龚枚
主任医师 教授
科主任
中医消化科冯培民
主任医师 教授
3.7
中医消化科刘全让
主任医师 教授
3.6
中医消化科程天祥
主任医师 副教授
3.5
中医消化科唐天俊
主任医师 教授
3.5
中医消化科郭庆云
主任医师 教授
3.5
中医消化科王海松
副主任医师 副教授
3.5
中医消化科黄泰基
副主任医师
3.4
中医消化科林梅
副主任医师 副教授
3.4
中医消化科马悦
主治医师 讲师
3.4
丁红
主任医师
3.4
中医消化科王宗勤
副主任医师 副教授
3.4
中医消化科谢巧珍
主任医师
3.4
中医消化科张怡
副主任医师
3.4
中医消化科韦红
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科何玲
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科汪淑钦
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科杨鸿
主治医师
3.3
中医消化科张莉敏
主治医师
3.3
【摘要】目的通过对严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞治疗过程中定期摄取的影像资料的观察与分析,研究严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞的特点,探讨这类空洞的痊愈方式及其科学意义和价值。方法 回顾性研究和分析我们自1993年8月至现在收治的三例严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞患者在康复过程中定期复查的系列影像资料。所有病例均要求在首诊时要有一个属于严重耐药肺结核急剧恶化形成无法控制的巨大空洞。采用我们研究的新疗法进行治疗。门诊随访,每月面诊1次,3个月做1次X线片、DR片或CT片复查,和初诊时的同种、同型号资料进行对比。到空洞完全消失时,再巩固3个月停药。结果3例均获完全修复,疗程18个月1例,15个月1例,13个月1例。所谓修复,就是要求从系列影像资料对比看,显示原空洞不断缩小、消失的同时空洞壁不增厚、空洞不塌陷、肺叶不萎缩、肋间隙不变窄、胸廓不塌陷、脊柱不弯曲,即无任何明显组织、骨骼、脏器毁型改型征像。结论严重耐药肺结核急剧恶化的巨大空洞可以用我们研究的中西医结合方法治愈,而且痊愈标准比非耐药结核病在单纯正规化疗下的痊愈标准更高,痊愈方式更好——可以达到完全修复。【关键词】肺结核,严重耐药;巨大空洞,修复过程;影像形态肺结核在正规强效化疗,即含一线药物或含二线药物组成4-6种抗结核药物的个性化治疗方案治疗过程中,出现空洞不断溶蚀扩大形成巨大空洞,出血日益加重现象时,表明前期治疗已经失败,预后不容乐观。这类空洞我们把它称之为“严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞”。我们自1978年开始耐药性结核病临床治疗的研究,总结出了一套行之有效的治疗方法,疗效非常理想。1993年8月至现在,共接诊了上述严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞患者三例,影像学定期复查资料显示均获完全修复,疗效非常满意。跟踪结果显示病灶没有复燃,表明耐药结核菌被彻底清除,病人获得了完全康复。兹报告于后。资料与方法一、一般资料三例中女性1例,男性2例;30岁1例,39岁1例,56岁1例;就诊前正规化疗11个月1例,23个月1例,39个月1例;就诊时空洞3.5cm×7cm,4cm×6cm,3cm×4cm各1例,均符合急剧恶化空洞特征。就诊前相继转诊三家大型综合医院住院治疗10个月,后期急剧恶化1例;完成当地结核病防治所DOTS方案后门诊和住院治疗16个月,其间转诊三地三家大型综合医院,停药三个月后恶化1例;完成当地结核病防治所DOTS方案后门诊和住院治疗11个月1例,其间转诊两家大型综合医院。