肝胆胰外科

肝细胞癌（简称肝癌）占原发性肝癌的85%~90%。我国是肝癌高发国家，每年新发和死亡病例数占全球的一半以上。手术是早期肝癌能够获得根治的治疗手段。所以，一旦被诊断为肝癌，患者的率先想到的是：尽快手术！到大医院手术！找最好的医生手术！ 而外科医生的想法也是：尽快手术！ 但是，很多因素会影响患者是否能够尽快安排手术。这里引入一个概念：术前等待时间（time-to-surgery, TTS）：从患者诊断HCC到接受手术治疗的时间！1.影响术前等待时间的因素：患者的经济能力、心理因素、家庭因素、入院途径等。（1）治疗需要经济支持，部分患者经济上有压力，需要时间去准备；而部分医保（尤其异地）或者商业保险的患者需要时间去咨询相关报销问题。（2）诊断恶性肿瘤对病人来讲心理上是很难接受的，需要时间去接受，部分患者会纠结很久，继而才会想到积极治疗。（3）每个人都有自己的家庭和工作等事务需要处理，尤其是拖家带口的中年人士，不是随便就可以抛开一切去专心治病。（4）很多人都会想着去大医院，最好的医院找最好的医生；还有人喜欢通过各种途径去找熟人，这都意味着需要时间。（5）入院之后要做各种术前准备工作，部分病人肝功能很差，耐受不了手术，需要护肝、支持治疗，甚至需要先做介入治疗（PVE，等）再行考虑手术治疗。那么，到底术前等待多久才不会耽误病情呢？2. 肝癌术前等待时间现有研究状态：（1）美国Singal AG报道169例肝癌患者资料，其中69%合并HCV感染，他们认为术前等待时间超过3个月会降低生存期；（2）法国的Lim C报道100例患者，均为早期肝癌（BCLC 0-A期），认为术前等待时间超过3个月不会影响生存期。（3）另外一项美国的研究收集了12102例患者的资料，47.5%做了手术治疗，他们认为术前等待时间超过2个月会提高生存期。上面3项研究给了我们截然不同的意见，尤其是第3个研究有点无法理解。每个研究都是一家之言，而且国外肝癌患者的情况跟我国有很大的不同，包括致病因素、中西方的医疗保险系统、社会文化背景、卫生资源分配也存在巨大差异。那么，我们国内的情况如何呢？ 3. 我们中心的研究结果：中山大学附属第一医院肝胆胰外科中心匡铭教授团队对这个问题进行了深入探讨，并将结果发表在外科学肿瘤年鉴上（Ann Surg Oncol ，2020)，有兴趣的朋友可以下载相关文献仔细阅读。下面对此研究结果进行简要解读。（1）研究纳入了3个中心的967例患者，均为原发初治肝癌，CNLC Ia-Ib期，接受根治性切除，Child-Pugh分级A-B级，纳入病例等待时间为7天内到70天。（2）中位术前等待时间为13天，预后分析结果显示，等待时间>13天组患者的无复发生存期优于≤13天组的患者，但两组患者的总体生存没有显著差异。多因素Cox分析提示术前等待时间不是无瘤生存和总体生存的独立影响因素。 （3）为了降低两组患者（等待时间>和≤13天）之间的基线资料差异，对两组患者进行了倾向性匹配。对337对基线资料配比的患者进一步分析发现，无论是无瘤复发率还是总体生存率两组均无显著差异！（4）研究基于来自三个不同类型中国医院的大样本队列，且纳入的患者42.2%的肿瘤大于5cm，比较符合中国的国情。此外，研究纳入了足够的临床相关变量进行分析，并应用PSM减少混杂偏倚，最终发现对于CNLC Ia-Ib期肝癌患者，与其仓促手术，充分做好术前评估更重要，也说明CNLC Ia-Ib期HCC患者的术前做其他新辅助治疗不会影响手术的治疗效果。 （5）CNLC Ia-Ib期肝癌，术前等待时间在70天内适当延长，对接受手术切除的肝癌患者的预后没有影响。4.小结：对于比较早期的肝癌（如CNLC Ia-Ib期），没有太大必要心急火燎的去做手术，术前做好充分的评估和准备更加重要！对于中晚期的肝癌患者，虽然没有相关的研究报道到底能等多久，但是如果患者一般情况良好，术前等待几个星期一般都不会有什么大的问题。 如果出现了明显的症状，比如腹水、下肢浮肿、黄疸等则需要尽快就医！最后要说一句，对于任何患者，能够用良好的心态去积极面对疾病、并积极治疗至关重要！参考文献Mengchao Wei, Shuling Chen, Jiali Li,….. Ming Kuang. Prognostic Role of Time to Surgery in Hepatocellular Carcinoma at Barcelona Clinic Liver Cancer Stage 0-A. Ann Surg Oncol 2020, ;27(10):3740-3753.

