鲁东
主任医师
4.3
医学影像科汪世存
主任医师 教授
PET-CT中心主任
医学影像科吕维富
主任医师 教授
科主任
医学影像科周春泽
副主任医师 副教授
3.5
医学影像科孙一兵
主任医师
3.4
医学影像科肖景坤
副主任医师
3.4
医学影像科张正峰
副主任医师 讲师
3.4
医学影像科胡晓峰
副主任医师
3.4
医学影像科季学兵
副主任医师
3.4
医学影像科彭湘
副主任医师
3.4
许实成
副主任医师
3.4
医学影像科杨秋红
副主任医师
3.4
医学影像科叶兴梅
副主任医师
3.4
医学影像科张行明
主治医师
3.4
医学影像科赵启文
副主任医师
3.4
医学影像科高宗根
副主任医师 讲师
3.4
医学影像科施长生
副主任医师
3.4
医学影像科李丹
主治医师
3.3
医学影像科聂冬梅
主治医师
3.3
医学影像科夏菁
主治医师
3.3
秦汉林
主治医师
3.3
医学影像科成德雷
主治医师
3.3
医学影像科朱义江
主治医师
3.3
医学影像科殷亮
主治医师
3.3
医学影像科魏宁
医师
3.3
肿瘤内科储森林
医师
3.3
侯昌龙
主任医师 副教授
所谓消化道支架,顾名思义就是应用于消化道方面相关疾病的支架。自1901年Grottstem采用食管腔内置管治疗食管狭窄以来,消化道支架的临床应用已有百余年历史了。 由于早期支架的制作材料及工艺等问题,放置支架较困难,并发症较高,制约了内支架在消化道疾病治疗中的应用和推广。 “最初的消化道支架多是由塑料制成,比较容易折断且放置困难,患者的舒适度差,因此,临床应用中并不广泛。消化道支架在临床中真正的应用是从支架材料的改变开始。 大约在上世纪80年,金属支架逐渐代替塑料支架,不过这个时候的金属支架主要以钢制支架为主。后来,随着科学技术的发展和医疗水平的进步,不锈钢支架逐渐被合金支架所代替。 “现在临床中应用的消化道支架主要为合金支架。这种支架操作简便,可通过胃镜或介入等微创手段放置,创伤小。而且,相比不锈钢支架,合金支架的材料具有一定的记忆功能,柔韧性较好,有良好的可塑性(可以热胀冷缩)和几何稳定性,容易被推送到病变部位,放置后不易移位且病人的舒适度较好。再者,合金支架具有较好的生物相容性,能有效避免排斥反应的发生。在X线下比较容易观测,便于了解置入支架的状态。现在消化道支架已经相继应用于食管、胃、十二指肠、胆道、结直肠等部位疾病的治疗,为传统手术不治或难治的疾病开拓了新的治疗途径。 消化道支架的主要应用范围 具体来说,消化道支架主要应用于以下几方面疾病。 第一类是食管方面的疾病。食管方面的疾病主要包括食管癌和各种原因引起的食管狭窄两大类。 先说食管癌。“晚期且无手术机会的食管癌患者会出现严重的食管梗阻现象,造成进食困难,因而很多患者往往不是因为疾病死亡而是因为饥饿。对于这类患者,可以在食管中肿瘤的位置放支架,将食管撑开缓解梗阻现象。虽然不能起到治疗肿瘤的效果,但可以让患者顺利饮食,提升患者的生存质量。 “对于尚有治疗机会的食管癌患者来说,难免会出现因放疗、化疗、肿瘤侵犯等造成的食管、气管漏。进而出现饮食通过漏口进入气管、胸膜的现象。放入支架后,支架中的膜会覆盖着漏口,将食管与气管、胸膜隔离,缓解食物漏出的现象。 对于各种原因(如异物灼伤、手术等)引起的食管狭窄,可以在食管中放置支架,给予病变位置支撑和扩张,等1到2个月后病变位置重新长好后,再取出支架。 第二类是胃癌引起的幽门梗阻。这类患者的表现主要为进食后呕吐、进食困难,食物积聚在胃中。对于这类患者,可以在幽门的位置放入支架,将幽门部撑开,使胃中的食物可以顺利通过幽门进入肠道。 不过,这种方法只是起到了缓解患者进食困难的作用,并不具有治疗胃癌的作用。因而,一般应用在胃癌晚期的姑息患者中。 第三类是肠道疾病,主要分为结肠癌和肠梗阻两种情况。 对于无手术机会或者年纪较大不耐受手术的结肠癌患者,往往会出现肠梗阻,大便排泄不畅的现象。过去,对于这类患者主要的治疗方法是通过手术进行人工造瘘(经由腹壁形成人工肛门,外接一个粪袋。)造瘘后挂着“人工肛门”既不便于生活,也不雅观。