毛青
主任医师 教授
感染科主任
感染内科王英杰
主任医师 教授
3.8
感染内科王小红
主任医师 教授
3.8
感染内科蒋业贵
主任医师 教授
3.7
感染内科晏泽辉
主任医师 教授
3.7
感染内科马巧玉
副主任医师 副教授
3.5
感染内科蒋黎
副主任医师 副教授
3.5
感染内科游忠岚
副主任医师 副教授
3.5
感染内科黄成瑜
主任医师
3.4
感染内科夏杰
副主任医师 副教授
3.4
徐宝艳
副主任医师 副教授
3.4
感染内科郭建琼
副主任医师
3.4
感染内科彭景
副主任医师
3.4
感染内科朱研
副主任医师
3.4
感染内科李露锋
副主任医师
3.4
感染内科刘慧敏
副主任医师
3.4
感染内科刘明
主治医师
3.3
感染内科赵颂涛
主治医师
3.3
感染内科巫继
主治医师
3.3
感染内科孙伟
主治医师
3.3
张健
主治医师
3.3
感染内科汤影子
主治医师
3.3
感染内科郭艳
主治医师
3.3
医疗工作中经常都会遇到丙肝患者咨询关于丙肝和小分子抗病毒药物的问题,总结一些知识回答大家。一、丙肝的传播途径及高危人群:丙肝主要通过血液、破损皮肤、黏液、性行为和母婴传播,因此,曾有过输血、使用非一次性注射器和未经严格消毒的牙科器械、胃镜检查、针灸、穿孔器具,以及有过不洁性生活史,或者曾经用过未经严格消毒的器具进行文身、文眉、穿耳环孔等皮肤黏膜 创伤 性操作的人,都有可能感染丙肝。客观地说,拥抱、接吻、吃饭是不会传染的。但需要强调一点,接吻不传染丙肝的前提是,接吻者双方的口腔都没有任何破损,也就是说在口腔黏膜屏障完整的情况下是不传染的。假如有 溃疡 ,那就很难判断了。我国的丙肝患者大部分为血源感染,相当多的患者感染后十年左右才发现,40—60%此时已发展至肝硬化,其中约10—20%发展成肝癌。下列高危人群需要早点检查丙肝抗体和丙肝病毒(HCV RNA):1)1986-1996年10年间接受过输血者最有危险;2.反复血液透析者和接受器官移植者;3.共用注射器者;4. HIV感染者以及感染HCV母亲所生的婴儿;5.针刺、刀伤或者破损黏膜处接触HCV阳性血液者;6.与HCV感染者有性行为者;7.曾行介入性诊疗患者(胃镜、内窥镜、牙科器械);8.有过文身、文眉、穿耳环孔等。特别提醒:如果第一次丙肝抗体检查为阴性,应该在6个月后再做一次丙肝抗体检查,以确保无“漏网之鱼”。二、丙肝病毒母婴垂直传播的问题:一般而言,丙肝病毒母婴垂直传播的概率在2-10%,不同国家及不同区域报告的比率不同。 具体和母亲病毒感染具体情况相关:母亲病毒阳性、高病毒载量,肝功活跃、孕期创伤性操作如羊膜腔穿刺等,均可能增加病毒母婴垂直感染的概率。也就是以上高危因素少,人群感染概率偏向2%,高危因素多,则高于5%。对于合并艾滋病毒感染的孕母,丙肝的母婴传播概率甚至被报道高达8-10%。 所以具有高危因素的母亲需要动态监测孕期肝功及丙肝病毒的变化状态。进行顺利分娩后也要以积极的心态进行新生儿的相关评估。三、丙肝“三低”和“三高”的发病特点:“三低”: 一是发现率低,由于没有或者症状轻微而不易被发现。 二是就诊低,由于丙肝处在慢性感染期,一方面由于患者无症状或者轻微症状,患者治疗积极性不高,或者治疗意愿不 强;其二是非专科医生对该病的了解不全面,认为患者肝功正常就可以不治疗。三是规范抗病毒治疗率低。由于部分医生知识不够全面,部分是患者对药物不能耐受,或者是害怕药物的副作用等。“三高”:一是隐秘性高 对于大多数人感染丙型肝炎病毒后,由于丙型肝炎病毒本身的特点如体积小、数量一般较少,容易变异等病毒特点,所以感染病毒后早期症状缺如或者轻微,所以大多数人呈现隐秘性感染。二是漏诊率高 更是由于其高隐秘性,所以使人不容易察觉,导致就诊率低。另一方面是因为人们一般查体并不包括丙肝指标的检测,也是一个不可忽视的原因。