肖绍文
主任医师 教授
科主任
神经外科谭源福
主任医师 教授
3.6
神经外科冯大勤
主任医师 教授
3.6
神经外科黄玮
主任医师 教授
3.6
神经外科杨雷霆
主任医师 教授
3.6
神经外科张超元
主任医师 副教授
3.5
神经外科周全
主任医师
3.5
神经外科余永佳
副主任医师
3.4
神经外科罗昱
副主任医师
3.3
神经外科李唐
副主任医师
3.3
廖兴胜
副主任医师
3.3
神经外科黄朝觉
副主任医师
3.3
神经外科余良
副主任医师
3.3
神经外科黄光翔
主治医师
3.3
神经外科王圣泳
主治医师
3.3
神经外科王春喜
主治医师
3.3
神经外科陈志毅
主治医师
3.3
神经外科黎玉珍
主治医师
3.3
神经外科吴松
主治医师
3.3
神经外科董民海
医师
3.3
石琦
医师
3.3
神经外科黄立添
医师
3.3
神经外科卢家潮
医师
3.3
神经外科曹管
医师
3.3
例1.“2、3天就让我出院?那么快?!别人都说要住2~3周呢。”病人满是疑惑地说。主任:“病治好了就出院。您放心,您脑里的肿瘤已切掉了,视力也好了,检查都正常,您就放心回家吧。”这是8月17日(周一)谭源福主任早查房时同一垂体腺瘤术后患者的对话。该患者(韦某 女36岁,住院号1208296)因月经失调3年伴视力下降1月,以“垂体无功能性大腺瘤”收住院(8月12日周三入住),入院完善相关检查后于第3天(周五晚上9点)行经鼻蝶显微垂体瘤切除术,手术历时55分钟顺利完成,术后视力即获改善,第二天即可下床活动,饮食正常。术后核磁增强检查显示肿瘤已全切除,术区无血肿;术后尿稍多,垂体激素和电解质均正常。术后第三天出院,共住院5天(8月12—17日),总费用远低于预期,患者全家都喜出望外。 A某女36岁,术前鞍区核磁增强检查显示垂体大腺瘤(33mm x31mmx 24mm)B术后核磁增强检查显示肿瘤已切除例2,这一例也经历了同样的诊疗过程(周三入,周五手术,周一出):梁某男47岁,住院号1515532,因肢端肥大症十余年以垂体生长激素腺瘤于8月19日(周三)住院,8月21日(周五)晚上11点行经右鼻蝶垂体瘤显微切除术,历时45分钟顺利完成,肿瘤全切(图A,B),第二天即下床活动,饮食正常,尿量正常,术后复查垂体激素和电解质均正常,生长激素降至治愈标准(2ug/l以下)(术前18.447ug/l至术后1.686ug/l)。8月24日步行出院,共住院5天(19/8~24/8)。A术前MRI右鞍内增强低信号肿瘤灶 B术后CT:鞍内病灶已切除,鞍底骨完好例3,何某 女,32岁,住院号1517026,因头痛伴月经紊乱3月,以囊性垂体大腺瘤于2020年8月26日入院,视力视野正常;内分泌学检查:甲低T4 52.30(正常78.38-157.40) FT4 5.58(正常7.86-14.41),泌乳素低1.81ng/ml(正常7.95—45.85),皮质醇低21.1nmol/l(正常8AM185--624)。核磁增强显示垂体大腺瘤囊变伴陈旧性出血(图A)。28日上午行经右鼻蝶显微肿瘤切除,手术顺利,历时35分钟。术后当天即下床活动,饮食正常,有一过性尿多。内分泌学检查:甲低同术前T4 46.66nmol/l, FT4 5.91;泌乳素恢复10.63ng/ml,皮质醇恢复505.41nmol/l。 8月31日出院。