高山
主任医师
科主任
消化内科王合新
主任医师
消化内科主任
消化内科许东强
主任医师 副教授
3.4
消化内科陈秀记
主任医师
3.3
消化内科王晓霖
主任医师
3.3
消化内科金雄
主任医师
3.3
消化内科毛关国
主任医师
3.3
消化内科余世南
主任医师
3.3
消化内科邢凌翔
副主任医师
3.3
消化内科韩晓颖
副主任医师
3.3
童旭东
副主任医师
3.3
消化内科王道蓉
主治医师
3.3
消化内科李峥
主治医师
3.3
消化内科闫泽强
主治医师
3.3
消化内科刘露露
主治医师
3.3
消化内科胡艳艳
主治医师
3.3
消化内科曹满菊
主治医师
3.3
消化内科龙丹
主治医师
3.3
消化内科聂琳
医师
3.2
消化内科郑雪云
3.2
陈金敏
医师
3.2
消化内科唐茜
医师
3.2
消化内科黄庆
医师
3.2
异位胰腺发生于胃、十二指肠部位,临床上较少见,多在胃镜检查时偶然发现,常规内镜较难确诊,常需行超声内镜(endoscopy ultrasonography,EUS)明确诊断。异位胰腺治疗现有争论,多数学者认为发现后应当予以切除。既往常采用外科手术,随着内镜介入技术的发展,现越来越多地采用内镜下治疗。分析我院从2009年3月以来行超声内镜诊断的32例异位胰腺,报道如下。1资料与方法1.1临床资料收集2009年3月至2011年8月本院经普通胃镜及EUS检出的32例异位胰腺患者,均为常规胃镜检查发现黏膜下病变后再行EUS检查诊断。其中男性15例,女性17例;年龄25~62岁。临床表现为腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、上腹嘈杂感等。病变位于胃窦30例,胃角1例,十二指肠球部1例,病变直径0.5cm~2.5cm。1.2设备与方法仪器:日本PENTAX-2940电子胃镜、PENTAX-3830UT电子超声胃镜,探头频率为5 MHz~10 MHz。COOK 6连发套扎器,COOK一次性金属圈套器及一次性黏膜下注射针。方法:电子胃镜检查记录病变部位、大小及形状。采用超声内镜检查,使用脱气水充盈法,记录病灶的声像图特征(部位、大小、形态、回声强度、均匀度、累及深度)。直径<15 mm的22例均行圈套器套扎后高频电切除。先将病变吸入透明赗中,再进行套扎。套扎吸引时要将胃壁尽量吸入透明帽内,当操作者观察到视野内为一片红色后再释放套扎环,尽量将黏膜下层完全套扎,完整切除病变。术后回收标本做病理学检查。3例因直径超过1.5cm,行内镜下粘膜切除术(EMR)。其中1例行EMR术中,因粘膜下注射生理盐水后,异位胰腺中央凹陷部抬举征阴性,无法行圈套器套扎,改行粘膜剥离术(ESD)。另外7例因无明显症状或不愿切除,未予处理。行圈套器套扎后高频电切除的22例中,有17例3-6月后复查,未发现复发。2.结果2.1异位胰腺的位置和形态及超声图像特征异位胰腺发生以胃窦部最多,30例(93.8 %),胃角部1例(3.1%),十二指肠 1 例(3.1 %)。 均为单发,病变直径 5 ~ 25 mm。异位胰腺内镜下主要表现为半球形、盘状、息肉样或乳头样黏膜隆起,大部分隆起表面可见导管开口,导管开口呈脐样凹陷.。异位胰腺 EUS 表现多样,黏膜下层起源最多见,少数起源于黏膜层、固有肌层、浆膜层,或多层混杂。内部回声有高有低,亦有混合回声,但以低回声多见,内部回声不均匀,边界大多清晰[1]。2.2随访结果22例患者接受随访,随访时间 3 ~ 6个月,平均随访时间 4.6 个月,5例失访。22例行内镜下皮圈套扎后高频电切除患者术后可出现轻度腹痛,均无大出血、穿孔等严重并发症。17例患者经内镜复查未见复发。22例行内镜下组织活检者,病理均确诊为异位胰腺。3讨论异位胰腺又被称为迷走胰腺或胰腺异位,指存在于正常胰腺位置以外的胰腺组织, 多起源于胃肠道黏膜下层或肌层[2]。 异位胰腺临床上较为少见,内镜下不易确诊,随着 EUS 应用于临床以后,异位胰腺诊断较前明显增多。有报道称EUS 对消化道黏膜下病变的诊断正确率达到 91.8 %[3]。 笔者研究病例中22 例行内镜下切除者均经病理证实为异位胰腺,高于文献报道,可能与病例数及常规内镜诊断异位胰腺指征较严有关。异位胰腺一般没有临床症状的,但当并发炎症、出血、梗阻或发生恶性变时会出现与并发症相关的临床症状[4]。笔者研究的异位胰腺患者虽均有消化道症状,但经内镜下切除后部分患者症状并没有缓解,笔者认为腹胀、腹痛等状可能与合并胃部炎症有关。故内镜下治疗异位胰腺前,应向患者讲明切除后临床症状可能仍存在。有的学者认为异位胰腺极少发生恶变,无需切除[5]。