每次听到同行称自己是ICU(intensive care unit)医生,或者说你们ICU如何如何,我们ICU如何如何,心中颇不以为然,颇有些不快,为何?不想把自己和那些所谓的专科ICU混为一团。 老实说,不仅很多身在重症医学科工作的从业人员没有搞清楚重症医学(critical care medicine 或intensive care medicine)和ICU的关系,就连我们的管理者们,包括卫生行政部门的管理人员和医院的各级管理者都没有弄懂这个区别。因此,笔者认为极有必要在此予以澄清。1853-1856年间,在欧洲爆发了俄罗斯和奥斯曼帝国、英国、法国之间的克里米亚战争。当时由于条件简陋,英军的伤员聚集在一起,交叉感染严重,死亡率高达40%以上。而南丁格尔被派往前线之后,提出了独立护理单元的理念,使伤员死亡率降至2%。这在当时算得上是一个创举,也算是现代ICU的起源。 1926年,美国著名的神经外科学家Walter Edward Dandy教授在波士顿建立了世界上第一个ICU。这是一个只有3张床的神经外科ICU。 1927年,世界上第一个早产儿ICU 在芝加哥的Sarah Morris 医院建立。二次世界大战期间,诞生了许多休克病房用来对术后患者加强监护。由于这种用于术后恢复病房在加强护理方面给病人带来益处,所以到了1960,几乎每个医院都拥有这样的术后恢复室。1947-1948年,脊髓灰质炎肆虐这个欧洲和美国,出现了大批呼吸衰竭的患者。这客观上促进了ICU的发展。 到了上世纪50年代,机械通气技术的进步为呼吸ICU的奠定了物质基础,人们发现,把重症患者集中管理比分散管理更为有益。1958年心肺复苏之父Peter Safar教授在Baltimore城市医院(现在的Johns Hopkins Bayview医学中心)创办了世界上第一个综合ICU。那时,美国几乎25%的床位数超过300张的医院都有一个ICU。到了六十年代,几乎所有的ICU都有至少一个ICU。 1970年,29位对重症监护感兴趣的医生齐聚洛杉矶,讨论成立一个委员会,以满足重症患者的需要,美国重症医学会(SCCM)也应运而生。 (the Society of Critical Care Medicine,(SCCM)。 1982年,北京协和医院于1982年建立了我国第一个ICU。九十年代之后,ICU的重要性越来越被医学界所认识,各大医院相继建立了专科或者综合ICU。2005年3月8日,中华医学会重症医学分会正式成立。这标志着重症医学在我国得以承认。2004 的 SARS,2008年爆发的手足口病和汶川地震让管理层充分认识到了重症医学科的重要性。于是,20009年2月23日,卫生部颁布了《重症医学科建设与管理指南》,要求二甲以上医院必须有重症医学科。并且有了自己的二级学科分类号320.58。。这个文件和学科分类号真正标志着重症医学作为一门独立的学科获得官方承认。 可见,重症医学发源于ICU,但二者有着本质的区别。首先,ICU更加侧重于重症监护,它是指一个护理单元,更加强调的是护理。这就是为什么有那么多的专科ICU的原因,如SICU,EICU,CCU,RICU,PICU等等。而重症医学则是一门独立的医学学科。既然是独立的医学学科,那么必定有自己独立完整的理论体系。其次,传统的专科ICU更加注重专科的理论与技术,专业性较强,或者说特殊性较强。而重症医学科则侧重于生命支持和脏器功能的维护。在同一家医院,可以有多个ICU,但绝对只有一个重症医学科。所以说,如果你是在重症医学科工作,就拜托你不要把自己和其它专科的ICU医生混为一团,因为那样只会降低你的学术地位和身价。要相信,作为一个重症医生,你的作用是专科ICU的医生无法替代的,你脑海里的重症医学理论体系和架构是专科ICU医生无法PK的。也拜托那些只从创收角度出发,超速发展专科ICU的各大医院的领导们注意,专科ICU过度发展,必然会制约重症医学这一新兴的朝阳学科的发展,最终会得不偿失!
