蒋莉
主任医师 教授
科主任
小儿神经内科钟敏
主任医师
4.0
小儿神经内科李听松
主任医师 副教授
3.7
小儿神经内科胡越
主任医师 教授
3.6
小儿神经内科曹洁
副主任医师 副教授
3.6
小儿神经内科李梅
主任医师 副教授
3.6
小儿神经内科张琴
主任医师 教授
3.6
小儿神经内科蔡方成
主任医师 教授
3.5
小儿神经内科黄志
主任医师 教授
3.5
小儿神经内科任永平
主任医师 教授
3.5
郭志超
主任医师 教授
3.5
小儿神经内科李秀娟
主任医师
3.5
小儿神经内科洪思琦
副主任医师 讲师
3.5
小儿神经内科程敏
副主任医师 讲师
3.5
小儿神经内科郭艺
副主任医师
3.5
小儿神经内科吴鹏
副主任医师 副教授
3.5
小儿神经内科王娟
主治医师
3.4
小儿神经内科谢玲玲
主治医师 助教
3.4
小儿神经内科马建南
主治医师 讲师
3.4
小儿神经内科廖双
主治医师
3.4
李天乙
主治医师
3.4
小儿神经内科韩慰
医师
3.4
神经内科袁萍
主治医师 讲师
2.6
神经内科尧正雄
主治医师 讲师
2.6
谭成兵
婴儿痉挛是目前最常见的婴儿期癫痫脑病,也属于药物难治性癫痫之一,其发病率估计在2-5/10000新生儿[1],其主要表现为痉挛样发作、神经发育落后和脑电图的高幅失律。此病在1842年由全科医生William James West首先报道,至今已有170多年的历史。由于其发作难以控制、智力运动进行性倒退等临床特征,具有较高的致残率及致死率。对于婴儿痉挛症有效治疗方案的研究至今仍未停止。在1980年代,人们发现促肾上腺皮质激素(ACTH)对于约70%左右的婴儿痉挛症治疗有效,包括发作减少甚至消失和脑电图的改善,但是由于此药价格昂贵、且需肌注或静脉注射等操作不便的原因,很多专家展开了对糖皮质激素(即平时说的 “激素”)治疗婴儿痉挛的研究,欧洲的两项高质量研究[2,3]均显示:口服40-60mg/d的强的松龙(与强的松等效),其对治疗后14天及42天惊厥控制的有效率与ACTH类似。2014年,来自印度的一项研究显示大剂量(4 mg/kg/day)的强的松龙在缓解痉挛发作上的效果明显优于常规剂量(2 mg/kg/day)[4]。因此,基于目前的研究数据,美国神经病学会在2018年直接推荐大剂量糖皮质激素与ACTH一道均为治疗婴儿痉挛的一线用药[5]。国际抗癫痫联盟的Wilmshurst JM教授也认为糖皮质激素可以替代ACTH用于治疗婴儿痉挛[6]。除了糖皮质激素治疗的疗效外,对于其相关的副作用也是关注的重要内容,一项meta分析[7]除了比较ACTH与糖皮质激素的疗效外,还比较了两者的副作用,结果显示:两者的有效率、副作用及后期复发率均无差别。因此,从目前研究结果来看,糖皮质激素在治疗婴儿痉挛症上的效果与ACTH类似,但是考虑到其价格便宜、使用方便,有可能成为替代ACTH治疗的一线用药。此外,婴儿痉挛作为一种难治性癫痫,除了激素治疗外,其他可能有效的抗癫痫药物还包括:妥泰、开浦兰、丙戊酸、硝西泮、唑尼沙胺、氨己烯酸等,这需在专科医师指导下合理选择,并定期随诊。需要强调的是,我们在积极治疗痉挛发作的同时,需尽早完善包括基因在内的相关检查,以期找到确切病因,根据病因选择治疗方案可能较单独使用激素和抗癫痫药物更加有效。参考文献[1] Wilmshurst J M, Ibekwe R C, O'Callaghan F. Epileptic spasms - 175 years on: Trying to teach an old dog new tricks[J]. Seizure, 2017, 44: 81-86.[2] Lux AL, Edwards SW, Hancock E, Johnson AL, Kennedy CR, Newton RW, O'Callaghan FJ, Verity CM and Osborne JP. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2004; 364(9447):1773-1778.