而支架问世后,大大改善了这种情况。 “支架可通过结肠镜放入,既减少了开刀手术的风险,又缓解了患者的症状,免去人工肛门的尴尬,改善了患者的生存质量。 除了上述这类患者外,还有一类肠癌患者是因肠梗阻发病就医。这类患者往往因为梗阻的位置有大量的粪便而无法马上进行手术。对于这类患者,目前最好的解决方法是通过肠镜在梗阻的位置放置支架排出粪便,等到肠道的水肿消退后,再进行肿瘤切除手术。 第四类是胆道支架。“胆道支架主要应用于胆管癌和胰腺癌的患者。这类患者经常会出现胆汁分泌不畅、黄疸的现象。通过十二指肠镜放置支架后,胆汁通路放开,可以有效缓解黄疸的现象。 “总的来说就是,消化道支架让复杂的手术变得简单了,解决了很多以往不能解决的问题,并且改善了病人的生活质量。 消化道支架有一定的局限 相比传统的治疗方法,消化道支架虽然可以有效地解决一些传统方法解决不了的问题,提升患者的生存质量。但消化道支架也有一些不足和局限需要解决。 消化道支架的局限性主要表现在以下几个方面。 首先,由于肠道比较弯曲,支架放置后不容易从套管中释放出来。 其次,支架并不是一劳永逸的。对于肿瘤患者来说,由于病变位置的增生,容易形成支架内部的再狭窄。 再者,恶性肿瘤患者的支架一般都是永久性的,且与食管壁、肠壁的贴合很紧,时间长了可能会造成一定的损伤。良性疾病患者的支架要把握好取出的时机,一般放置支架后1到2个月内需取出支架,超过两个月后,再取支架就会非常困难。 放置支架后患者应注意饮食问题 由于消化道支架并不是一劳永逸的,为了避免或减少支架出现问题的概率,放置支架后患者应注意这些饮食问题。 “由于合金支架具有热胀冷缩的特性,因此建议患者不要食用过热或过凉的饮食,避免支架移位;由于支架中有网眼,因此不建议患者食用过多纤维较多,渣滓较多的食物(如芹菜、笋等),以免阻塞网眼;患者在进食时应当细嚼慢咽,以免出现大块食物堵住网眼的现象。 相关 国产支架就可以满足患者需要,在临床中经常有患者来咨询关于消化道支架的问题,其中最常见的就是:支架是国产的好还是进口的好? “关于支架选择进口还是国产的问题,不同部位的支架是不一样的。对于消化道的支架而言,进口支架和国产支架相比并无太大差异,国产的支架就可以满足绝大多数患者的需要了。临床应用中的国产支架无论是从材质、柔韧性还是释放容易性等方面来说,均与进口支架无明显差异。而且,国产支架在费用方面要远远低于进口支架,减轻患者的经济负担。
新鲜芦荟外涂对改善阻塞性黄疸皮肤瘙痒的疗效观察来源:《中华现代护理学杂志》链接:http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdhlxzz/0823/2009-08-24-601429.shtml 全身性皮肤瘙痒是阻塞性黄疸病人的常见临床表现,虽然它不直接威胁患者生命,但却使患者感到难以忍受,严重影响患者的生活质量。瘙痒剧烈时,需要用铁刷子刷皮肤或热水洗烫,直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛,瘙痒感才暂时缓解,由于剧烈瘙痒不断搔抓,全身出现抓痕、血痂等继发皮损,有时可有湿疹样改变或色素沉着,抓伤皮肤继发细菌感染。尤其在夜间,由于瘙痒剧烈,严重影响患者睡眠,可引起头晕、精神抑郁、食欲不振等神经衰弱的症状。因此,阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒直是临床上需要解决的难题。目临床上使用的针对止痒方法各异,现将新鲜芦荟用于全身皮肤瘙痒的治疗,它有止痒抑菌促进组织恢复生长的功效,我科经过2年时间临床研究应用新鲜芦荟汁液外涂抹,止痒效果显著,现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象与分组 2006年8月至2008年7月我科收治阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒的病例63例,其中男34例,女29例,平均年龄48.7岁。