但有的学者认为异位胰腺可以发生急慢性胰腺炎甚至癌变,故一经发现应予以切除[6]。笔者对发现的胃内异位胰腺,均建议患者行内镜下介入治疗。如不愿意治疗的,应定期复查胃镜。异位胰腺作为一种黏膜下病变可以进行内镜下治疗[6]。近年来开展了多种黏膜下病变的内镜治疗术,包括内镜下高频电切除术、皮圈套扎术、结扎后高频电切除术、EMR及ESD术等。国内有很多文献探讨异位胰腺的治疗方法[7,8]。目前应用EMR及ESD较多。EMR或ESD可以为病理组织活检提供较为完整的病变组织,且EMR或ESD作为一种微创治疗手段不仅可以切除切除病灶,避免了患者进行外科手术治疗的痛苦和高昂医疗费用。对于病变较深不能进行EMR或ESD手术的拟诊异位胰腺患者, 伴有临床表现者, 亦进行外科手术治疗[9]。笔者研究的22例异位胰腺行皮圈套扎联合高频电切除术,该方法安全、操作简单,并发症少、复发率低。其中17例经3-6月复查,无复发。缺点为对直径大于15mm病变无法操作(因难以将病变吸入透明赗)。虽然异位胰腺可行EMR术切除,但笔者曾给一例患者行粘膜下注射生理盐水后,异位胰腺周边隆起,但中央不隆起,圈套器无法套扎,只能切除外周部分,最后改行ESD术。笔者曾在超声内镜监视下观察异位胰腺EMR过程。发现注射针注射时,胃壁第三层明显增厚,而第三和第四层分界并无改变。因此笔者认为,EMR并不适用所有异位胰腺。ESD因对设备、操作人员要求较高,在很多医院尚未开展,而内镜下皮圈套扎后高频电切除治疗安全有效,对设备要求不高。笔者研究的22例经皮圈套扎后高频电切除均取得满意效果。国内也有研究认为皮圈套扎联合高频电切除术是治疗异位胰腺的有效方法[10]。EUS对异位胰腺有重要的诊断价值,异位胰腺有多种内镜下治疗方法,内镜下皮圈套扎后高频电切除治疗简单、经济、安全、有效,值得临床推广。参考文献[1] 刘锦涛,黄旭明,余细球,等.上消化道异位胰腺的超声内镜特征分析.中国内镜杂志,2009,15(11):1144-1150.[2] Mulholland KC,Wallace WD,Epanomeritakis E,et al.Pseudocyst formation in gastric ectopic pancreas. JOP,2004,5(6):498-501.[3] 彭贵勇,代建化,房殿春.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断和治疗中的价值[J].中华消化内镜杂志,2006,23(2):102-105.[4] Rimal D, Thapa SR, Munasinghe N, et al. Symptomaticgastric heterotopic pancreas: clinical presentation and review of theliterature. Int J Surg. 2008,6(6): e52-e54.[5] SUN SY, JIN Y, CHANG GY, et al. Endoscopic bandligation without electrosurgery: a new technique for excision of small upper GIleiomyoma [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(2):218-222.[6] SUN S, WANG M. Use of endoscopic ultrasound-guidedinjection in endoscopic resection of solid subm ucosal tumors[J]. Endoscopy,2002, 34(1): 82-85.[7] 熊 英,耿 焱,张志伟,等.超声内镜辅助诊断胃窦异位胰腺与指导选择最佳治疗方案26例分析.中国内镜杂志,2011,17(4):361-369.[8] 周传文, 李倩君. 超声内镜联合EMR或ESD在异位胰腺诊断和治疗中的作用.世界华人消化杂志, 2011,18(32): 3476-3479.[9] Ormarsson OT, Gudmundsdottir I, Mrvik R. Diagnosisand treatment of gastric heterotopic pancreas.World J Surg ,2006,30(9):1682-1689.[10] 余福兵,何夕昆,张 冰,等.内镜超声指导内镜下皮圈套扎联合高频电切除术对胃异位胰腺的诊断和治疗价值.中国内镜杂志,2008,14(11):1168-1170.
