孙钢
主任医师
科主任
呼吸与危重症医学科田应选
主任医师
3.8
呼吸与危重症医学科吴桦
主任医师 教授
3.7
呼吸与危重症医学科王水利
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科魏声泓
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科魏益群
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科陈瑞琳
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科任小平
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科韩雪芳
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科杨淑梅
主任医师
3.6
王君
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科张永庆
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科尚立群
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科尚文丽
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科段进进
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科吴兴树
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科霍树芬
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科王贵佐
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科张薇
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科熊洁
主治医师
3.5
张程程
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科苗毅
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科武润苗
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科韩冬
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科刘璐
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科马惠辉
医师
3.5
呼吸与危重症医学科李帅
医师
3.5
呼吸与危重症医学科赵志娟
医师
3.5
2017年NCCN指南 非小细胞肺癌的驱动基因主要有:AKT1,ALK,BRAF,EGFR,HER2,KRAS,MEK1,MET,NRAS,PIK3CA,RET和ROS1。这些基因的突变很少同时发生,这些突变在吸烟与否的非小细胞肺癌中都有发生,不吸烟的腺癌患者发生EGFR,HER2,ALK,RET和ROS1 突变的可能性更高。有一些小分子靶向抑制剂应用于肺癌的治疗。对于腺癌的研究成果比鳞癌丰富,可用于治疗腺癌的药物贝伐单抗(阿伐斯汀)和培美曲塞(爱宁达)没有被批准治疗鳞癌。2017年第3版非小细胞肺癌NCCN推荐基因(EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRA。 1. 药物敏感性EGFR阳性:若一线化疗之前检测出EGFR突变,则Erlotinib/Afatinib/Gefitinib用药,若一线化疗过程中检测出EGFR突变,则完成化疗用药方案,或者中断化疗,使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib治疗。如果进展,则进行考虑进行EGFR耐药性检测T790M检测,无症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib,脑转移症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/参考NCCN中枢神经系统癌症治疗方法,单发病灶症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/参考多发灶处理方法,对于无症状/脑转移症状/单发病灶症状疾病进展,则参考多发病灶症状治疗方法。多发病灶应该进行T790M检测:阳性,则Osimertinib,若进展可采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌)ab或者PD-1表达阳性(>50%)进行PD-L1的一线治疗;阴性,则采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌)或者PD-1表达阳性(>50%)进行PD-L1的一线治疗ab。 2. ALK重排阳性:若一线化疗之前检测出ALK重排,则Crizotinib用药,若一线化疗过程中检测出ALK重排,则完成化疗用药方案,或者中断化疗,则Crizotinib用药。如果进展,若无症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib,脑转移症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib/参考NCCN中枢神经系统癌症治疗方法,单发病灶症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib,对于无症状/脑转移症状/单发病灶症状疾病进展,则采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌)ab或者PD-1表达阳性(>50%)进行PD-L1的一线治疗。多发病灶应该进行Ceritinib/alectinib或者采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌)ab。 3. ROS重排阳性:Crizotinib用药,进展则采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌)ab或者PD-1表达阳性(>50%)进行PD-L1的一线治疗。 4. PD-L1阳性(EGFR,ALK,ROS1阴性或未知):Pembrolizumab用药,进展采用一线治疗方案(区分腺癌跟鳞癌) 5. PD-L1,EGFR,ALK,ROS1阴性或未知:参考一线治疗方案ab。 6. EGFR: EGFR药物敏感性突变主要包含exon19 deletion ,exon21(L858R,L861),exon18(G719X,G719),exon20(S768I)对于EGFR TKIs敏感。Exon20 插入突变可能预测对TKI耐药性。EGFR和KRAS双突变在肺癌中的突变率<1%。