随机分试验组和对照组,试验组35例,对照组28例,目前临床用于治疗阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒的常规方法有:消胆胺、去氧胆汁酸等口服药治疗,止痒地霜外涂。根据美国的某些药品科研等权威机构对芦荟有效成分做了深入研究,已开发出应用于皮肤疾患的系列粘剂、药液等。现试验组采用新鲜芦荟给予全身皮肤涂抹,对照组按照常规给予止痒地霜外涂。均为外涂止痒的方式。 1.2 入选标准 63例阻塞性黄疸引起全身性皮肤瘙痒患者,黄疸指均在288~402 mmol/L;皮肤瘙痒程度评分均在2~3分;现随机分为试验组和对照组,治疗时间均为3天。 1.3 方法 对照组治疗方法:阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒患者给予止痒地霜涂抹3次/24 h,治疗3天。试验组治疗方法:阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒患者采用新鲜芦荟全身涂抹3次/24 h,治疗3天。 1.4 新鲜芦荟涂抹全身治疗阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒的护理 (1)在芦荟植株下剪取一片芦荟叶片,应选择肥而厚的叶片,表皮撕去,轻轻地将芦荟汁液涂抹全身,每隔一段时间涂抹一次,芦荟汁液具有良好的渗透性。(2)防止芦荟叶的表面干涸应随用随取,保证芦荟新鲜无污染。(3)实用中注意事项:一般新鲜芦荟叶汁外用都比较安全,但因芦荟鲜叶汁内含有一定量的草酸钙和植物蛋白质,对过敏体质者使用前先做过敏试验。使用前先取一小块(2 cm×2 cm)芦荟叶敷于上肢前臂内侧皮肤上,15~20 min后观察皮肤是否有红、痒、皮疹等过敏反应,若无反应,则可应用,本组未见有过敏现象。 1.5 皮肤瘙痒评估的方法 根据皮肤瘙痒程度评分标准如下:无瘙痒0分,轻度瘙痒1分,明显瘙痒使人烦躁2分,影响睡眠的剧烈瘙痒3分。 1.6 评价指标 有效:三天内瘙痒减轻至0~1分,皮肤受损情况得到明显改善;无效:3天内瘙痒症状未得到明显改善或临床症状加重,评分≥2分。 2 结果 两组治疗有效率的比较结果,见表1。试验组有效率明显高于对照组(P<0.05)。 表1 两组治疗有效率的比较注:χ2=3.9375,P<0.05 3 讨论 阻塞性黄疸引起的皮肤瘙痒的原因:由于胆道梗阻造成血液中胆红素增高,些血液中胆红素胆盐刺激皮肤感觉神经末梢而引起皮肤瘙痒。阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒的特性:瘙痒类型为全身性瘙痒,反复发作,久而久之会影响情绪,使人受到不良刺激,造成睡眠浅表甚至改变人的性格易于烦躁不安,不断搔抓,破坏了皮肤的保护层,可继发感染产生脓疮、毛囊炎、丹毒等。 新鲜芦荟全身外涂抹的优越功效:(1)芦荟中所含的成分约30多种,包括多种芦荟多糖、多种维生素、氨基酸、脂肪酸、糖矿物质、缓基态酶、活性酶、胆碱等。(2)汁液含有安特拉归农综合体(Anthraquinonecomplex)有消毒杀菌止痒的明显功效,还有芦荟的缓基态酶与血管紧张素来联合抵御炎症。(3)芦荟多糖对神经系统的作用:具有镇静安定的作用,能加强脑皮层的抑制过程减弱兴奋性,减弱平滑肌痉挛,用于失眠,可用治疗阻塞性黄疸所引起瘙痒导致睡眠浅表或失眠。(4)芦荟叶片中含有丰富的黏胶液体,这种液体具有防溃疡,促进伤口愈合,刺激细胞生长和止血作用,也是一种天然的湿润剂,芦荟中还含有芦荟熊果苷,可以促进组织修复,芦荟中含有胆碱有助于组织生长,可用于治疗因搔抓所引起的皮肤破损。 用新鲜芦荟治疗阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒,减轻了患者痛苦和经济负担的同时也减轻了护理人员及家属的劳动强度,还避免了因抓破皮肤而引起感染。 芦荟易于大面积全身的涂抹,外用涂抹方法比较安全,也简单易行。应用于临床,为患者解决痛苦,并且芦荟成本低,天然产品无副作用具有临床应用意义。 采用新鲜芦荟外涂抹阻塞性黄疸引起的全身性皮肤瘙痒可明显改善瘙痒症状,促进皮肤破损的愈合,治疗效果明显,具有临床实用价值。