就诊前处在化疗初治过程中1例,处在复治过程中2例。耐异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、丙硫异烟胺、结核清、卡拉霉素1例;耐异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、啊米卡星、丙硫异烟胺、氧氟沙星1例;耐异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卷曲霉素、丙硫异烟胺1例。3例均反复咯血,发作频繁,少则50ml左右,多则300ml-500ml左右;3例患者均无明显肝功损害;就诊时均带有一些病历资料,如影像资料、病理检验资料、耐药性检测报告、出院证等,基本能详细叙述求医过程和用药情况。二 、治疗方法治疗方法采用中西药结合,西药根据药敏试验结果,选用一、二线药物中尚有抑菌作用的药物和近年来认为有一定抗结核作用的药物,如氟喹诺酮类、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等[1],组成3至5联化疗方案;中药选用有抑制结核杆菌、祛痰排脓、促进病变组织吸收消散、促进新生组织生长、止血、调节和增强免疫功能的药物,如百部、大黄、紫菀、地榆、丹参等,做成散剂,每日2至3次口服(重要药物、配伍及用法等核心技术保密)。对咯血病人和有其它合并症者,及时做相应对症治疗。由于我们没有为患者提供住院治疗的条件,所以只能采用门诊随访方式。要求患者每月必须面诊1次,每3个月在当地二级甲等以上医院做1次X线片、DR片或CT片复查,和初诊时的同种、同型号资料进行对比。到空洞完全消失时,再巩固3个月停药。结 果三例均获完全修复,疗程18个月1例,15个月1例,13个月1例。我们所说的完全修复,是以治疗开始时和治疗开始后定期检查留下的系列影像资料进行对比,空洞逐渐缩小、愈合、消失的同时,不出现空洞塌陷、肺叶萎缩、肋间隙变窄、肋骨下垂、胸廓塌陷、纵隔偏移、横隔偏斜上移、脊柱弯曲等宏观毁型改型体征,甚至在肺组织内不留下明显钙化、纤维化、结核瘤、结核球等微观改变影像。三例均在治疗结束后2年左右,做了一次和治疗过程中所采用的能清楚显示空洞形态的影像检查相同的影像检查,证明其空洞确实被完全修复,远期疗效非常理想。兹展示其中一例患者的X片资料。(见附图)讨 论1.本文报告的病例不多,是因为我们不是结核病防治专业机构。现代结核病的治疗途径,都是结核病患者先在各级疾病控制中心的结核病防治所完成由医务人员直接观察下的短程化疗(DOTS),如果仍未达到治愈目标,一般都转入结核病专科医院或三甲综合医院的结核病科进行个性化的正规化疗,或结合外科手术治疗。当患者经过DOTS治疗,并相继转诊上述两家以上大型结核病治疗专业机构,证明所有正规化疗完全失去意义,即发展为严重耐药结核病,形成急剧恶化的巨大空洞,且手术不宜实施[2]的情况下,极少数知情而有缘的患者才会抱着试一试的想法,来向我们求治。这时,患者的经治医生已经明确告知其所患疾病无法治愈,而绝大多数这种患者也已经完全丧失治愈信心而放弃治疗,并由于病情急剧恶化而迅速死去[3]。同时,我们的这项研究还没有得到广泛认可,甚至还没有列为国家科研项目,当然也就没有进行相应的宣传介绍,自然也就没有获得病员供给的渠道。我们认为,这就是我们接诊的上述严重耐药肺结核急剧恶化空洞患者极少的缘故。但是,这已经完全可以说明我们所治愈的严重耐药肺结核急剧恶化空洞病例不是个案,方法是可以重复使用的,效果是可以重现的。2.“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”的影像特征和发病特征。这里我们实际上已经引入了一个“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”的概念。