KRAS突变与EGFR TKI耐药性相关,KRAS突变检测可以用来筛选EGFR TKI治疗的候选人,能够分辨病人是否能从 EGFR TKI治疗获益。 7. KRAS:15-25%腺癌与KRAS突变相关,鳞癌中KRAS突变不常见。通常KRAS突变发生于野生型的EGFR和ALK ,伴有KRAS 基因突变的 NSCLC 患者会有更高的复发和转移几率。KRAS突变与EGFR-TKIs耐药性相关,非小细胞肺癌中KRAS突变不能从抗EGFR抗体药物中获益,有临床试验显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率比较高。KRAS突变这生存期短于无突变者,对于EGFR-TKI治疗效果差,目前并没有治疗 KRAS 基因突变的晚期非小细胞肺癌药物,各大公司的研究重点也都集中在 KRAS 的下游通路上,如 MEK,如司美替尼,曲美替尼,MEK162。原发性EGFR-TKI治疗耐药主要与KRAS突变相关;获得性EGFR-TKI治疗耐药与EGFR T790M,MET扩增,组织学角度NSCLC转变为SCLC,上皮到叶间质的转移。 8. ALK重排:在NSCLC中已确定了至少26种具有功能活性的ALK融合变异体类型;其中EML4基因与ALK的融合(EML4-ALK)为最常见的类型。ALK融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者中,其阳性检出率仅约为5%。但EML4-ALK融合基因通常与EGFR基因突变不同时存在于同一患者。ALK阳性对ALK抑制剂敏感,FDA批准Crizotinib,ceritinib和alectinib等ALK抑制剂用于转移性NSCLC。EGFR突变与ALK重排一般是互斥的。检测ALK表达检测一般用FISH的方法。 9. ROS-1:ROS-1与ALK具有高度同源性。ROS-1阳性对一代ALK抑制剂敏感如Crizotinib, ALK抑制剂如alectinib对ROS-1阳性不敏感。ROS-1重排在NSCLC中发生率为1-2%,ALK重排,ROS1检测一般使用FISH技术进行检测。 10. PD-L1:使用单克隆抗体中断肿瘤细胞和免疫效应器之间PD-L1和PD-L1配体的相互作用,抗PD-L1 IHC用于检测免疫检查位点。PD-L1表达水平≥50%是一线pembrolizumab治疗的阳性结果。 11. MET: High-level MET amplification or MET exon 14 skipping mutation用药crizotinib。c-MET为一种表达于上皮细胞和内皮细胞表面的受体酪氨酸激酶,可被其配体肝细胞生长因子(HGF)激活,在肿瘤细胞的生长、增殖、侵袭及抑制细胞凋亡方面发挥重要作用。c-MET基因的突变及扩增、蛋白质水平的表达均提示与NSCLC的预后相关,且c-MET的扩增亦可导致肿瘤对EGFR-TKI产生耐药性。在出现EGFR-TKI获得性耐药的NSCLC患者中,c-MET扩增率约为11%。 12. RET重排: RET融合基因改变多存在于肺腺癌组织中,且往往与EGFR、KRAS突变及ALK融合基因改变不同时存在。RET重排,cabozantinib用药。 13. BRAF突变:BRAF在NSCLC的突变率为1-4%,大部分是腺癌。BRAF V600E突变能够降低gefitinib的敏感性,增加BRAF抑制剂如vemurafenib,dabrafenib,dabrafenib+trametinib敏感性,对dasatinib不敏感。 14. HER2突变:主要靶向药物为trastuzumab和afatinib。 对一代EGFR TKIs, erlotinib 和 gefitinib耐药,HER2 exon 20对不可逆EGFR和HER2双抑制剂neratinib 和 afatinib敏感,trastuzumab是mTOR 抑制剂类药物。
我们学过,哮喘和慢阻肺之前有明显的区别。哮喘是一种过敏性疾病,而慢阻肺不是。慢阻肺与吸烟相关,而哮喘不是。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿关系密切,但临床上患者有咳嗽、咳痰等症状时,并不能立即诊断为慢阻肺。这些疾病之间的联系有哪些? 慢性支气管炎的GOLD定义 慢性支气管炎或连续2年内每年咳嗽咳痰持续至少3个月,仍然是在临床上和流行病学上有用的一个术语。然而,重要的是要认识到,慢性咳嗽和咳痰(慢性支气管炎)是一个独立的疾病实体,可以在发生气流受限之前或之后出现,可与固定性气流受限的发生和/或加速相关。慢支也可见于肺功能正常的病人。 肺气肿 肺气肿,即肺气体交换表面(肺泡)的破坏,是临床常用的一个病理学术语,描述的只是慢阻肺患者几种结构异常中的一种。 哮喘 哮喘,是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽,这些症状随着时间可有变化,在强度上可变化;同时具有可变的呼吸气性气流受限。 慢阻肺 慢阻肺,是一种常见的可防可治的疾病,以持续性气流受限为特征;这种气流受限通常呈进行性发展,与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度。 哮喘—慢阻肺重叠综合征(ACOS) ACOS的特征是持续性气流受限,同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此,ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。 慢阻肺和哮喘的重叠:约10%的慢阻肺患者同时有哮喘,因此具有共同的病例特征(喘息性支气管炎)。 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系与重叠 见图 慢支和肺气肿(1-3)可共存而无气流阻塞;哮喘(10)在定义上有气流阻塞。纯粹的慢支和纯粹的肺气肿(4和5)不常见:两者合并存在(6)则很常见。偶有患者(7)尚有哮喘的特征。慢支和哮喘(8)常一起出现:哮喘和肺气肿(9)可共存但并无因果关系。亚群11包括其他基础上的气流阻塞,例如囊性肺纤维化。
祛痰药主要适用于咳嗽有痰患者,临床上常根据痰液性状选择一种或几种祛痰药合并使用。当咳嗽剧烈,影响休息和工作时,可加用适量镇咳药组成复方使用(如复方甘草剂等)。祛痰药按其作用可分为4类: ①恶心性祛痰药和刺激性祛痰药:前者如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等,口服后可刺激胃粘膜,引起轻微的恶心,反射性地促进呼吸道腺体分泌,使痰液稀释,易于咳出;后者是一些挥发性物质,如桉叶油、安息香酊等加入沸水中,其蒸 气可刺激呼吸道粘膜,增加腺体分泌,使痰液稀释,易于咳出。 ②粘液溶解剂:如乙酰半胱氨酸等,可分解痰液黏性成分如黏多糖和黏蛋白,使痰液液化,粘度降低而易于咳出。 ③粘液调节剂:如溴已新(比咳平)、氨溴索(沐舒坦)等,主要作用于气管和支气管的粘液分泌细胞,促其分泌黏性低的分泌物,使痰液由黏稠变稀薄,易于咳出。 ④粘液促排剂:作用于粘液纤毛清除系统,促进痰液排出,如β2受体激动剂。 某些祛痰药兼有上述数种作用,如标准桃金娘油等。 慢阻肺有慢性咳嗽、咳痰的患者长期应用祛痰剂,可保持呼吸道通畅,预防急性发作,降低急性发作的发生率和程度,减少因恶化对抗生素的需要,减轻咳嗽和咳痰造成的健康障碍。