急诊医学(Emergency medicine)是一门新兴的、综合性、临床学科;是一个以多种医学专业知识为基础、具有自身鲜明专业特点的医疗体系;这种专业特点就是在最短的时间内采取各种有效的措施,处理急、危、重症,达到抢救生命、减轻痛苦、稳定病情和减轻各种因素对机体的损伤的目的。急诊医学主要的服务对象为急症患者。所谓急症(Emergency)是指急性发病,需要紧急处理的症状或者体征。重症医学(又叫危重病医学,Critical care medicine)是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性,并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。重症医学所服务和研究的对象为危重症患者。所谓危重病(critical illness)指病情危重,直接威胁生命的疾病或疾病的严重阶段。危重病可以是急性发病,也可以是慢性病的急性加重期。 由此可见,急症和危重症是两个相互交叉的概念,急症中有一部分同时也是危重症;而有一些危重症则是急性发生,因而也属于急症;二者没有绝对的界限。相应的,急诊医学和重症医学虽然各有自身的特点,但二者也不可完全割裂。 如果把急症看作危重病的初期阶段,则急诊医学可以理解为在危重病发生的初期进行早期干预的一门学科;而重症医学则可以理解为疾病的危重阶段或终末期进行干预的一门学科。比如一个心搏呼吸骤停的患者,急诊医学的目标是让患者的心脏复跳,ROSC是初期复苏目标。同时尽可能恢复自主呼吸。如不能恢复自主呼吸,但成功建立人工气道保证机体氧供。而重症医学的目标则是阻止脏器功能衰竭和脑复苏。可见,急诊医学和重症医学是在一个危重病病程的早期和中晚期分别进行救治的两个各自独立、又相互联系的学科。二者共同的目标是抢救生命。 1972年美国医学会正式承认急诊医学是医学领域中的一门新学科,次年美国总统颁布了关于加强各城市急诊医疗能力,建立完整的急诊医疗体系的法案。1979年急诊医学在美国被正式列为独立的医学学科。在我国,1987年5月经中华医学会批准正式成立了“中华医学会急诊医学分会”,这标志着急诊医学在我国被正式承认为一门独立的医学学科。 重症医学的起源可以追溯到克里米亚战争时期,独立的加强护理单元使战伤死亡率由40%降到了2%。1926年美国约翰霍普金斯医院神经外科医生Dandy 创建了世界上第一个ICU(只有3张病床),也是第一个神经外科ICU。直到1958年,心肺复苏之父Safar在美国巴尔地摩城市医院建立了世界第一个综合性ICU。1963年,美国Safar教授首次开设危重病医学(Critical care medicine, CCM)培训课程。1970年,美国危重病医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)成立,这标志着CCM作为一门独立的医学学科诞生了。它作为独立的医学学科比急诊医学早了近10年。 我国重症医学起步较晚。过去,在传统门类的专科医生眼里,ICU被看作是仅仅具备监护功能的监护室,那里不需要医生,只需要护士看守。但SARS、手足口病、禽流感、汶川地震等公共卫生事件和自然灾害纠正了人们的看法,尤其是让医疗机构内部和卫生行政部门充分认识到重症医学的重要性。2005年3月,中华医学会重症医学分会在北京成立,标志着重症医学作为一门独立的医学学科在我国得到承认。2009年2月卫生部颁布了《重症医学科建设与管理指南》,要求二级以上医院(县市级医院)必须成立重症医学科。同时,重症医学科被批准为临床医学二级学科(学科分类号320.58)。 基于对急诊医学和重症医学的认识,为了达到资源高效利用,减少急危重症患者住院环节,提高抢救成功率的目的,我院于2010年4月将急诊科和重症医学科整合为急重症医学中心。这一举措大大提高了急危重症患者的抢救成功率。
脓毒症(Sepsis)是重症医学科最常见的疾病之一,因常并发多器官功能障碍(Multiple Organ Dysfunction, MOD),救治困难,死亡率极高。但随着认识的深入,新的诊疗方法应运而生;同时,基于循证医学证据的治疗指南的推广应用,尤其是2008年脓毒症生存运动指南的普及,脓毒症的死亡率近两年呈下降趋势。本文对近年来脓毒症的诊疗相关的热点问题进行讨论。1. 关于定义与诊断 1991年8月,美国胸科医师协会和美国重症医学会举行联席会议,就全身炎症反应综合症、脓毒症、脓毒症性休克、低血压及多器官功能障碍综合征的定义达成一致,会议内容以指南的形式发表在1992年《Chest》上[1]。2001年,美国重症医学会、欧洲重症医学会、美国胸科医师协会、美国胸腔学会及外科感染学会再次举行会议,对定义作了修订[2]。2008年脓毒症生存运动指南沿用了2001年修订的定义。根据修订的定义,脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合症;严重脓毒症定义为脓毒症引起的器官功能障碍或组织低灌注;脓毒症性休克定义为脓毒症导致的、经过充分容量复苏后的持续低血压状态。而脓毒症性组织低灌注定义为或者脓毒症性休克、或者血乳酸升高或者少尿[3]。可见,严重脓毒症的定义里包括了脓毒症性休克。 那么,临床上遇到一个严重感染导致的多器官功能障碍的患者,同时又合并有休克,除了原发病和基础病的诊断外,该怎样下诊断呢?“严重脓毒症,多器官功能障碍综合征,脓毒症性休克”还是“脓毒症:多器官功能障碍综合征,脓毒症性休克”?还是别的更准确的诊断?这需要规范。除此之外,与脓毒症相关的旧的诊断,比如“败血症”、“脓毒血症”、“多器官功能衰竭”、“急性肾功能衰竭”等仍然在临床上被广泛使用,这也需要加以规范,以利于规范临床和学术交流。 