我们认为,有必要对“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”这一概念做出阐述,也即是认识一下“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”有何特征。通过对3例患者影像资料仔细观察研究后,我们发现“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”(参阅图1-3)与薄壁空洞、厚壁空洞和张力空洞相比较,有如下特征:①空洞界限不太分明,但能辨认;②空洞壁影像极薄而隐约如线状,有的地方甚至不能形成连续的壁的模样;③形态多样——3例中1例呈类圆形、1例呈椭圆形、1例呈汤匙型;④空洞特别大——本文报道的这3例空洞,为3.5cm×7cm,4cm×6cm,3cm×4.5cm各1例。“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”之所以呈现上述特征,我们认为是由于严重耐药结核菌疯狂繁殖的结果。既往研究已经探明,人体对结核病的免疫反应主要有T细胞介导的细胞免疫(CMI)和迟发性过敏反应(DTH)两种方式。前者在菌量少、毒力弱、早期被启动,表现为良性康复,直接杀灭TB菌;反之则启动后者,表现为连同细菌和宿主细胞一起消灭,故组织严重坏死、液化、形成空洞[4]。肺结核空洞在早期未经治疗时,有人称之为浸润空洞,是指初发肺结核未经治疗时,由浸润型肺结核发展为空洞型肺结核,属于早期空洞。而我们这里所讨论的是“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”,与发病早期未经治疗的浸润空洞本质的不同在于其病菌是严重耐药结核菌。但是二者的病理和发病机制是一样的,所以空洞形态应该相似,而严重耐药肺结核之空洞恶化更加疯狂、急剧,且无法控制,就是“严重耐药肺结核急剧恶化空洞”在影像上表现出上述四项特征的原因。3 .本疗法治疗严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞修复过程的影像学特征。众所周知,正规化疗是一种严格的抗感染治疗,而不以组织复原为主要目标[5]。因此,在化疗有效的情况下,空洞的转归主要有:①支气管引流通道形成,引流彻底,引流支气管的粘膜向空洞内生长延伸,甚至完全覆盖空洞内壁,形成净化空腔,即构成所谓的“空洞开放性愈合”;②若引流通道未形成,空洞内脓液可脱水固化,形成所谓的“干酪变性灶”;③若空洞较大,空洞外围的细菌被抑制,空洞壁可进一步纤维化增厚,形成慢性纤维化空洞。如果化疗失败,即耐多药或者严重耐多药时,空洞内的细菌便会疯狂繁殖,周围组织将被迅速溶蚀、液化,使原有空洞迅速扩大。当内外压力平衡被严重打破,空洞便会塌陷,随之肺叶向内压缩,胸廓塌陷,肋间隙变窄,肋骨下垂,纵隔偏移,脊柱弯曲,致使毁型改型。但是,这种毁型改型的结果,只能使患者暂时苟延残喘,而不能阻止细菌的疯狂繁殖与周围组织的迅速溶蚀和液化。如此恶性循环,一旦残余肺组织不能维持其脆弱的生命活动时,患者便会因呼叫衰竭而死亡。故至今没有人报道过在正规化疗条件下空洞修复的先例。本文报告的3例严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞,在我们的治疗下,不仅病情被迅速控制,更可贵的是空洞以修复方式而康复(参阅图3-7)。通过影象资料对比研究,我们可以看到如下特征:①空洞在痊愈过程中,壁一直没有增厚;②空洞没有塌陷,而是逐渐缩小;③空洞逐渐缩小、愈合,直至完全修复,最终没有留下任何纤维化、钙化、结节、干酪变性灶等影像;④空洞消失了,但综观左右肺大小、胸廓形态、肋间隙宽窄、纵隔和横隔形态、脊柱弯曲状态,均没有毁型改型的表现,尤其是脊柱的状态还有明显恢复改善。据此我们可以认为这3例严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞得到了完全修复。4. 完全修复严重耐药肺结核急剧恶化空洞的科学意义和价值。科学研究早已认识到结核病空洞形成,尤其是肺结核空洞的形成,在结核病的发展、病菌传播和治疗等诸多方面的重要性。