淋巴结是小的豆形器官,它是人体免疫系统的一部分,可以储存淋巴细胞,有助于抵抗疾病和感染。食管癌可较早的发生淋巴结转移,即肿瘤细胞通过淋巴管进入淋巴结中。 手术中清扫淋巴结主要有两个目的: 1.尽可能清扫掉体内的肿瘤细胞。 2.使肿瘤的分期更加准确。淋巴结分期由发生肿瘤转移的淋巴结个数决定,只有清扫足够数量的淋巴结,才能准确知道体内有多少个淋巴结发生了转移,使分期更加准确。肿瘤分期又决定了术后是否需要放化疗,因此淋巴结清扫是非常必要的。 副作用: 1.乳糜漏。重要的淋巴管损伤可能会导致乳糜漏的发生,大量淋巴液漏出可造成水电解质失衡及营养丢失,有的甚至可引起乳糜胸。 2.淋巴水肿。清扫淋巴结后,由于局部淋巴回流不畅导致局部组织的水肿,称为“淋巴水肿”。例如,乳腺癌术中清扫腋下淋巴结可导致明显的上肢水肿,这可能是终身存在的问题。食管癌切除术清扫的淋巴结位于胸腔和腹腔,很少发生可察觉的淋巴水肿。 3.人体的免疫系统相当复杂且庞大,局部的淋巴结清扫一般不会影响人体的免疫系统功能,请不用担心。
“食管癌”是发生在食管中的癌症。食管是一根长的空心管,从喉咙一直延伸到胃,它有助于将您吞咽的食物从喉咙后部转移到胃中以进行消化。食管癌通常发源于食管上的细胞,它可能生长在食管的任何部位。男性比女性更容易发生食管癌。 食管癌具有明显的地域特异性,我国位于从伊朗北部到中亚地区再到中国中部及北部地区这一“食管癌高发带”,主要病理类型为鳞癌,病因主要为吸烟、饮酒、喜食过热及腌渍食物;而在欧洲、北美等发达国家,食管癌的发生则与肥胖及胃食管返流病导致的巴雷特食管明显相关。我国是食管癌高发国家,2015年国家癌症中心统计显示我国每年新发食管癌病例约48万例。接受食管切除术的食管癌患者,由于手术切除了食管,还要将胃做成管状提到胸腔内,术后只能少食多餐,再也不能大快朵颐。此外,管状胃分泌的胃液会向上返流,出现反酸的症状;部分患者由于吻合口处的瘢痕挛缩会造成吻合口狭窄、进食不畅。不能手术的患者,则预后差,而且后期往往不能经口进食呈明显的消瘦状态,对生活质量和生存都有极大的影响。 一、应该如何预防食管癌? 1.戒烟。如果您吸烟,则可以考虑戒烟。如果您不吸烟,请继续保持。 2.如果饮酒请适度。酒精是世界卫生组织评定的一类致癌物,它从物理、化学两方面损伤食管上皮细胞。如果您平时有饮酒的习惯,请注意适量。对于健康成年人,女性每天最多喝一杯(约等于一听啤酒),男性每天最多喝两杯。 3.多吃水果和蔬菜。在饮食中添加各种五颜六色的水果和蔬菜。 4.保持健康的体重。如果您超重或肥胖,积极控制体重是非常有益的,每周缓慢、稳定地减轻1-2斤体重比较适宜。 二、食管癌有哪些症状? 1.早期的食管癌通常没有任何症状。 2.中晚期的食管癌具有的症状和体征包括:进食异物感;吞咽困难;不特意减肥时出现体重下降;烧心、胸部不适; 消化不良、嗳气;咳嗽或声音嘶哑等…… 三、什么时候需就医? 1.如果您有持续的上述症状和体征,请至胸外科或消化科门诊就诊。 2.特别是在有上述症状的同时,如果您有大量饮酒史、喜食过热食物或腌渍食品、肿瘤家族史等高危因素,则应格外重视。 3.对于有胃食管反流病及被诊断出患有巴雷特食管的患者,由于这是一种癌前病变,上述症状的持续加重可能表明病情正在恶化。这些情况都需要及时至门诊就诊。 四、如何诊断是否为食管癌? 1.钡餐。患者吞下包含硫酸钡的糊状液体,然后进行X射线检查。钡剂会覆盖在食道的表面,然后在X射线上显示出食管表面组织形态、结构的变化,不同的食管病变在钡餐检查下会有不同的影像学征象。 2.胃镜检查。胃镜检查时,内镜科医生会通过装有镜头的柔性管喉咙向下进入食管,通过连接的显示器观察食管壁是否有癌症或炎症的部位,肿瘤组织通常质脆、易出血。 3.活检。活检通常在胃镜检查时一并完成,医生会钳取可疑组织样本并送到病理科以寻找癌细胞。病理是疾病诊断的金标准,对于食管癌的手术治疗和放化疗都是必需的。 五、评估肿瘤程度。 食管癌的评估采用TNM分期系统,即T(瘤体本身)、N(淋巴结情况)、M(转移情况)。一旦确诊为食管癌,医生可能会建议进行其他检查,以确定癌症是否扩散到了淋巴结或身体的其他部位。