鲁 东,吕维富.中国微创外科杂志.2008,8(3):279-281. 对肝硬化及其他各种原因所致的脾肿大、脾功能亢进,传统的方法是开腹或腹腔镜下脾切除。由于外科脾切除术减少了抗体的生成,涉及较多严重的并发症如:术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)、败血症、出血、门静脉血栓形成等,脾切除后无脾状态、免疫抑制治疗特别是放射治疗可能是OPSI的基础[1]。因此寻找一种有效、微创的治疗方法就具有重要的临床意义。应用部分性脾栓塞术(partial splenic embolization, PSE)可达到非手术性脾切除目的, Pinto等[2]研究证实经导管动脉栓塞60%~70%脾脏可显著改善脾功能亢进,而残余30%~40%脾组织具有免疫保护功能防止败血症的发生。PSE也为不能手术者提供了生存机会,成为替代外科性脾切除术的重要方法。1. PSE适应证与禁忌证:1.1 PSE适应证: PSE早期主要应用于肝硬化门脉高压所致脾肿大、脾功能亢进。实践证明[2~28]对于各种疾病导致的脾肿大、脾功能亢进均适于介入治疗。①肝硬化门脉高压相关疾病:可单独或与其它方法联合治疗,如内镜静脉曲张结扎术 (endoscopic variceal ligation,EVL)、经皮经肝曲张血管栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization,PTVE)等;②血液系统疾病;③肿瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾肿大的支持治疗,及脾脏肿瘤性疾病的靶向治疗;④肝移植辅助治疗:治疗肝移植前后的脾功能亢进,可减少脾切除所致围手术期并发症风险,以及治疗脾动脉盗血综合征以改善移植后肝脏灌注;⑤脾外伤及脾血管性病变;⑥其它:巨脾所致疼痛综合征,及患者不愿手术而要求非手术治疗者。1.2 PSE禁忌证: 主要包括[3]:①碘过敏;②凝血机制明显障碍;③有严重黄疸;④血浆白蛋白极度低下;⑤顽固性腹水伴原发性腹膜炎;⑥肝功能Child C级,极度衰竭;⑦心肺肾重要脏器严重功能不全者;⑧继发性脾肿大、脾功能亢进病人,其原发性疾病已达终末期患者;⑨脓毒血症,脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性患者;⑩脾动脉超选择插管失败时不可在腹腔动脉干注入栓塞剂。2. PSE基本操作: 2.1 PSE相关的脾脏应用解剖[3]: 脾动脉81.2%起自腹腔干,沿胰腺上缘走行,呈波浪形弯曲,其节段性分布特征为PSE术提供了解剖学基础。通常在距脾门1.5~2.5cm处发出脾叶动脉。脾叶动脉呈上、下两支型占93.8%,呈上、中、下3支型占6.2%。每支又进一步分为2~3支脾段动脉,后者再逐渐分支。脾动脉发出许多分支供应胰体尾部,最大分支为胰背动脉,其次为胰大动脉,他们均发自脾动脉中段,在作脾栓塞计划时,必须使胰腺动脉显影以减少异位栓塞的风险。2.2 栓塞方法的选择[3~5]: 常用的方法有超选择性脾动脉栓塞法和非选择性脾动脉栓塞法。可超选择性插管至部分脾动脉远端分支并使之完全栓塞。为了准确估计栓塞面积,减轻栓塞后严重不良反应的发生,国内外学者现在多采用超选择插管脾中下极动脉后注入栓塞剂。同轴微导管的应用可减低脾动脉严重迂曲时的操作难度,使超选择性的插管成为可能,达到精确栓塞、防止反流的目的。非选择性脾动脉栓塞为将导管头端放置于脾动脉主干后注入适量栓塞剂,栓塞剂随血流随机栓塞相应直径的脾动脉分支。该方法易使脾脏各部位均出现不同程度梗死灶,操作中难以精确判断及控制栓塞面积,容易造成过度栓塞及脾上极大面积梗死而出现严重反应。2.3 栓塞材料的选择: 国内外学者应用多种栓塞材料研究并比较了栓塞效果,大多数学者选择明胶海绵作为栓塞材料。