纵隔占位一般非手术方法很难获得病理学诊断,线阵超声内镜可以在食管清楚显示纵隔占位。我科于2009年开展内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)以来,共对35例纵隔占位进行穿刺活检,均取得组织条行病理学及细胞学检查,现报道如下。1资料与方法1.1病人资料:2009年3月至2011年12月期间在襄阳市中心医院35例经CT或MRI检查发现纵隔占位患者行EUS-FNA。其中男22例,女13例,平均年龄64.5岁(46~78)。1.2仪器:超声内镜采用日本PENTAXEG-3630UT,探头频率5~10MHZ,电子线阵扇扫。PENTAX 3500内镜主机和HITACHI5500超声主机。22G穿刺针选用OLYMPUSNA-10J-1、COOKECHO-1-2。1.3方法:术前患者或授权代理人签署相关知情同意书,术前常规检查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、出凝血时间等,术前禁食8小时。检查时患者取左侧卧位,探头置于食管扫查纵隔,观察纵隔占位大小、形态、位置、回声强度,在内镜超声影像提示下选择合适穿刺位置,应用彩色多普勒功能探查穿刺路径上的血管,注意避开大血管。根据占位病变为囊性还是实性,选择不同的穿刺针及负压。采用22G穿刺针,穿刺时,通过抬钳器调整方向,使穿刺针头对准占位病变中央。观察针尖进入目标内,拔出针芯,连接负压注射器。实质性病变穿刺用0~10ml负压。各部位穿刺2~5次,每次反复提插10~30下。如果第一次抽吸出血性液体较多、线条样组织较少,则可不用负压反复提插。以穿刺者认为标本量足够为准。用针芯将抽取物推出至液基细胞学保存液中或玻片上,将成形组织条置于10%福尔马林溶液中固定。送病理学及细胞学检查。必要时重复抽吸2~3次。术后追踪病理学及细胞学结果。1.4 术后处理 穿刺后观察患者有无腹痛、发热、便血等不良反应。住院患者术后给予甲硝唑或替硝唑注射液预防感染2天。门诊患者术后用口服左氧氟沙星胶囊2天。住院患者术后三天每天随访,了解有无并发症。门诊患者到医院取病理检验报告单时到超声内镜室随访。如有腹痛、咳嗽、胸痛、发热等并发症,随时到医院就诊。2结果35例患者均接受了细针穿刺活检,其中上纵隔7例,下纵隔28例。直径0.5cm-6cm,均获得组织条送检病理学及细胞学检查。上纵隔5例为转移鳞癌,2例为神经鞘瘤。下纵隔转移鳞癌8例,转移腺癌5例,小细胞神经内分泌癌4例,淋巴瘤2例,结核病1例,成熟淋巴细胞5例,不确定3例。EUS-FNA检查纵隔占位与其它影像学结果CT或MRI相比,准确率为100%(35/35),EUS-FNA阳性率77. 1%(27/35)。术后观察,一例出现发热,体温达38.5℃,经抗炎治疗后缓解,其余患者未出现明显疼痛、出血、气胸、发热等并发症。3 讨论纵隔占位与食管壁紧密相连,EUS能显示食管周围纵隔病变、病变与重要器官的相邻关系及准确了解病变的范围。根据EUS检查特点可与食道粘膜下肿瘤鉴别,并初步判断病变良恶性质。纵隔肿瘤的定位诊断目前主要依靠CT、MRI等无创检查,但无法取得病理学检查结果。EUS-FNA可以对纵隔占位行穿刺术,取得组织进行病理学检查。有报道[1]EUS-FNA检查时,部分病例取不到足以作出病理诊断的标本,提示取材失败可能与病变组织类型有关。此外,穿刺针操作距离远、作用力传导不均,使得针尖的突破性不强,穿刺针前端容易弯曲,无法保证每针都能刺入肿块。22G穿刺针较细也是取材不满意原因之一。如无法取得足量组织条,可不用负压反复提插[2]。以穿刺者认为标本量足够为准。本院35例患者均经EUS-FNA取得组织条,穿刺成功率高。 一项前瞻性Ⅲ期试验将EUS-FNA 和 EUS 分别与PET-CT 联合检测应用于肺癌患者纵隔情况的术前评估价值进行比较。结果显示:EUS和PET-CT检查的敏感性、特异性和准确性均相似,而EUS-FNA在各方面价值均较高,尤其是对<1cm 的纵隔淋巴结的评估。本研究中最小占位病变仅有0.5cm,但仍取得组织条,说明EUS-FNA对纵隔微小病变(<1cm< font="">)亦有较高诊断价值。但EUS-FNA 有一个重要的局限性, 即由于超声无法穿透空气而使得食管前面某些组织不可以清晰辨认[3]。且对气管前方肿大淋巴结,因淋巴结与食管之间有气管阻隔,无法穿刺。有多项研究证实EUS-FNA 的敏感性和特异性对后纵隔淋巴结转移的检出率分别为88%~96%和80%~100%[4]。我院35例患者中,检出转移肿瘤24例,检出率68.6%(24/35),可能与病例入选标准不同有关。EUS-FNA 并发症较少。常见并发症有:出血、感染和穿孔等[5]。一般均能通过对症治疗或外科手术治疗后症状好转或治愈[6]。穿刺前常规检查血常规、凝血时间,术中仔细操作,穿刺针应避开大的血管,术后适当应用抗生素可以降低并发症的发生率。