为了提高就诊效率,这些检查有可能是和胃镜、钡餐同时开具给患者的。检查包括:1.超声内镜(EUS):评估肿瘤的浸润深度(T)。2.增强CT:评估瘤体情况(T)和淋巴结情况(N)。3. PET-CT:评估是否有淋巴结(N)及全身转移(M)。 六、制定治疗方案。 1.食管癌通常指胸段食管癌,其治疗策略取决于病理类型、癌症的分期、患者的整体健康状况以及医生的经验和习惯。目前,外科手术是胸段食管癌最重要的治疗手段,手术可以作为单独的治疗方案,也可以与其他治疗方法相结合。 2.有5%-6%的食管癌发生在食管颈段,即颈段食管癌,通常为鳞癌。颈段食管长6-8cm,向下咽延伸至胸廓入口(胸骨上的凹陷处)。颈段食管癌的手术通常需要一起切除喉咽,除非肿瘤没有侵袭喉、气管和食道入口。但颈段食管癌通常在发现时已经是局部晚期,如果手术则不得不牺牲咽喉部的功能,术后语言功能丧失会严重影响患者的生活质量。好在颈段食管鳞癌具有与头颈部鳞癌相似的特性,对放疗反应较好,放疗也是颈段食管鳞癌的标准治疗方式,经治后 5年生存率可以达到接近50%。 七、如何手术治疗? 手术的目的是切除食管癌。根据癌症分期,用于治疗食管癌的手术包括:1.内镜手术:如果病理是低度或高度上皮内瘤变,或者肿瘤非常小、局限于食管粘膜层并且尚未扩散,那么外科医生可能会建议患者通过内镜行肿瘤切除术。内镜手术大多由消化科或内镜科完成。2.食管切除术(Esophagectomy):通常,外科医生会切除包含肿瘤的食管,清扫胸腔及腹腔的区域淋巴结。并将胃切除一部分做成类似食管的管状胃上提至胸腔与上段食管重新吻合以重建消化道。食管切除术有一定的死亡率(
一、操作流程 1. 术前 (1)术前教育:①进行肺功能锻炼(爬楼梯、吹气球);②如何进行有效咳嗽排痰;③术后进食(50次咀嚼法)介绍;④如何预防误吸(床头抬高30度、进食后下床活动);⑤注意口腔卫生(刷牙、漱口液);⑥做好对患者及其家属的教育,减轻患者的精神压力,并告知术后康复的详细步骤。 (2)术前不留置胃管; (3)术前不灌肠,术前一天下午16:00服用丹方(磷酸钠盐口服溶液)1盒,以清洁肠道,嘱患者多饮水;(4)麻醉前2小时进食流质饮食如25%葡萄糖溶液400ml。 2.术中 (1)应用微创外科治疗模式(胸腹腔镜); (2)术中严格控制液体入量; (3)术中进行肋间神经冷冻及腹部切口罗哌卡因封闭;(4)采用Li’s吻合(手工分层套入吻合法);(5)术中放置经腹纵隔管,不放置胸管、鼻胃管、营养管及造瘘管。 3.术后(手术当天) (1)术前如无严重合并症术后清醒好者直接回病房;术前检查发现特殊合并症术后转ICU,待病情平稳后转回病房; (2)详细录患者的尿量及引流量; (3)心电监测患者生命体征; (4)了解患者声音有无嘶哑; (5)开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单; 术后第1天全身换药,拔除尿管;嘱病人多咳嗽,让患者本人咳嗽时紧压颈部切口,以免吻合口因咳嗽时受到冲击而撕裂。帮助病人下床活动(一天3次以上);指导患者开始进流食(6-8次,同时嘱病人服用四磨汤及吗叮啉口服液)300-500ml,观察有无呛咳,指导病人正确进食方式,谨防误吸(指导患者睡前不要进食,进食后多下床活动,1小时内不要平卧);低分子肝素抗凝,双下肢气压治疗。行床旁胸片了解胸腔肺部情况。 术后第2天颈部切口换药;指导患者进食(6-8次,50次咀嚼法)600-800ml;根据患者前一天进食量适当停止静脉输液量;增加下床活动次数,至少6次;继续指导患者如何预防误吸;低分子肝素抗凝,双下肢气压治疗;开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单; 术后第3天颈部切口换药;指导患者进食(6-8次,50次咀嚼法)800-1000ml;根据患者前一天进食量适当停止静脉输液量;增加下床次数;谨防误吸;开立胸部CT检查单;低分子肝素抗凝,双下肢气压治疗。 