[3] O'Callaghan FJ, Edwards SW, Alber FD, Hancock E, Johnson AL, Kennedy CR, Likeman M, Lux AL, Mackay M, Mallick AA, Newton RW, Nolan M, Pressler R, Rating D, Schmitt B, Verity CM, et al. Safety and effectiveness of hormonal treatment versus hormonal treatment with vigabatrin for infantile spasms (ICISS): a randomised, multicentre, open-label trial. The Lancet Neurology. 2017; 16(1):33-42.[4] Chellamuthu P, Sharma S, Jain P, Kaushik J S, Seth A, Aneja S. High dose (4 mg/kg/day) versus usual dose (2 mg/kg/day) oral prednisolone for treatment of infantile spasms: an open-label, randomized controlled trial[J]. Epilepsy Res, 2014, 108(8): 1378-1384.[5] Patel AD, Berg AT, Billinghurst L, Fain D, Fecske E, Feyma T, Grinspan Z, Houtrow A, Kothare S, Kumar G, Lee E, Monduy M, Morita D, Szperka CL, Victorio MC, Yeh A, et al. Quality improvement in neurology: Child neurology quality measure set: Executive summary. Neurology. 2018; 90(2):67-73.[6] Go Raga SV and Wilmshurst JM. Epileptic spasms: Evidence for oral corticosteroids and implications for low and middle income countries. Seizure. 2018; 59:90-98 [7] Chang YH,Chen C,Chen SH5,et al., Effectiveness of corticosteroids versus adrenocorticotropic hormone for infantile spasms: a systematic review and meta-analysis. Ann Clin Transl Neurol. 2019 Nov;6(11):2270-2281.
1、什么是热性惊厥?热性惊厥好发于6月至5岁,是年龄相关的、由发热所诱导的急性惊厥发作,且排除中枢神经系统感染、其他导致惊厥的器质性或代谢性异常,同时既往没有无热惊厥病史。其预后大多良好。2、热性惊厥如何治疗?(1)一般治疗 对于高热患儿应予采取退热措施,首选布洛芬或对乙酰氨基酚,必要时予补液维持水电解质平衡。退热药可以减少患儿的不适和家长的焦虑,但不会降低FS 复发的风险。同时积极寻找其他可能存在的病因,制定相应的治疗方案。(2)发作期治疗大多数的FS呈短时程、单次发作,可以不予止惊治疗。若惊厥发作持续时间>5 min,则需要尽快使用药物止惊。国外推荐劳拉西泮0.1 mg/kg作为止惊首选药物。虽然其起效(2 min)比地西泮(30 s)慢,但持续时间(12 h)显著长于地西泮(20 min),副反应更小,耐受性更好,需补用其他止惊药物更少,但目前我国尚无此药。直肠使用地西泮溶液灌肠(0.5mg/Kg)或栓剂纳肛简单快速、安全有效,在国内被推荐为长时程FS发作的一线治疗。对于FSE 的病例,可选用咪达唑仑或其他静脉用止惊药(如:苯巴比妥)并密切监护发作后状态。在建立静脉通道前,10%水合氯醛灌肠仍是目前国内一种较实用的初始止惊方法。3、热性惊厥遗传吗?目前的研究显示热性惊厥与某些基因遗传有关。但遗传方式和相关基因比较复杂。4、热性惊厥会转化为癫痫吗?热性惊厥大多预后较好,病程具有自限性,但如在病程中出现异常发作形式、、发作难以控制、进行性认知功能障碍等表现时,需注意与其他疾病相鉴别,FS可能为某些癫痫综合征的初期表现。与热性惊厥相关的癫痫主要是:Dravet综合征、Doose综合征、颞叶癫痫。