Will[7]曾报道一例EUS-FNA术后发生纵隔感染并成功行内镜治疗的病例。患者因肿大的纵隔淋巴结行EUS-FNA,组织学检查显示为肝细胞癌的转移灶。患者操作后发生化脓性纵隔内感染。Nguyen等[8]对 124例纵隔肿块进行 EUS-FNA,,未发生明显并发症。本研究35例EUS-FNA中仅一例出现发热,经抗炎治疗后缓解。EUS-FNA是一种安全、可靠的诊断方法,对明确纵隔占位病变性质有较大价值。参考文献[1] 王志强,王向东,王健东,等.超声内镜引导后纵隔肿物穿刺活检的临床应用[J]. 中华超声影像学杂志,2001, 10(7):441.[2] 丁祥武,韩芳,周子琴,等.不用针芯的超声内镜引导下细针穿刺活检的临床研究[J]. 临床消化病杂志,2011,23(1):27-30. [3] Fritscher-Ravens A,Bohuslavizki KH, Brandt L, et al. Mediastinal lymph node involvement inpotentially respectable lung cancer. Comparison of CT, positron emissiontomography, and endoscopic ultrasonography with and without fine-needleaspiration[J].Chest,2003,123(2):442- 51.[4] Wallace MB, Silvestri GA, Sahai AV, et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging patients withcarcinoma of the lung [J]. Ann Thorac Surg,2001,72(6):1861-7.[5] Batsis C.Mediastinal lymphadenopathy:assessing clinical utility of EUS-FNA[J]. Surg Endosc. 2011 ,25(8):2756-7.[6] Wiersema MJ,Vilmann P,GiovanniniM,et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracyand complication assessment[J]. Gastroenterology,1997,112(40:1087-95.[7] Will U, Meyer F,Bosseckert H. Successfulendoscopic management of iatrogenic mediastinal infection and subsequentesophagomediastinal fistula, following endosonographically guided fine-needleaspiration biopsy[J]. Endoscopy. 2005; 37(1): 88-90.[8] Nguyen TQ,Kalade A,Prasad S,etal. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration (EUS-FNA) ofmediastinal lesions[J]. ANZ J Surg. 2011,81(1-2):75-8.
[摘要] 目的 经直肠内镜超声引导下行细针穿刺活检(EUS-FNA)来确定盆腔病变的性质,治疗囊性病变,并评价内镜超声对盆腔病变的诊治价值。方法2009年3月至2012年6月期间,52例经 B超、CT或MRI检查发现盆腔占位病变患者经直肠行EUS-FNA检查。选用19G或22G穿刺针,穿出组织行病理学及/或涂片细胞学检查。对盆腔囊性病变行引流术,涂片送检细胞学。如为脓肿,予甲硝唑溶液反复灌洗。结果 全部52例患者均接受了细针穿刺活检,经病理学及/或细胞学检查。实性包块42例,其中转移腺癌28例,恶性间质瘤3例,炎性肿块3例,淋巴瘤2例,皮样囊肿1例,其它5例。囊性包块10例,其中2例为浆液性囊腺瘤,直肠周围脓肿8例,6例抽出脓液后,注入甲硝唑注射液灌洗。19 G和22 G穿刺针比较,穿刺物能作免疫组化的比例差异无统计学意义(P>0.05)。EUS-FNA术后观察,除一例出现发热,其余患者未出现腹痛、发热、便血等并发症。结论 内镜超声引导下细针穿刺是明确盆腔占位病变性质准确的方法。操作简单、安全、创伤小。【关键词】内镜超声;细针穿刺活检;盆腔占位高山,等.《中华消化内镜杂志》2013.5
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