共住院5天(26/8~31/8)。出院继续口服补充甲状腺素。A B图A垂体大腺瘤,囊变伴陈旧性出血(24mmx19mmx20mm) 图B术后MRI增强检查肿瘤切除,囊腔缩小垂体腺瘤是一较常见的神经肿瘤,约占15~20%。当前,手术切除仍是垂体腺瘤治疗的最重要手段,垂体瘤切除是一项技术性较强的4级手术。经鼻蝶微创手术已成垂体腺瘤切除的首选方法,欧美国家多是以专业团队进行诊疗,诊疗效率较高,术后住院时间短,病人多在术后2~5天内出院。 我们多年来潜心学习和精炼经鼻蝶垂体腺瘤切除微创技术,力图全术程微创化。1单鼻孔微创通道技术让鼻腔粘膜损伤极其微小,术毕鼻腔无需任何填塞,术后患者舒适度显著提升;2鞍底门开技术可让鞍底获得完全解剖修复;3瘤内顺序柔刮技术和4瘤周垂体腺(功能)保护技术能更有效地切除肿瘤,同时保护被严重压缩的残存垂体腺(功能),促进术后垂体功能恢复。全术程微创技术的实施,让垂体腺瘤手术疗效得到了显著提升,1有效切除肿瘤同时垂体腺(功能)获得较好保护;2手术创伤小,手术并发症少;3手术时间短,一般在1小时内可顺利完成;4术后恢复快(2~5天),住院时间短(5~10天),诊疗费用低(< 3万)。微创技术在经鼻蝶垂体腺瘤显微切除的全术程中实施,真正实现了治得好还好得快! 附1单鼻孔微创通道技术肾上腺素收缩右鼻腔粘膜,镜下吸除鼻腔内粘液和脏物,初显鼻腔通道,顺腔道缓慢轻柔置入薄嘴鼻扩器,于蝶窦开口前约5-10mm处推折鼻中隔,获有效操作通道。然后于折断骨缘切开右侧粘膜15mm,紧贴蝶嘴前骨质分离蝶窦开口前粘膜,右侧形成粘膜瓣。然后去除蝶嘴,鼻扩器推进至蝶窦内,显露鞍底。至此,单鼻孔微创通道完全形成,鼻粘膜创伤极其轻微,术毕,鼻腔也无需任何填塞(图A、B、C、D、E)。 A收缩鼻粘膜前 B收缩鼻粘膜厚 C无创置入薄嘴鼻扩推断鼻中隔 D蝶窦开口前粘膜切开形成粘膜瓣 E术毕鼻腔不放任何填塞物,双鼻腔通畅附2 鞍底门开(关)技术分单开门,双开门和三开门等多方式,视鞍底骨质具体情况而定,术前不做设定。单开门:宜用于骨质厚薄适中者。咬平鞍底蝶窦中隔骨嵴后,于拟开窗位置,凿断前和两侧鞍底骨质,在前侧边缘咬开一小口,伸入剥离子向后翘起,后缘折而不断,成门样打开。切除肿瘤后,像门样关闭,鞍底获解剖修复(图1、2、3)。但需注意当瘤腔较大,估计渗出较多时,鞍底不宜封的太紧,需在门边缘留一缺口供瘤腔内渗出物流出。当遇鞍底骨质极薄或中央破损时,则不能单开门,此时可以从中央破损处向周边直接撬起成双门或3门样打开。1 开门 关门2 开门 关门附3 瘤内顺序柔刮技术肿瘤质地分质地偏软和质地偏硬2种。刮瘤技术因肿瘤质地不同而相应改变对质软者可先用大号刮圈轻柔刮除底层肿瘤,然后顺序刮除下降的上层,依层次推进,以防剩余肿瘤下降不均或囊膈膜内突阻碍下降。初见鞍膈膜(鞍膈孔处为极薄的蛛网膜,易破,要特别注意保护!)时宜用棉片顶住下小心刮除周侧折角处,让鞍膈膜一致下降,减少残留。对质地偏硬者,难以用刮圈刮除,则宜采用锐器先于下端瘤中央挖出适当空间,然后牵引瘤边下耐心分块剥离,在剥离肿瘤鞍膈膜面时要特别耐心,遇剥离困难时,可先锐性切除部分肿瘤,留薄层残留也无妨,尽量避免鞍膈膜破损脑脊液漏。