术后第4天指导患者患者进食(6-8次,50次咀嚼法)1000-1500ml;停止静脉营养;谨防误吸;继续指导患者功能恢复;开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单。 术后第5天指导患者进食(6-8次,50次咀嚼法);指导患者进行功能锻炼;谨防误吸;根据患者胸部CT情况拔除纵隔管。 术后第6天指导患者增加功能锻炼.如无特殊情况,出院。 二、经验体会及特殊病人处理策略 1.术中胃胀气多由于麻醉插管前给患者用面罩正压通气所致,这时可采取按压上腹部。即便术中发现胃严重胀气影响手术操作,可以采用超声刀在胃贲门部即做管胃需要切除部位切开胃壁,吸引器抽出胃内容物后用hemolock夹闭切口,以免污染。 2.“免管免禁”食管癌微创及加速康复技术是一个系统工程,需要包括医生、护理、麻醉和营养师的团队配合,微创和组织器官的保护是核心,流程的设计、手法和每一步操作的每一个环节的质量都可能会影响结果的成败。 3.技术核心是熟练的微创手术操作,而“李氏吻合法”是关键和核心中的核心。这种吻合方法相当于三层缝合:第一层为食管与胃粘膜层吻合,第二层为食管肌层与胃浆肌层吻合,第三层在吻合口及胃残端置入胃内后再予食管肌层与胃浆肌层缝合加固,将食管肌层与胃缝合器切缘缝合,不仅牢固,抗张力强。有以下几个特点:1.管胃长度足够,选择靠近胃网膜右血管弓的胃大弯侧做为吻合位置,吻合时不仅没有张力,并且保证了血供丰富。2.在不同层面分层吻合,更符合人的生理,其中粘膜游离约1cm,粘膜层4-0可吸收缝线连续缝合,浆肌层4-0丝线间断缝合,分层吻合确保粘膜层与粘膜层,肌层与肌层的准确对合,吻合口愈合质量,愈合瘢痕小,另外如果出现粘膜层瘘,仍有外边两层的屏障作用可以内引流。3.吻合口置于胃内,理论上没有张力,另外一个作用是如果出现吻合口全层瘘,消化液仍内引流入胃内,不会渗入周围间隙出现感染症状。4.吻合口不仅没有张力,置入胃内后免于咳嗽时对其的强冲击力,我们在临床工作中就发现有病例因剧烈咳嗽导致吻合口撕裂,其中有一例为术后1月病人。5.术后患者的反流症状少见,反流及吞咽困难评分均低于既往单纯分层缝合病人,可能与以下两个方面有关;分层吻合时食管及胃的粘膜皆长于肌层,使吻合粘膜层形成一个“人工瓣”悬于吻合口内,当胸压及腹压增高时或平卧时,柔软的粘膜层聚合,对反流有阻挡作用;胃残端随吻合口一起置入胃内,尖端朝下,相当于一个单向活瓣,对反流亦有阻挡作用。 4.手术操作时对解剖结构一定要有坚实的基础,要注意对喉返神经功能的保护,对于喉返神经损伤影响患者进食的患者,以半流糊状食物为主,锻炼患者慢慢过渡流食。 5.我们提出经系膜间隙进行手术操作的理念,包括食管和胃的游离、淋巴结的清扫,达到无血、无瘤,尤其是尽量避免抓持胃,给吻合提供一个“完好无损”的替代器官。我们常规对直线切割缝合器裁剪后的胃行两遍缝合加固,第一遍予全层连续缝合,术中经常可以看到没有缝合的管胃切缘有的地方缝钉没有成型,有的地方切缘还在渗血,存在安全隐患;第二遍予浆肌层连续缝合加固以管胃切缘浆膜化,这样处理后给我们的吻合提供一个更安全有保障的替代器官。 6.我们提出50次咀嚼法和“AtWill”的进食理念,术后第一天即可进食符合患者口味的食物。对于食物,咀嚼前物理性状存在流食、半流食和固体食物之分,但经过多次咀嚼混合后食物性状均已改变为流食,所以我们提出50次咀嚼法的理念。并且,前面提到的饮食参考食谱可供参考,主要依据患者的口味选择更个体化的食物。 7.患者术后腹胀,可能与术中应用阿片类药物、肌松药或与患者术前胃肠道功能不佳有关,术后早期下床活动,并常规服用吗丁啉、四磨汤等胃肠动力药物;缓解不明显时加用新斯的明肌注、中医针灸;必要时行消化道造影、胸片了解有无胸胃扩张、胃瘫等,如合并腹痛,警惕肠系膜动脉栓塞等。 8.避免误吸:指导患者睡前2h不要进食,进食后多下床活动,1h内不要平卧,术后常规口服四磨汤、吗丁啉等胃肠动力药物。 9.术后当天纵隔管接胸瓶,术后第一天改接负压器,更换引流装置时注意夹闭管道以免外界空气进入纵隔管增加感染机会。
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