成因：比较复杂，与很多因素有关，但具体不是很明确。任何影响胆固醇和胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能导致结石形成。常见因素包括：女性激素、肥胖、妊娠、长期高脂饮食、肝硬化、高脂血症等。症状：（1）胆绞痛：多在饱食或者进食油腻食物后出现，表现为右上腹或上腹部阵发性或持续性疼痛，可牵涉到右侧肩胛部和背部。（2）上腹隐痛：经常被误以为是“胃痛”（3）其他：黄疸、伴发胆总管结石/胰腺炎，穿孔、癌变等。治疗：腹腔镜胆囊切除术为标准治疗方法，损伤小，恢复快，一般术后1-2天即可出院。部分炎症较重病例需开腹手术切除。适应症：儿童胆囊结石和无症状的成人，一般不做预防性的胆囊切除，予以观察和随诊。约30%病人会出现症状和并发症而需要手术治疗。以下情况考虑手术治疗：（1）结石数量多及结石直径>=2-3cm；（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉》1cm；（4）胆囊壁增厚（>3mm）伴有慢性胆囊炎。以上内容参考《外科学（第9版）》此外胆囊结石如果症状反复发作，无论结石多大，都建议手术治疗。对于临床症状不太典型，胆囊壁不厚，胆囊无炎症的部分病人需要行胃肠镜检查，排除胃肠道疾病导致的腹痛可能。充满型胆囊结石胆囊已经没有功能可言，尽早手术治疗。保胆取石：该术式“目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。”（详细参考）张永杰教授团队的论著《对保胆取石历史和现状再认知》（中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667）。

手术是治疗外科疾病的主要手段，但手术本身也给患者带来一定风险，有时甚至是灾难性的。任何手术都有风险，术前、术中、术后每一环节都关系到手术病人的生命安全。可以说外科医生在临床工作中处于“步步惊心”的状态，任何医生、任何措施都无法避免一切手术风险的发生，我们要做是采取综合措施做好围手术期管理以最大限度地降低手术风险。在严格执行医疗护理操作常规的前提下，手术风险主要来源于手术治疗疾病本身风险、术前病人伴发病风险、麻醉风险、手术风险和术后并发症风险。针对手术风险来源，有的放矢地采取适当措施，可最大限度地降低手术风险的发生。1、手术治疗疾病的风险需要手术治疗疾病本身的严重程度和累及范围是手术风险的主要来源。一般来说病情越重、病程越晚，手术风险越大，所以早期诊断、早期治疗是降低手术治疗疾病风险的根本措施。如肝细胞癌早期手术易于切除，手术风险较低；到达中晚期，已经累及到主要血管特别是累及到中肝静脉甚至下腔静脉时，行肝切除术时必然导致手术操作难度加大、残肝体积减小、术中出血风险加大进而引起术后肝功能衰竭的风险加大，无疑使得手术风险显著增加。胰头癌累及肠系膜上动脉时手术风险增大甚至无法进行手术切除，肝门部胆管癌累及左右肝管、肝内胆管结石导致胆汁性肝硬化等均将导致手术风险显著增加，就是最为简单的腹腔镜胆囊切除术当合并胆囊胆管内瘘时手术风险亦显著增加，肝血管瘤体积增加到难以顺利切除的程度也显著增加手术风险。对每一手术患者都要进行精确的术前评估和精密的手术规划、精工的手术操作、精良的术后管理，才能保障手术安全。精确的术前评估是保障手术安全的前提条件，是防控手术治疗疾病本身带来的风险的关键措施。