ALT(谷丙转氨酶)水平是评估肝脏炎症活动最常用的实验室参数。因此ALT水平正常的慢乙肝患者常常被忽略,患者往往认为自己肝脏病变并不严重。然而,大量研究表明慢乙肝患者肝脏炎症的严重程度并不总是与ALT水平一致,临床上发现这部分人群仍有肝组织学进展。 近日,南京大学医学院附属鼓楼医院吴超教授团队在Hepatology Communications上发表了一项研究(该研究也发表在近期AASLD2021摘要上 (poster718)),结果表明ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例仍然较高。 自2004年11月至2020年10月,从南京大学医学院附属鼓楼医院和淮安市第四人民医院两个医疗中心纳入接受肝活检时HBV DNA可检测到的慢乙肝患者,并对这些患者的数据进行了回顾性横断面研究。 在进行肝活检前两周内获取患者的ALT、AST、GGT、PLT以及HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平,计算FIB-4和APRI。根据AASLD指南,男性ALT的ULN为35 U/L,女性为25 U/L。通过Scheuer评分评估肝脏炎症和纤维化情况:G0-G1、G2和G3-4分别被定义为无或轻度、中度和重度肝脏炎症;肝纤维化分为无显著肝纤维化(S0-S1)、中度肝纤维化(S2-S3)和肝硬化(S4);G ≥ 2为显著肝脏炎症,S ≥ 2为显著肝纤维化。 在最终纳入的581例慢乙肝患者中,中位年龄为38.0岁(IQR:30.0-46.0),约68.2%为男性,54.4%为HBeAg阴性,68.3%存在显著肝脏炎症,58.5%存在显著肝纤维化。ALT < 1x ULN、1-2 x ULN、> 2 x ULN的比例分别为30.8% 、35.3% 和33.9% ,HBV DNA < 3、3-5 、5-7 和 > 7(log10IU/mL)的比例分别为10.8%、32.7%、28.4%和28.1%。有显著肝纤维化的患者有中度炎症和重度炎症的比例也高于无显著肝纤维化的患者。 研究结果如下: ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者中约30%仍存在显著肝脏炎症。 中等HBV DNA水平是ALT正常且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的独立危险因素。 ALT > 2 × ULN的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例较高 。
现在丙肝治疗的方案很多,有很多药物可以选择。有一些方案对多种基因型都有良好效果的。因此导致现在有一个不好的现象,就是无论青红皂白,就给一些泛基因型的治疗方案给患者吃,由于是患者自购药,也不会给予很好的监测、管理,患者吃药就像吃自助餐一样。 这种“自助餐”式的治疗风险很大。因为,经治和初治不一样,肝功能失代偿和肝功能代偿不一样,肾功能好和肾功能不好也不一样,还有同时服用了其他的药物与丙肝药物相互作用的问题等等,都需要考虑。最起码这些方案的疗效不是百分之百疗效,效果也是应该检测的。
谈谈恩替卡韦和利巴韦林男性乙肝患者如果近期准备生育,能不能用恩替卡韦呢?男性丙肝患者,如果治疗方案有利巴韦林,能不能近期生育呢? 如果大家去咨询一圈儿,大多数回答会是有影响,不建议。如果问到我,我也会说:啊,这个,呵呵,呵呵,不推荐,不反对^_^。 为什么不推荐呢?是因为既往有证据?证明男性使用恩替卡韦期间生育是不对的。为什么不反对呢?因为这是真理——实际情况就是这两个药对于男性生育没有太大影响。 我们看看男性在生育过程当中,到底起了多大作用呢??在受孕过程中,男性只起到提供精子的作用,关键内涵是精子头部的染色体。如果精子里面的染色体没有畸形,卵能够正常受孕,剩下的事情似乎和男方就没有什么关系了。所以简单的说,药物对男性生育的影响,在于能否影响性功能?能否影响精子活力?能否导致染色体畸形? 先看一下恩替卡韦。恩替卡韦在当年申报过程当中,动物实验发现有实验动物发生肿瘤。它不会导致激素水平异常,不会使染色体异常。因此男性使用恩替卡韦拟生育时,在国际的乙肝指南里面是没有做限制的。 再看看利巴韦林,它可以影响胚胎发育、组织分化,容易导致胚胎畸形。女性使用后半年内不宜妊娠,但是对于男性就没有必要限制半年了,如果使用一下利巴韦林就能导致男性精子永久畸形或染色体畸变,那真可以用作生化战争了。 所以我个人的观点认为,男性在治疗过程当中使用恩替卡韦时不用太过于担心生育的风险;使用利巴韦林以后两周左右就可以考虑正常生育了。 本文系叶一农医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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