朱康顺等[5]指出虽然明胶海绵颗粒为可吸收性栓塞剂,但在其吸收前脾组织早己发生梗死,应用其行PSE可不考虑术后血管再通的可能性。Han等[4]以1~2mm明胶海绵颗粒100~150颗为安全栓塞的上限,不论脾动脉分支血流是否减慢,脾实质栓塞面积大多数可达50%~70%。不锈钢圈能永久闭塞较大的血管,用于脾动脉主干或较大分支的栓塞[3,6]。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)颗粒为永久性末梢栓塞材料,易于经微导管释放和掌控,栓塞水平可达脾窦水平,使脾功能区完全梗死,不易发生再通,但术后疼痛较显著且出现时间早持续时间长[5]。此外尚有应用可脱球囊、无水乙醇、碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等作为栓塞剂的应用研究。3. PSE术后并发症: 在PSE术应用早期,Trojanowski等[7]于1980年报道其并发症发生率30%~40%,死亡率20%~30%。随着人们对其研究的日渐深入及治疗方法、操作技术的改进,其并发症的发生和死亡率已大大降低,Drooz等[8]2003年总结脾外伤及脾机能亢进的栓塞成功率达87%~100%,栓塞后总体严重并发症发生率为8%~22%。3.1 常见并发症:3.1.1 穿刺部位血肿:多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。3.1.2 栓塞后综合征:Sakai等[9]报道最常见副反应是腹痛(82.4%)和发热(94.1%),及恶心呕吐,通常可以忍受。Han等[4]观察左上腹痛可持续8~18天,而严重疼痛仅2~6天。如突然持续高热应排除脾脓肿及其他感染灶。3.2 严重并发症:3.2.1 肺炎、肺不张或肺膨胀不全及胸腔积液:脾上极梗死刺激左膈和胸膜产生反应性炎症。患者因脾区疼痛致呼吸运动受限、支气管引流不畅致左肺炎、肺不张等。Pinto等[2]研究在过度栓塞病人中超过50%可出现肺栓塞综合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相关的发热及白细胞增多症,一般持续3~5天。测定C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)可辨别PES与感染,CRP特征性高峰在术后4~5天出现,第10天降至正常,感染时CRP高峰不会下降或持续增高。3.2.2 脾周围炎、短暂腹水:系脾梗死表面渗出和刺激所致。3.2.3 脾脓肿:是PSE较严重的并发症,系无菌操作不严格,及含肠道细菌的门静脉系统血液沿脾静脉返流入脾脏栓塞区导致。一旦出现脾脓肿,则应采取局部穿刺介入治疗或外科手术治疗。3.2.4 脾破裂:术后第4周是脾包膜破裂最危险的时期[10]。3.2.5 脾静脉或门静脉血栓形成:术后红细胞、血小板急剧升高,脾静脉血流缓慢所致。3.2.6 误栓:导管插入深度不够,选择性不强或注射压力过高致栓塞剂反流而误栓肝、胰及胃肠道脏器等。3.2.7 其它:如麻痹性肠梗阻、细菌性腹膜炎、肝肾综合征等,EVL-PSE时[11]可出现EVL相关心绞痛和(或)胸骨后疼痛,通常3~5天后自发性缓解。3.3 并发症的防治: 防治并发症产生总的指导原则为[3]: ①术前8~12小时始应用广谱抗生素至术后1~2周,且局部应用栓塞物质与抗生素(如庆大霉素)混合,严格的无菌操作;②选择性插管越过主要胰腺动脉分支开口防止误栓;③有效的疼痛控制;④避免过度栓塞。4. PSE应用及疗效评估: PSE削弱了脾吞噬血细胞功能,抑制肝硬化患者之免疫性血细胞减少症,从而纠正脾功能亢进,同时减低门脉高压相关并发症的发生。无论近期或远期疗效均显著,且与年龄、性别、病程长短及治疗前血小板基数无关。Palsson等[12]随访26例患者(总共随访时间为1715个月) 综合评估其体质状况、血液学指标、食管静脉曲张出血次数,19例好转(至少2项指标改善),5例维持现状(1项指标改善或恶化而其它指标无变化或3项指标均无变化),2例恶化(至少2项指标下降)。