疗，因人而已。1、一般治疗：控制饮食，也就是少吃油腻，坚持锻炼、控制体重，监测血脂，如果血脂异常不能通过健康生活控制，需要降脂药物治疗。2.定期复查3-6个月复查B超，如果没有息肉大小无明显进展，继续观察；如果突然增大，或合并相关性腹痛；建议手术；3、手术治疗：存在以下几种情况建议手术治疗：（1）单发息肉，直径＞1cm；（2）息肉基底宽广；（3）＞50岁患者；（4）息肉合并结石。如果基底宽广、单发、合并结石、年龄＞50岁，恶性概率＞15%。总之，对于胆囊息肉患者需要从健康饮食做起，坚持运动，并且需要B超监测胆囊息肉的变化。温馨提醒：文章作者：陈康杰副主任医师门诊咨询方式：

肝癌在我们国家是一种高发病率的疾病，源于过去我们比较众多的乙肝病毒感染的人口。近年来随着新型的分子靶向药物和免疫药物的问世，肝癌的预后已经得到了大幅度的改善。但是在使用这类药物治疗的过程中，一部分病人会出现一定的副作用。仑伐替尼是目前肝癌治疗中应用得相对比较广泛得药物，我们以仑伐替尼为例，看一看药物的副作用和管理方法。高血压。大概40%的病人在使用仑伐替尼的过程中会出现高血压。高血压往往比较隐蔽，初始血压升高时病人可能没什么症状，所以更需要严密的监测这样的副作用。初始服药的两周内，我们一般要求病人每天测量两次血压。这点比较容易做到，买一个家用的电子血压计就行。对那些血压升高幅度不大的病人来说，及时咨询你的医生或者在附近医院就诊，使用一些降压药，就可以很好的控制血压。对那些血压严重升高的病人，比如血压超过了150/100，一定要联系你的治疗医生，由医生决定是否需要减量，或者停药，还是依然只需要使用降压药来控制血压。手足皮肤反应。手足皮肤反应也是仑伐替尼比较常见的副作用，大概30%的病人会出现不同程度的手足反应。大部分病人症状比较轻，只表现为手足蜕皮，但也有部分病人皮损范围较大，可以表现为手足皮肤皲裂，而且疼痛，甚至影响走路和用手拿东西。如果出现了轻微的手足皮肤的损害，可以多用温水泡手或者泡脚，在天冷的时候要注意手足的保暖。另外可以到药店买一些尿素霜或者其他类型的护手霜自行涂抹，往往可以很好的保护皮肤，帮助减轻症状。对于那些有严重的手足反应的病人，还是要联系你的治疗医生，咨询是否需要药物减量甚至停药。腹泻。腹泻也是仑伐替尼比较常见的一个副作用。但是大部分病人症状相对不严重。对于那些使用仑伐替尼后出现轻微的腹泻的病人，通过饮食的管理就可以很好的控制症状。一些病人症状相对比较重，但是每天大便次数不超过5次，而且腹泻量不大，可以适当的考虑使用止泻药来控制症状，我们经常会使用易蒙停。很少一部分病人会出现严重的腹泻，一样要联系你的治疗医生来商量对策。牙龈肿痛甚至出血。一些病人在用药期间会牙龈红肿，甚至出现牙疼，咬合乏力，症状较重的甚至影响进食。这些症状是口腔粘膜受损的表现，往往没有太好的办法来解决，经常使用漱口水漱口，避免牙龈感染，可能有一些帮助。声音嘶哑。轻微的发音改变一般可以耐受，我们一般鼓励病人继续服药。很少一部分病人用药后声音会严重嘶哑，甚至发声困难，对于这些病人，可能要考虑药物减量或者停药。其他一些相对少见的副作用包括血小板降低，甲状腺功能减退，蛋白尿，等。血小板减低需要通过血常规检查才能发现。甲状腺功能减退通常表现为全身乏力，食欲下降。这时候可以通过血液甲状腺功能检查，评估甲状腺功能。另外如果用药期间出现双下肢水肿，肝功能检查发现血清白蛋白很低，这时候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血症。蛋白尿诊断起来并不困难，做一个尿常规检查就可以了。总之，只要做好定期监测，仑伐替尼等靶向药的副作用发现起来不难，处理起来也不难。管理好这些副作用，可以帮助我们取得更好的疗效。