普通内科

我所属儿科亚科室是小儿肾脏，日常除了内科综合门诊以外，还主要从事小儿肾脏病相关的工作。肾病综合征是儿童最常见的肾脏疾病，家长最关心的、提出的最常见的问题就是：肾病综合征必须要用激素治疗吗？首都儿科研究所普通内科万灵1、儿童肾病综合征的治疗方法有哪些？治疗儿童肾病综合征的药物主要分为三类，一线用药、即首选药物是糖皮质激素（就是老百姓常说的“激素”），如泼尼松、甲泼尼龙等；二线用药是指免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等；三线用药是指生物制剂，如相对常用的美罗华。2、激素治疗肾病综合征有效吗？儿童肾病综合征的病因复杂，但主要是与免疫系统紊乱有关。目前，国内外首选糖皮质激素治疗，约90%的患儿对激素治疗都是敏感的，也就是激素治疗后尿蛋白能转阴，即有效的；约10%的患儿对激素治疗是耐药的，也就是激素治疗后尿蛋白仍不能转阴，这部分患儿需要联合二线用药，也就是免疫抑制剂的治疗。只有少部分特殊患儿，如有严重的激素使用后并发症，如糖尿病、白内障、青光眼等，权衡利弊后可直接选择二线用药。 3、激素有哪些副作用呢？都不可预防和避免吗？家长之所以“闻激素而色变”，其实最担心的就是副作用，那激素到底有哪些副作用呢？A、类皮质激素亢进综合征：通俗点说，就是肥胖、满月脸（脸庞很大）、水牛背（脖子后面脂肪堆积）、多毛。因为激素能够影响脂肪代谢，造成脂肪再度分布，临床叫向心性肥胖。通过调整饮食、适当运动，大部分孩子能控制。B、药物性高血压：激素能影响体内盐分（钠、钾）和水分的代谢，导致钠水潴留，从而使患儿血压升高，甚至达到高血压的水平，这就是为什么我们要求肾病综合征的患儿长期监测血压的重要原因之一，若发生高血压，我们可以通过口服降压药或者调整激素用量来控制血压。C、药物相关性高血糖（或类固醇糖尿病）：糖皮质激素是很重要的升糖激素，可以通过促进胰岛素抵抗来升高血糖。我们可以通过监测血糖及调整饮食来控制，必要时停用激素、换用免疫抑制剂。D、肾上腺皮质功能不全：正常情况下，受肾上腺皮质轴的控制，人体自身也能分泌糖皮质激素。而长期外源性使用激素，肾上腺皮质轴就会收到“激素够多了，不用再分泌”这样的信号 ，此时肾上腺皮质轴就处于被抑制状态，如果出现严重的感染或者骤然减少（或停用）激素时，肾上腺皮质轴就不能产生足够的激素来应对应激情况，就会出现所谓的肾上腺皮质功能不全，患儿会表现为恶心、呕吐、血压减低、休克，甚至发生生命危险等。临床上我们需要定期检测皮质醇，其实就是为了监测肾上腺皮质的功能！所以我们要注意预防感染，在医生指导下规律口服激素及调整药量，切不可自己骤然减少激素或停药。E、骨质酥松、股骨头无菌性坏死、影响生长发育：这是因为激素会影响人体的钙、磷代谢。这方面我们会通过监测钙、磷水平、口服补充钙剂、监测患儿生长发育情况来尽量减少影响。F、免疫力减低、诱发感染：由于肾病综合征的发病与免疫系统紊乱有关，激素是免疫抑制性药物，可以降低机体抵抗力。尤其是儿童本身的抵抗力就比较低，一旦生病后使用激素会让抵抗力更加低下，所以肾病综合征的患儿较正常孩子更容易发生感染。