空洞既使患者肺内病变发展,又对他人构成传染威胁,还为结核菌提供营养生息的环境:千百年来,结核菌就是在空洞的养育下并不断排除体外传染他人,与人类共存至今的[6]。虽然人类曾一度对结核病有效地控制过,但由于耐单一药、耐多药、严重耐多药结核菌的相继出现,使得我们对结核病的最终控制至今无法感到乐观。因此,我们认为完全修复严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞,至少具有以下三方面的科学意义和价值:首先对患者来讲,达到了完全康复、彻底治愈的理想目的。众所周知,就目前已经公开的医疗技术来看,这种严重耐药肺结核急剧恶化巨大空洞,任何继续化疗或者辅以手术治疗,都已经没有任何意义。纵观人类对结核病的治疗史,也是不争的事实。其二,对人类社会来讲,完全修复严重耐药肺结核急剧恶化空洞,可以逐渐减少和消灭传染源。而且这种传染源还不同于非耐药的传染源,是传播严重耐药结核菌的传染源。其三,启示人们寻找结核病防治新策略和新方法。当今世界,人们一致认为WHO提出并作为全球结核病控制策略的DOTS策略,对结核病患者的发现、治愈以及预防耐药发生和传播是最有效的措施[7]。这是完全确切的事实。但是,DOTS对耐多药结核病和严重耐多药结核病却无能为力,这也是完全确切的事实。已有研究表明,对耐多药结核病和严重耐多药结核病的治疗,不过是尽人道和使患者苟延残喘而已[8]。其评价标准不过是为了延长患者的质量调整生命年和在一定时期内减少患者死亡而已。然而它的治疗费用却高得惊人[9]。我们研究并应用的这种治疗方法,整合了中西医的优秀科技成果,不仅治愈(修复)了严重耐药肺结核急剧恶化空洞,还修复了许多肺结核厚壁空洞、脑结核空洞、脊髓结核空洞,将另著探讨报告。我们认为上述疗法不能替代DOTS的作用,也决不干扰DOTS的实施,而是作为DOTS不足之处的补充,在人类最终战胜和消灭结核病方面,将发挥重要作用。参 考 文 献[1] 唐神结,肖和平,张青.耐多药结核病化疗研究的新进展.中华结核和呼吸杂志,2009,32:617-620.[2] 于大平,傅瑜等.耐多药结核病133例外科治疗效果探讨.中华结核和呼吸杂志,2009,32:450-452.[3] 唐神结,肖和平.严重耐多药结核病的研究进展.中华结核和呼吸杂志,2009,32:380-383.[4][5] 王吉耀.肺结核病.内科学.人民出版社,2006年3月第一版:101-103.[6]王贤才(译).结核病.希氏内科学第二分册.内蒙古人民出版社,1985年11月第一版:2-382-2-389.[7] 王黎霞.中国耐多药结核病的控制亟待加强. 中华结核和呼吸杂志,2009,32:561-562.[8]Coble M,Iseman MD,Madsen LA,et al.Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin.N Engl J Med,1993,328:527-532.[9]Resch SC,Salomon JA,Murray M,et al.Cost-effectiveness of treating multidrug-resistant tuberculosis.PloS Med,2006,3:e241.
成都中医药大学附属医院名医堂402室位于门诊四川省名医馆,设施高雅,安静,各方面服务全面周到,面向高端及大众化服务,进行疑难病、少见病、常见疾病诊治,诊治时间充裕,环境等各方面干扰小;初诊患者应带上全部检查及诊疗资料;如需作检查(包括化验、胃镜等检查)最好空腹就诊;就诊前不要化妆,刮舌苔,以免影响中医诊治;就诊前1天,请留意有无停诊通知;由于本人工作繁忙,无法网上回复问题,望谅解!欢迎电话咨询,具体方式见网站。
12月26日,四川中医药学会脾胃病专委会成立大会塈2015年学术交流会在我院召开。来自全省各地100余名骨干参加会议并聆听专家们精彩纷呈的学术讲座。 会上,与会领导、专家一致认为:脾胃病作为中医内科学