附4瘤周垂体腺(功能)保护技术在微腺瘤,正常垂体受压不重,颜色质地与正常垂体无异,呈微黄肉样;在大腺瘤和巨大瘤,被严重压迫的正常垂体腺组织在肿瘤切除减压后会明显起来,均不难识别,表现为肉红色软纤维样组织贴在瘤腔壁,1不要当“假包膜”随意去除;2不要任意烧灼损伤,渗血用明胶海绵轻压即可控制; 3刮瘤壁时一定要轻柔,4瘤腔填充不可过多,渗血较多时初始填塞可稍紧点,观察出血停止后 填塞中央区可适当取出,以减缓腔壁压迫;如渗血少或无明显渗血则微填明胶海绵即可;5减轻炎症反应:瘤腔内尽量不用不可吸收材料;严格无菌操作,鼻道有效消毒,打开鞍底前再消毒,和鞍底修复较好(与蝶窦鼻腔有效隔开)等均有利于减轻继发炎症反应性影响。 (垂体激素对维持人体各器官机能正常起非常重要作用,垂体瘤切除术中垂体腺(功能)保护值得术者高度重视)感谢广大病友和神外同道兄弟的多年信任,自2003年以来我们积累了遇伍佰例各类垂体腺瘤的手术经验,希望这点滴体会对感兴趣的同道有些许启示,越做越好!也希望同道兄弟多提宝贵意见,让微创技术惠及更多患者。
人的松果体位于大脑中央,位置深在,离头颅外表深度超过7CM。松果体区肿瘤是指发生于松果体本身和松果体临近区组织的肿瘤总称。松果体瘤少见,约占颅内肿瘤的1%,多数为儿童青少年。其中生殖细胞瘤相对较常见,可分泌活性物;松果体实质细胞瘤包括:松果细胞瘤,松果中间分化实质瘤,松果母细胞瘤,和松果体乳突瘤;其它包括胶质瘤,脑膜瘤,以及先天发育异常如松果体囊肿,脂肪瘤,皮样和表皮样囊肿等肿瘤病理分三类: 1,生殖细胞瘤,约占27%,高发年龄在10--30岁。近半在松果体区,约1/3在鞍区。绝大多数为恶性,生长快,易颅内转移扩散。约2/3为纯生殖细胞瘤(pure geminomas,GE松果体区多),约1/3为非生殖生殖细胞瘤(nongeminomatous germ cell tumors, NGGCT鞍区多)包括胚胎癌、绒癌、内胚窦癌、畸胎瘤、混合瘤等纯生殖细胞瘤GE经单独放疗或联合放、化疗较容易治愈;非生殖生殖细胞瘤NGGCT需要最大程度的手术切除加强力的化疗和放疗;成熟畸胎瘤只需手术切除。就治疗角度而言,NGGCT最具有挑战性。 2,松果体实质细胞瘤约占27%,包括松果体细胞瘤(占13%),中间分化的实质肿瘤PPTID(占66%),松果体母细胞瘤(占21%)等;松果体母细胞瘤多发生于儿童、松果体细胞瘤则多发生于成年人。 3,临近结构的肿瘤 如胶质瘤占17%,乳头瘤占8%。松果体瘤中75%~80%是恶性的,其中包括生殖细胞瘤癌、成松果体细胞瘤和某些胶质瘤等其余为良性肿瘤,如松果体细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿等。生殖细胞瘤部分具有分泌活性,其活性分泌物可从血浆和脑脊液检测到这些生物肿瘤标志物包括:AFP、beta-HCG、placental alkaline phosphatase。脑脊液或血清AFP升高见于内胚窦癌;HCG和AFP同时升高见于胚胎性癌;HCG显著升高见于绒癌;这些升高的值中,HCG、AFP可能升高10-100倍。中等程度的HCG升高可能见于GE血清或脑脊液HCG大于 50IU/L、AFP大于25 ng/ml 支持NGGCT的诊断。病史症状表现: 1发于儿童 1/3有性早熟,少数发育迟滞。 2颅内高压症状(90%有):头痛、呕吐视力下降。 3侵犯下丘脑 出现尿崩症、肥胖、嗜睡或其他下丘脑的神经精神症状神经系统。 