4.1 脾脏改变: PSE术后2天CT即显示脾脏不均一的多灶性外周梗死形成,2周内脾脏体积增大为PSE前的110%~140%,2~4周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗塞灶,1个月内几乎没有脾脏皱缩,2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定。大体上脾脏出现灰色的节段性梗塞形成区域,显微镜检查提示脾实质变性坏死和周围纤维组织增生[11,13]。Watanabe等[10]研究一组小儿脾脏体积在PSE前是正常脾脏的7.2~14.2倍,PSE后脾脏体积并不是减小到正常大小,而是仍然比正常脾脏大2~7倍。Killeen等[14]研究钝性脾外伤PSE术前后CT扫描:近端脾动脉主干栓塞有63%发生脾脏梗死,梗死多较小、多发、位于脾脏外周;而远端栓塞则100%发生梗死,梗死多更大、单发;统计学显示远端栓塞较近端栓塞更易于形成梗死。脾脏体积缩小程度与栓塞面积相关,小于20%则没有脾脏缩小[4]。4.2 外周血象改变:4.2.1 血小板: 血小板值于术后24小时即可升高,1周左右达高峰,2周时可较术前升高3倍,1个月和6个月后可分别升高185%和95%[15,16],此后持续稳定升高或缓慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相关免疫球蛋白的下降,可促进血小板修复致血小板计数增加[17]。Rios等[18]研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用,血浆TPO水平与脾脏体积呈负相关,PSE后TPO半衰期延长,在90天时TPO和血小板数显著增加,大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高,TPO和血小板之间的生理学关系得到恢复。4.2.2 白细胞: 术后一周因炎性反应可升高至正常,3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并维持稳定,1个月和6个月后可分别升高51%和30%[15]。Sakai等[9]报道17例中16例白细胞与血小板数升高且持续至少1年。而肝癌动脉化疗栓塞术则可致白细胞数波动或下降[4]。4.2.3 红细胞和血红蛋白: 术后近期升高不明显,6个月后红细胞数显著增加,可持续7.5年[4]。PSE后红细胞破坏和清除率减慢,血红蛋白值虽因静脉曲张破裂出血、输血等因素混杂出现而评估困难,但也随时间的延长而轻度升高[12,19]。4.3 肝功能改变: PSE术后脾动脉血流量减少,肝动脉血流量代偿性增加,同时由于门静脉压力降低,肠系膜上静脉回流量增加,从而提高肝组织的营养,增强蛋白质合成能力,改善患者肝功能,提高Child分级标准[4,16,17]。Tajiri等[20]随访结果示血AST、ALT无显著增加,PSE后6个月血清白蛋白及胆碱酯酶显著增加,且分别持续6年和7年。4.4 门静脉系统血流动力学改变: 由于门静脉血流量有60%~70%来自脾静脉,故PSE减少了经脾流入门静脉的血流量而部分降低门脉压力。Han等[4]测定肝静脉楔压(hepatic wedge venous pressures,HWVP)从术前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O,减少了30%~50%肝窦状隙压力。EVL-PSE联合治疗门脉高压食管静脉曲张破裂出血后,超声检查显示门静脉主干直径无明显变化,但血流量及血流速度显著减少,胃左静脉及奇静脉血流量及血流速度亦减少[11]。4.4.1 减少食管静脉曲张出血频率: PSE后HWVP、门静脉压和门静脉血流量的降低,可显著减少食管静脉曲张出血频率[12]。应用EVL-PSE联合治疗食管静脉曲张可长期完全根除食管静脉曲张[11]。