精确的术前评估包括手术治疗疾病的术前诊断、手术适应证、禁忌证、手术时机、手术方式的选择和评估等。如肝细胞癌，术前对肿瘤的确诊、分型、分期、残肝体积、肝脏代偿功能、全身情况等进行充分了解，评估肝切除术的可行性和彻底性，依此制定手术规划。2、伴发病风险接受手术治疗的患者，在有重要器官特别是生命器官伴发病（又称合并症）时，由于直接影响这些器官的功能，必然导致手术风险增加。临床上不乏小手术导致病人死亡的病例，其主要原因之一就是病人存在严重合并症或潜在的重要器官功能不全。如合并高龄、糖尿病、高血压、心肺疾病、肝肾功能不全等基础疾病，显著增加手术风险，有时可能直接死于伴发疾病的并发症，如心脑血管意外、肾功能衰竭、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等。因此，需要接受手术治疗又合并重要器官疾病的患者，应尽早手术治疗，以免随着时间推移伴发病加重而增加手术风险；手术前必须做好充分的术前检查和术前准备，全面了解重要器官的功能状态，保障重要器官具有较好的代偿功能，最大限度地降低手术风险。根据手术学基本原理，张继红医生认为，手术适应证包括：（1）手术治疗的疾病诊断明确，手术指征明确；（2）病人一般情况较好，心、肺、肝、肾功能代偿正常，无凝血机制障碍，无手术禁忌证；（3）病人及家属知情同意。要知道病人是否具有手术适应证，必须进行术前评估和术前准备，使病人达到手术适应证的标准。通常所指病人一般情况良好指生命体征平稳，精神（面容与表情、体位、姿势、步态）、睡眠、食欲（营养）、排泄（大小便）、体重处于较好状态。要知道病人一般情况是否良好，最简单的办法就是应用营养风险评估法评估：体重指数、体重变化、饮食变化、严重疾病。要达到“一般情况较好，心、肺、肝、肾功能代偿正常，无凝血机制障碍”这个标准，术前必须有效治疗或控制病人伴发疾病。如糖尿病降血糖控制在5.6-11.2mmol/L，高血压降低20-25%，心肺功能障碍得到纠正，口服抗凝药者需停药一周左右，……，降低手术风险。值得注意的是，有的患者本身合并重要器官疾病如严重肾结石，术前评估心肺肝肾功能正常、无凝血功能障碍，但仍然存在因手术打击较大导致术后代偿不全甚至功能衰竭而危及生命的风险。如严重肾结石患者，虽然术前肾功能正常，但由于肾实质损害严重，经过较大肝切除术后可能首先引起肾功能衰竭，进而诱发多器官功能衰竭而危及生命。对这类有潜在重要器官功能受损的患者，特别是接受重大手术治疗时，围手术期要严密监测心肺肝肾功能状态，适时进行器官功能支持和保护，才能地保障病人生命安全。3、麻醉风险各种麻醉均具有麻醉风险。硬膜外麻醉和腰麻的风险来源于全脊髓麻醉和脊髓损伤。气管插管下全身麻醉的风险来源于插管失败和术中意外情况发生。手术前麻醉医生要进行病情评估、穿刺评估、困难插管评估等麻醉风险评估，充分做好麻醉准备。手术中麻醉医生的技术水平决定麻醉风险的大小。（1）麻醉医生的硬膜外和蛛网膜下腔穿刺技术、深静脉穿刺技术、气管插管技术过关，对各种难于完成的硬膜外和蛛网膜下腔穿刺、气管插管的技术把控能力；（2）加强麻醉管理与监测，维持呼吸循环功能平稳，实时处理意外情况；（3）密切配合手术医生的技术操作，保证手术顺利进行，如腹肌紧张时气腹所致空间不足不利于手术操作。（4）发生意外时麻醉医生的抢救能力和综合处理能力。麻醉师的基本技能是防范麻醉风险的关键。