4局部压迫症状:两眼上视不能、动眼神经麻痹,使眼球运动障碍,、共济失调,瞳孔反射改变、包括阿—罗瞳孔等。中脑压迫受损:意识下降、肢体无力或僵硬等诊断:上述症状表现结合头部CT和 MRI检查可明确诊断,对部分生殖细胞瘤血和脑脊液生物标志物检查对诊疗也有帮助。头部CT:可见松果体钙化灶扩大变散或偏离移位,伴脑室扩大,局部肿瘤占位等;头部MRI:可清楚显示松果体局部肿瘤大小、范围边界、血供和质地、肿瘤与周围重要结构关系,以及脑积水情况等,更有利于医生做治疗决策。松果体肿瘤的处理和预后依赖于组织学类型,肿瘤组织病理对治疗选择很重要治疗1对纯生殖细胞GE,试验性放疗(20GY)是标准措施。如果肿瘤经放疗后明显退缩,就接受55GY的大剂量放疗。 2低级别的胶质瘤、松果体细胞瘤或畸胎瘤,则手术治疗时首选, 3室管膜瘤或恶性胶质瘤,可以做局部放疗; 4松果体母细胞瘤和某些生殖细胞肿瘤需要行脑脊髓放疗 (放疗 对于NGGCT,虽然对于放疗也有反应,但是只在不多于10-25%的肿瘤中能控制肿瘤。伽玛刀治疗:可用于松果体细胞瘤和乳突瘤的首次治疗,也可用于松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤和复发瘤的辅助助治疗) 5脑积水的控制:三脑室底造瘘或脑室-腹腔分流 或手术时加造瘘。 6显微切除手术:随技术进步,手术疗效越来越好!除了对放疗敏感的生殖细胞瘤,绝大多数首选手术切除。 7化疗:略预后,因组织学类型、病情的严重程度及治疗情况不同而异,本病的治疗也应以手术加放疗为宜,依据病理结果来设计靶区。松果体母细胞瘤、畸胎瘤和生殖细胞瘤对化疗敏感,畸胎瘤对放疗不敏感,而化疗却可获得较好的疗效。松果体细胞瘤pineocytoma分化好,1级(WHO) grade I,预后很好。松果体母细胞瘤分化差、侵袭性强,WHO grade IV4级,预后极差。中间分化实质瘤,(PPTID; WHO grades II and III),年轻成人多见,2-3级,有一定分化,预后较差。术后应放化疗。乳突瘤(PTPR; WHO grades II and III),年轻成人多见,2-3级,易复发和脊髓播散。术后应放化疗。诊疗技术特点我们在较长期的诊疗实践中积累了较丰富的松果体区肿瘤的诊疗经验,对该区显微手术切除技术具有很高的驾驭能力,形成了微创、同步造瘘解决脑积水 和并发症少、恢复快的技术特点。论文:谭源福等:枕下经天幕入路显微切除松果体区病灶(大会发言),中华医学会2019年全国神经肿瘤学术大会,四川成都2019年4月11—13日典型病例:例1 男,2岁,头痛呕吐1月入院,体查(--)。MRI:松果体囊实占位并脑积水。(病理:未成熟型畸胎瘤1级)经枕下经天幕显微全切肿瘤,同时行三脑室后部四叠体池造瘘治疗脑积水,术后患儿完全恢复正常。例2例3
脑干类圆柱状,约60mm长,10-20mm粗,自上而下分中脑、桥脑和延髓三部分(见下图)。脑干内布满重要神经核团和上下传导神经纤维,是人维系人神志、呼吸和心血管活动的中枢。脑干病变对人生命活动影响至关重要。脑干位置深在,脑干病变的手术显露困难,曾长期被视为手术禁区。近年,随医学快速发展和手术技术的进步,禁区被慢慢打开,脑干病变包括肿瘤、出血和海绵状血管瘤等显微手术治疗效果已渐渐凸显出来,脑干手术开展也渐进广泛起来……脑干肿瘤相对颅内肿瘤较少见,儿童稍多见,约占儿童颅内肿瘤的 10-15 %;成人则很少见,约占成人颅内肿瘤的2 %。