崔屹等[21]应用PTVE联合PSE术治疗肝硬化门脉高压,活动性出血止血率达100%。4.4.2 改善门体循环性脑病: PSE可作为肝硬化门体分流(portal-systemic shunts,PSS)所致门脉体循环性脑病的补充治疗,PSS的闭塞可恢复门脉灌注,逆转肝性脑病。PSE后血氨水平及肝性脑病的等级均在术后6个月、9个月、1年、2年较非PSE组为低[22]。4.4.3 改善门脉高压性胃病: PSE后胃黏膜血流动力学评估表明,尽管血氧饱和度无增加,但血红蛋白含量可恢复11%(P < 0.01),71%患者门脉高压性胃病症状明显改善[19]。4.5 脾脏疾病4.5.1 脾脏创伤: PSE的应用使脾外伤的处理发生了从外科手术到非手术治疗的根本性转变。止血方法简便,易于耐受,是脾破裂出血的一种有效处理方法[23]。外伤后血流动力学正常的钝性脾外伤病人约30%需行PSE,成功率约93%~97%[14]。在高等级(4~5级)脾外伤中PSE术亦可达超过80%的有效率[6]。应根据脾动脉损伤特点选择栓塞方法,造影剂外渗超出脾实质时应超选择栓塞以确保完全止血,当多支损伤和(或)脾实质内出血及动静脉瘘时宜联合应用超选择栓塞及脾动脉主干栓塞。4.5.2 脾动脉瘤及假性动脉瘤: 门脉高压患者脾动脉瘤发生率大大增加,在肝硬化患者中发生率约7%~20%。PSE较外科手术明显降低发病率和死亡率[24]。必须精确选择闭塞位置,以保留经胃、网膜、和胰腺血管的侧支血流,推荐的治疗方法为夹心法填塞动脉瘤囊消除动脉瘤颈部[3,25]。4.5.3 脾肿瘤: 经脾动脉释放钇-90微球可行放射治疗充血性脾肿大和血小板减少症,副反应较小,但术后血小板峰值明显较低[3]。近来有学者应用PSE联合射频消蚀治疗脾实质恶性肿瘤,射频消蚀前应用PSE术有助于提高实验及临床栓塞的效果[26]。4.6 脾动脉盗血综合征[3,25]: 肝衰竭原位肝移植时常并发供肝血流转向,受者本身疾病如肝炎或移植排斥反应均可致肝动脉抵抗增加,最终导致血流自腹腔干分流入脾脏,称脾动脉盗血综合征。可于术后数小时至数周发生,发生率约3%~4%。PSE可显著逆转脾动脉盗血,改善肝功能。5. 影响PSE疗效的因素:5.1 栓塞面积: 栓塞范围过小,疗效欠佳,复发及再次栓塞的机率明显增高;栓塞范围过大,术后反应严重,且达不到保留脾脏功能的目的。Palsson等[12]指出血小板升高水平与脾实质栓塞面积之间呈正相关(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面积直接关系到并发症的发生,故栓塞50%~70%是适当的[4]。PSE不影响肝癌的治疗,但需控制脾动脉栓塞的程度[15]。体质弱、瘤体大及肝功能受损明显者,一次脾栓塞面积不应过大,可采取反复、多次限制性脾栓塞来达到或接近有效栓塞面积。5.2 肝功能Child分级: 严重并发症与栓塞面积及肝功能有关,Child B级和C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长期败血症风险[2]。Sakai等[9]对失代偿性肝硬化行PSE后严重并发症均发生在Child B级。但Han等[4]报道4例Child C级而无严重并发症发生。所以在适当控制栓塞面积时肝功能较差并非绝对禁忌证。6. 关于PSE术后复发: PSE术后脾脏再生较常见,术后远期脾脏肿大常意味着脾功能亢进复发。Kimura等[27] 研究术后复发率达30%,与脾切除术相似。栓塞程度大小直接影响术后脾脏增生,必要时可重复PSE纠正血细胞减少症以达到理想效果。朱康顺等[5]采用低压流控法在脾动脉主干远端缓慢注入明胶海绵或PVA颗粒,可较均匀地栓塞外周脾组织,形成“盔甲”样的纤维化限制术后脾脏增生而减少复发。免疫性血小板减少性紫癜患者术后常有复发,此时则需完全性脾栓塞以消除脾脏功能[28]。参考文献:略
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