因此需要我们预防感染，临床上也会给患儿口服一些增强免疫力的药物，如槐歧黄、匹多莫德等。G、长期服用激素还会引起眼压高、白内障、青光眼等。需要患儿定期监测眼压、检查眼底，眼科随诊。需要提示的是，不是所有使用激素的患儿都会出现以上副作用，通常只出现其中1到几项。只要在医生的指导下规范用药及复诊、监测相关指标，很多孩子的副作用并不明显！希望我的介绍能帮助到各位家长朋友！（下一篇预告：“如何预防肾病综合征的复发”）

每次门诊遇到这样的问题，我都会很无语地看着旁边哭得撕心裂肺或者活蹦乱跳的宝宝们，心想：脑子哪里就这么容易烧坏了！但鉴于这么多宝爸宝妈有类似的疑问，我觉得还是很有必要认真回答一下这个问题。经过进一步交流，我了解家长问这个问题其实主要是担心以下两种情况：1、高热能引起抽搐，那会影响宝宝智商吗？其实发热导致的惊厥在儿童是比较常见的，通常表现为高热时眼神发直或翻白眼、口吐白沫或牙关紧闭（牙齿紧咬）、面色或口周发青、四肢僵直抖动或四肢发软、大小便失禁等，并非所有患儿均有以上表现，部分患儿只表现出其中1～2项。抽搐发作时家长呼喊宝宝是没有反应的，持续十几秒至几分钟后自行缓解。有的家长担心宝宝咬到舌头，就会拿硬物塞到宝宝的嘴里，比如筷子、金属勺子，甚至情急之下家长把自己的手指也塞进宝宝口中，还有的家长会去掐宝宝人中，其实这些行为大可不必、对缓解宝宝的抽搐没有帮助，还可能会对宝宝产生二次伤害。正确的做法是不要慌张、保持镇定，让宝宝的头偏向一侧（避免万一有呕吐物或分泌物过多时发生呛咳误吸），然后在旁边观察宝宝情况、记录抽搐时间，让宝宝安静的抽一会。少数宝宝抽搐时间长达半小时，建议及时呼叫120送至医院就诊，必要时给予镇静才能缓解抽搐。儿童初次或反复高热抽搐后通常建议完善头部核磁、脑电图等检查除外脑部发育异常、癫痫等疾病，挂号的话建议挂儿童神经内科。但事实上，大部份患儿就是单纯热性惊厥，这些对宝宝的智商是没有影响的！需要重点提示的是，若宝爸宝妈年幼时有过惊厥病史或癫痫家族病史，宝宝发生反复多次热性惊厥是有可能发展成为复杂热性惊厥及癫痫的，那么对宝宝的智商还是有影响！2、高热、精神不好就是脑炎/脑膜炎吗？怎么诊断脑炎/脑膜炎呢？答案是否认的！很多宝宝高热时都伴有精神萎靡、嗜睡表现，但这并不能就诊断脑炎或脑膜炎。需要专业医生查体，比如小婴儿有没有囟门隆起，神经系统查体有没有脑膜刺激征阳性等，但这些仍只是辅助条件，仍不能明确诊断。脑炎或脑膜炎的诊断金标准是腰椎穿刺，脑脊液有特定表现才可以明确诊断。所以家长不要过于焦虑，遇到类似情况时建议专科医院就诊、配合检查及治疗。那么有家长又开始有新的焦虑点了：宝宝这么小能做腰椎穿刺吗？对她有没有伤害呀？其实腰椎穿刺很简单，对宝宝也没有什么伤害，只要在专业医生排除了宝宝没有腰椎穿刺禁忌症后进行，还是很安全的，宝爸宝妈不用过分担忧！又有家长会提出新的疑问：宝宝能不能不做腰椎穿刺，直接按脑炎/脑膜炎治疗不行吗？不都是抗感染吗？错！人体的构造是很奇妙的，大脑与外周之间有个“隔离带”叫血脑屏障，它能隔绝一般的感染进入大脑、保护生命中枢，也能隔绝部分药物进入大脑。