肿瘤以胶质瘤多见,低级(2级)星形细胞瘤约占70%,高级别胶质瘤占10-20%,其它包括淋巴瘤、转移瘤等。活检显示部分非瘤性(良性)病变如:炎性灶,脓肿,脱髓鞘病变,脓肿,囊肿,寄生虫等,应特别注意鉴别,在30-50岁的成人,脑干非瘤性病变可达15±3%.脑干海绵状血管瘤又称海绵状血管畸形(CM),不是肿瘤!是脑干较常见的良性病变,占颅内CM的8-22%,突发少量出血和局部脑干神经功能受损是其最常见临床表现。直径≥18mm和再次出血是手术指征脑干功能损害临床表现:常见症状复视,口角歪斜,头面和肢体感觉异常,声嘶、呛咳,肌力减退、肢体活动受限,行走不稳,头晕嗜睡等。严重时可出现意识障碍、呼吸困难等。脑干病灶手术预后:受多因素影响:主要与术前脑干功能受损程度,病灶部位,病灶边界清晰与否,肿瘤恶性程度和手术创伤等有关。术前脑干损害较轻、病灶位置表浅、边界清晰、恶性度低、手术创伤小,则预后较好!当然,术者经验和术后重症管理对预后也相当重要!我们的经验:近十年来我们渐进地开展了各类脑干手术,最近2年年均均超过二十例,积累了较多显微手术的成功经验,尤其在适宜征和精准瘤灶内操作的把握上……典型病例:例1.女, 23岁,因右侧肢体无力、言语不流利3天入院。体查:神清言语欠流利,右侧上下肢肌力4级。CT: 脑干及左基底节出血。手术入路:左耳前颞下经天幕入路近全切,预后:随访3个月,完全恢复正常生活,KPS 100. 例2.男,20岁,因头晕、左侧肢体麻木无力半月入院。体查:神清语利,左侧肢体肌力4级,步态欠稳。外院2次MRI提示脑干出血性病灶。手术入路:右耳前颞下经天幕入路全切,预后:随访2个月,仍在康复治疗中,左侧肌力Ⅴ—,余正常,KPS 90. 例3.男,36岁,脑干出血术后5年,突发右肢无力、言语不清7天,加重1天入院。 体查:嗜睡,言语模糊右上下肢肌力4—,右侧浅感觉减退。CT:: 桥脑出血,较以前扩大手术入路:左外侧小脑上入路近全切,预后:术后2周,刚出院,回当地巩固康复治疗中,右侧肌力Ⅳ级,浅感觉减退,余正常,KPS 80.例4.男,34岁,发现脑干海绵状血管瘤(CM)2年,肢体麻木头痛吞咽困难2天入院,嗜睡状,声嘶。1天后呼吸急促,PaO2下降,插管呼吸机支持,随后改善,急查CT桥延部CM再出血。急诊手术,经后正中经小脑延髓裂入路,显微镜下于四脑室底中下部膨隆处穿刺后打开,全切CM, 术后继续呼吸机支持,并严重肺部感染,气管切开;术后10天后撤呼吸机, 15天后肺部感染控制,20天后封闭气管导管,25天后步行出院。 例5.女3岁,发现眼、面、肢体活动受限3周入院,左外展、面神经受损,右肢肌力3-4级。MRI检查显示左桥脑上延髓肿瘤 手术入路:经后正中四脑室后部入路,显微近全切除。 肿瘤病理:星形细胞瘤2级 随访4年,未见明显复发,受损神经功能仍有部分未恢复。 例6.男53岁,左上睑下垂右下肢乏力1月,查:左上睑下垂,左瞳5mm,右下肢肌力4级。 MRI检查显示左中脑(大脑脚)小病灶,一般强化。手术入路:左颞下经天幕入路,显微全切。肿瘤病理:星形细胞瘤2级随访1年,动眼神经功能部分恢复,下肢功能全恢复;生活正常。 例7.女15岁,头痛呕吐7天入院。查体——。手术入路:后正中经小脑延髓裂入路,显微镜下全切除。随访1年,正常上学,生活活动均正常。