关于“Sepsis”的中文翻译更需规范。目前绝大多数文献将“Sepsis”翻译为“脓毒症”,“Severe Sepsis”则翻译成“严重脓毒症”,那么“Septic shock”理所当然应该译成“脓毒症性休克”了。但是,在中华医学会重症医学分会发表《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)》中就把“Severe Sepsis” 翻译成“严重感染”,而“Septic shock”则译成“感染性休克”[4]。这个翻译显然离原意相去甚远,既不严谨,又给学术交流和临床工作带来不便。 因此,笔者建议尽快统一脓毒症相关的诊断术语及标准,包括急性肾损伤、急性肺损伤等,以利于学术交流和学科的健康发展。2. 关于治疗的进展2.1 早期目标指向性治疗 2004年发表的严重脓毒症和脓毒症性休克生存运动指南中明确提出了诊断脓毒症后6小时内的早期目标指导性治疗(early goal- directed therapy,EGDT)方案[5]。因为该方案具有较强的可操作性和有效性,可以显著降低病死率,故2008年的指南再次强调并加以完善[3]。所谓EGDT 是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初的6h 内达到以下目标:(1)中心静脉压(CVP)8~12mmHg;(2)平均动脉压(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0. 5 mL/(kg·h);(4)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70% 或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%。然而,CVP在很多时候因为测量时人为的因素或者患者本身的疾病状态原因并不能真正预测液体复苏的反应性[6-8],中心静脉血氧饱和度也会因为组织氧耗减少而升高,所以这一目标在临床上并不适合于所有患者[9]。我们也经常遇到,根据CVP进行液体复苏而使病情恶化的情况。但是,作为一个被国际指南强烈推荐的方案,在临床上确能使脓毒症患者的死亡率大幅降低[10-12]。对于液体复苏效果的评估,还是应该结合CVP的动态变化而不是绝对值来判断。 再者,很多严重脓毒症的患者入院时已经出现了急性肾损伤,这种情况下,容量复苏可能已经很充分,但是尿量却不一定能达到0. 5 mL/(kg·h)的标准。可见,EGDT存在一定的局限性。如何让它更贴近临床,符合临床,更加简单和更具可操作性,需要进行进一步研究。2.2 关于血管活性药的使用 根据指南,在初期复苏阶段,去甲肾上腺素和多巴胺均可以作为一线选择。但是,一项包括1679例休克病人(858例使用多巴胺,821例使用去甲肾上腺素)的多中心随机对照表明,尽管两组28天死亡率没有显著差异(多巴胺组52.5% ,去甲肾上腺素组48.5%,P=0.10),但是多巴胺组的心律失常事件显著高于去甲肾上腺素组(207次[24.1%] vs. 102 次 [12.4%], P[20]。同一机构中相同的研究人员对1 200例内科ICU患者实施相同方案,结果发现,在强化治疗组中并没有降低死亡率,相反,严重低血糖的发生率提高了6倍,而且严重低血糖被确定为导致死亡的独立危险因素[21]。Glucontrol研究结论也很类似,认为严格的血糖控制(4.4~6.1mmol/L)并不降低死亡率,反而增加了低血糖的发生率。因而将血糖水平维持在7.8~10.0 mmol/L范围内并不会影响预后[22]。临床便于记忆,习惯称之为“八九不离十”原则。2.7 重组人活化蛋白C(rhAPC) 脓毒症病人蛋白C及蛋白S大量消耗,其血浆含量显著降低,内皮细胞血栓调节素表达也显著下调,致使活化蛋白C(APC)生成减少,减少的程度与病人的不良转归密切相关。2001年,美国FDA批准rhAPC用于重度脓毒症的治疗。APC可以通过灭活凝血因子5和凝血因子8来防止凝血酶的生成;通过抑制血小板激活,中性粒细胞聚集,肥大细胞脱颗粒来减轻脓毒症时过度的炎症反应;APC还可以直接阻断细胞因子的产生;APC具有的抑制细胞凋亡的作用也有助于脓毒症的治疗。然而,重组人激活蛋白C的收益/风险比曾经受到争议。ADDRESS试验提示它对于低死亡风险的脓毒症患者无效,安慰机组和活化蛋白C组的死亡率分别为17.0%,试验组18.5%[23]。Vieillard-Baron等人的研究表明,活化蛋白C和CVVHD联合使用能意想不到地提高顽固性脓毒症性休克患者28天生存率,同时发现,在存活的患者中,血乳酸水平和去甲肾上腺素用量明显下降[24]。一项回顾性研究表明,活化蛋白C使用越早效果越好,最好提早到诊断脓毒症的后24小时内使用[25]。活化蛋白C最常见的副反应是出血,包括胃肠道出血、颅内出血等,因此在临床应用时要严格监测患者的凝血状态如血小板计数等。2.8 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可以调节代谢,稳定血糖,抑制细胞因子表达并改善脓毒症导致的心肌功能损害动物实验表明,β受体阻滞剂可以在维持心输出量的前提下减慢心率,从而降低心肌的氧耗。在脓毒症性休克患者,美托洛尔可使血压升高,心脏指数保持稳定。β受体阻滞剂还能减弱炎症反应和肺损伤的程度[26-28] ,但最佳的剂量和最佳的给药时机目前尚无定论。3. 结 语 脓毒症是ICU永恒的主题,也是现代医学关注的焦点和前沿之一。限于篇幅,本文只是从临床相关的诊疗问题作了一个简单回顾,更加完善更有效果的治疗方法,仍需我们不断总结,不断探索。