要点内容流行病学:儿童时期常见的神经系统疾病之一,是惊厥最常见的原因,患病率为3%~5%。发病年龄:具有明确年龄依赖性,首次发作多见于6月龄至5岁。发热标准:参照2011年美国儿科学会(AAP)标准(肛温≥38.5℃,腋温≥38℃)。多发热24小时内,如发热≥3天后出现,注意应寻找其他导致惊厥发作的原因。发病机制:脑发育未成熟、发热、遗传易感性。临床分型:单纯性热性惊厥,占70%一80%复杂性热性惊厥,占20%一30%鉴别诊断:发热寒战、婴幼儿屏气发作、晕厥等。以下情况不应诊断为热性惊厥:有癫痫者因感染诱发惊厥发作、中枢神经系统感染、中毒性脑病、新生儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致惊厥。辅助检查:单纯性热性惊厥不需常规进行脑电图或神经影像检查;热性惊厥急性发作期,不推荐进行脑电图检查;局灶性发作伴有脑电图局灶性痫样放电可作为癫痫发生的预测指标。复发风险:(1)总复发几率:首次发作复发率为30%-40%,多在发病后1年内复发;再次发作复发率为50%。(2)危险因素:①起始年龄小(<18月龄);②发作前发热时间短(<1h);③一级亲属中有热性惊厥史;④低热时出现发作。(3)危险因素与复发几率相关性:(2年复发率)①无危险因素:14%;②1项危险因素:>20%;③2项危险因素:>30%;④3项危险因素:>60%;⑤4项危险因素:>70%。年龄越小,复发风险越高,小于1岁的热性惊厥患儿有50%的复发可能,而首发年龄大于3岁者复发率降至20%。FSE与单纯性热性惊厥相比,其再发为FSE的风险明显增高,表明长时程热性惊厥发作后易再次发生惊厥持续状态。头颅MRI异常者复发风险增高3-4倍。继发癫痫风险:(1)总继发几率:10%~15%的癫痫患者既往有热性惊厥史;单纯性热性惊厥:1.O%~1.5%复杂性热性惊厥:4.0%~15.0%(2)继发因素:①神经系统发育异常;②一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史;③复杂性热性惊厥。(3)继发因素与继发几率相关性:①无危险因素:0.9%;②1个危险因素:2.0%;③2个及以上危险因素:10.0%。长时程惊厥发作癫痫发生率为9.4%,发作前发热时间短、发作次数多也是继发癫痫危险因素。热敏感相关的癫痫综合征:Dravet综合征、遗传性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS+)。(1)Dravet综合征:癫痫性脑病,70%一80%的患儿与SCNlA基因突变有关。①1岁以内起病,常因发热诱发首次发作;②主要表现为发热诱发的全面性或半侧阵挛发作,1次热程中易反复发作;③具有热敏感的特点,易发生惊厥持续状态;④1岁以后出现多种形式的无热发作;⑤智力、运动发育倒退;⑥初期脑电图多正常,1岁后全导棘慢波或多棘慢波,局灶或多灶放电。⑦多数患儿为药物难治性癫痫药。(2)GEFS+:表型异质性。最常见的表型是热性惊厥,发病年龄3月龄至6岁;其次是热性惊厥附加症,表现为6岁后仍出现有热或无热全身强直阵挛发作;其他表型包括热性惊厥和(或)热性惊厥附加症伴其他全面性发作或局灶性发作;多种离子通道蛋白基因(SCNlA、SCN2A、SCNlB、GABRG2)突变与GEFS+有关。(3)其他癫痫或癫痫综合征:内侧颞叶癫痫、儿童失神癫痫、Panayiotopoulos综合征、少年肌阵挛癫痫、特发性儿童枕叶癫痫Gastaut型、Doose综合征、伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫。治疗与预防:没有证据表明对热性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远期癫痫发生率或改善远期认知结局,但根据惊厥发作频率、程度并结合家长治疗意愿,可给予阶梯式预防治疗。惊厥发作期的家庭处理:(1)多为短暂的自限性发作,家长应镇定,将患儿予侧卧位平躺防止意外伤害,不应刺激患儿,清除口腔异物或分泌物防止误吸,若发作超过5min或发作后意识不清需尽快就医;(2)退热药不能防止热性惊厥发作,也不会降低热性惊厥复发的风险,而且退热药物有相应的不良反应,应按常规使用退热药物,不应过分积极;(3)热性惊厥患儿原则上无预防接种禁忌。原创文章,如转载请写明出处并提供网页链接。转载地址:https://user.qzone.qq.com/2313439656/blog/1494862120