一般来说，具有独立工作能力的麻醉师对腹腔镜胆囊切除术等中小手术的麻醉都能胜任，麻醉风险不大；但对重大手术必须有经验丰富的高职称麻醉医生把关，以最大限度地降低麻醉风险。4、手术风险手术风险的主要来源是术中出血和副损伤。精工的手术操作是决定手术成败的关键，手术操作技术的熟练程度和手术医生对术中意外情况的应急处理能力决定了手术风险的大小。以肝胆外科最简单的腹腔镜胆囊切除术为例，手术风险有术中出血、胆管损伤、胆囊周围脏器损伤等，最主要的风险是术中胆管损伤，特别是伴有基础疾病的高龄患者、急性炎症期、胆囊萎缩、严重粘连时，胆囊三角解剖结构难以分辨，如同时存在解剖变异，则进一步加大损伤胆管的风险。一旦损伤胆管，有的引起胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿，严重时可引起感染性休克威胁病人生命安全；有的引起胆管狭窄、梗阻性黄疸、复发性胆管炎、胆汁性肝硬化，直至威胁患者生命。手术操作的顺利进行取决于局部解剖情况和手术医生的技术水平。有经验的医生能得心应手地处理各种解剖变异及术中意外情况，预防和妥善处理术中出血、胆管损伤和邻近脏器损伤，使手术风险降到最低。所以，病人千方百计地想找一个技术水平较高的医生进行手术是完全可以理解的。在各种复杂情况下都能得心应手地完成手术操作的关键技术、避免重要结构的副损伤，是避免手术风险的不二法门。还是以简单的腹腔镜胆囊切除术为例，手术中胆囊切除的技术关键是解剖胆囊三角、分离并结扎胆囊管及胆囊动脉、切除胆囊。预防胆管损伤的关键是切断胆囊管前辨明三胆管（胆囊管、肝总管、胆总管）关系。在异常情况下，辨明三胆管关系有困难时可以借助胆囊淋巴结、胆囊动脉、胆囊颈部等解剖标志辨认胆囊管和决定切断胆囊管的位置，必要时要剖开胆囊决定切断胆囊管的位置。确实无法辨认局部解剖或出现腹腔镜下不可控制的出血等状况时，应当机立断中转开腹。较大手术就更能体现精工的手术操作是决定手术成败的关键。如腹腔镜肝切除术中肝脏的游离、肝门的解剖、肝脏血流的阻断、肝实质离断等每一步都要体现精工的手术操作，才能最大限度地控制术中出血、防止副损伤，保障手术安全。5、术后并发症风险手术并发症包括手术并发症和手术相关并发症。以腹腔镜胆囊切除术为例，威胁病人生命安全的手术并发症主要是胆道并发症和术后出血，取决于术中处理和术后早期发现、及时处理；威胁病人生命安全的手术相关并发症主要是心脑血管意外、深静脉血栓形成、肺部感染等，取决于病人基础状态和术后观察与处理。所以，术后密切观察生命体征、心肺情况、腹部体征、下肢静脉回流状况，及时复查血象、肝功能，鼓励病人早期下穿活动，及时发现和处理并发症，是避免术后并发症风险的关键。对于复杂手术如肝切除、肝门部胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等复杂手术，密切观察维持生命的重要器官功能状态、防治器官功能衰竭是防控手术后并发症风险尤为重要的措施，术后发生重要器官并发症和死亡风险较大的病例有条件时应在ICU监护治疗至病情平稳后转入普通病房。手术风险是客观存在的，任何医生、任何措施都无法完全避免手术风险。但是，采取综合措施做好围手术期管理，防范手术治疗疾病本身风险、伴发疾病风险、麻醉风险、手术风险和术后并发症风险，能最大程度地保障患者手术安全。一个成熟的肝胆外科医生，不但能最大限度地避免手术风险的发生，而且在万一发生手术风险时能有效避免严重后果的发生，这就是手术风险的防控能力。