当感染较重或血脑屏障功能不好时，外周感染通过血脑屏障进入大脑发展成为脑炎/脑膜炎，需要选用特定的能透过血脑屏障的抗生素治疗，并且药物剂量较一般感染大、疗程长，同时需要配合降颅压的药物甚至激素治疗。如果不做腰穿，直接把普通感染按照脑膜炎来治疗，会出现治疗过度；如果直接把脑膜炎当成普通感染来治疗，那么又会出现治疗不当、错失最佳治疗时机、产生多种脑膜炎并发症，有的甚至是不可逆的伤害。所以当专科医生检查后考虑有行腰椎穿刺指征，且宝宝无检查的禁忌症时，还是建议宝爸宝妈配合，毕竟，“长痛不如短痛”嘛！关于这个问题的解释，各位爸爸妈妈们都理解了吗？希望宝宝们健康快乐成长！

咳嗽变异性哮喘早知道 原创： 曹玲 儿童呼吸科医生曹玲 前天 感冒与哮喘会出现相似的症状，比如咳嗽就是两者都存在的相同症状。咳嗽有时会严重到影响孩子的生活质量，使孩子夜间不能入睡或睡眠不宁，有的孩子咳嗽会持续十几天甚至更长时间，给孩子和家长都造成极大的困扰。 那到底这些孩子是感冒了还是有别的问题呢？ 很多疾病都会引发咳嗽，比如呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘和鼻炎等。其中呼吸道感染以及鼻炎我们都清楚的了解过他们的表现和治疗。 咳嗽变异性哮喘是怎样一个疾病呢？ 咳嗽变异性哮喘主要以咳嗽作为唯一症状或主要症状的一种特殊类型的哮喘。直白的讲其本质就是哮喘！患这种疾病的孩子，他们没有喘息、没有气促，也没有胸闷的表现，他们的唯一症状就是咳嗽。 这种病属于非感染性疾病。如果我们按照常规的呼吸道感染来治疗的话，即使用抗生素或者一般的止咳化痰药都不会有明显好转。 咳嗽变异性哮喘病人，常见表现有哪些？ 首先，在夜间的时候，咳嗽症状一般比较明显，会影响孩子的睡眠质量；其次孩子运动或情绪激动时会加重。最后，如果遇到冷空气或者闻到刺激性的气味，也会出现咳嗽加重的情况。 咳嗽变异性哮喘的孩子都有哪些特点？ 这种类型的孩子，他们的咳嗽通常会持续很长时间，一般都会大于一个月，且持续存在或是反反复复，即使中间有所好转，之后可能又开始咳嗽。 咳嗽变异性哮喘可以根治吗？ 咳嗽变异性哮喘和哮喘实际上是同一类疾病，只是他的表现不同。目前来说还没有很好的根治办法。最好的治疗手段就是临床控制，通过控制咳嗽的症状预防它发展成典型的哮喘。 用什么药物来治疗咳嗽变异性哮喘？ 治疗咳嗽变异性哮喘的药物主要有支气管舒张剂。我们常用的如：丙卡特罗、克伦特罗、沙丁胺醇及特布他林等。另外还有白三烯受体拮抗剂，如：孟鲁司特。 当然有的孩子我们还会建议用一些抗过敏的药，如孩子同时合并有鼻痒、打喷嚏、流鼻涕等这样的情况。或者有的孩子用以上药物控制的效果不是特别满意的，又或者孩子症状比较重，此时我们可能还会用到吸入性糖皮质激素，如：吸入的丙酸氟替卡松及布地奈德等。 这些药物要用多长时间呢？ 一般来说支气管舒张剂在症状控制之后就可以停药了，但是白三烯的受体拮抗剂和吸入性糖皮质激素一般要持续一段时间，至少要八周。有的病人可能时间会更久。因此建议，不要症状一好转马上就停药，这样的话可能会导致症状反复