三是慢性化高 由于丙肝病毒本身的特点,所以造成人体感染病型肝炎病毒后免疫清除反应比较低,易致感染持续性、进展性,由此致慢性化高,如果再加上治疗不及时不规范,所以进展为肝硬化、甚至肝癌可能性就高。四、丙肝的诊断及治疗:诊断丙型肝炎病毒感染必须丙肝抗体和丙肝病毒(HCV RNA)同时阳性。仅有丙肝抗体阳性而丙肝HCV RNA阴性不能诊断为丙肝。在明确丙肝感染后,我们需要进行HCV基因分型检测,这对确定治疗方案具有重要意义,可以明确是治疗的疗程和方案。丙肝病毒(HCV RNA)同时阳性,无论其肝功是否正常,均应进行抗病毒治疗。即所有处于纤维化不同时期的慢性丙肝患者、感染不同基因型的患者、初治和经治的患者以及是否有肝硬化的患者都应该积极进行抗病毒治疗,争取摆脱丙肝的困扰。直接抗丙肝病毒药物(DAAs)在一些国家已广泛临床应用,据数据统计丙肝治愈率达99%。但直接抗丙肝病毒药物(DAAs)尚未在中国大陆上市,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍是我们的首选。对具有干扰素禁忌症的患者,DAAs是唯一的治疗选择。尤其对失代偿期肝硬化患者通过DAAs治疗可以获得理想的病毒学控制。在患者合并重度肾功能不全时,除sofosbuvir外,其他DAAs因不受患者肾脏功能影响仍可以正常使用。现今WHO指南、美国及欧洲丙肝治疗指南均推荐将直接抗丙肝病毒药物(DAAs)作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗。DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合利巴韦林,以及不同DAAs联合或复合制剂,三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。目前通过有限疗程(12周)的DAAs治疗尽管可以获得理想的病毒学应答五: 服用口服药之前需要什么样的检查:回答:血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、HCV基因分型,HCVRNA定量,甲胎蛋白,无创肝纤维化弹性值,肝脏彩超等。丙肝主要分为6个基本型,以1-6表示,还有十几种亚型,以a或b表示,中国人目前大多是1型中的1b为最多,大约占慢性丙型肝炎总数的70~75%,其次是2型,以2a为多,还有3型及6型也有不少,4型和5型极少。患者在使用口服药之前确诊自身是否患有其它疾病,如:高血糖,高血压,心脏病,尿毒症,肺结核,严重哮喘病,心血管疾病,脑血栓疾病,地中海贫血症,乙肝患者。六、关于服药期间的注意事项:了解服药期间同时服用的其他类药品是否会引起药物冲突。患者服药时间,早起服药应在早餐后一小时,需要工作的患者建议晚上睡觉前服药。患者在服药期间注意检查肝功能,肾功能,口服药对患者的肝脏,肾脏有一定的轻微损伤,如:胆红素升高,转氨酶升高,尿酸升高,每隔20天复查一次。患者年龄60~75岁用药注意事项,该年龄段用药前需要全面检查,服药期间每隔10天检查一次。患者服药期间出现的不良症状可能会有头晕,失眠,厌食,犯困,拉肚子,皮肤过敏,关节疼痛,呕吐。七、关于患者选择购药方式:不论是患者自己出国购药或是请人代购,患者必须选择有用药方面经验的医生,或是医生推荐,有信誉保证的代购,毕竟一切均以疗效作为判断标准,在可以信赖的医院找到可以信赖的医生,由医生指导用药过程直到疗程结束,最后彻底达到治愈才是真谛。八、丙型肝炎治愈后仍需定期复查丙型肝炎是可以治愈的疾病,这一点是全球公认的,但是丙型肝炎治愈了,并不等于肝脏就完全正常了,治愈的含义主要还是指完成抗病毒治疗后,即使停药了疾病也不会复发,病毒也不会反弹,会持续保持病毒阴性状态,但是,做为一个慢性肝脏疾病来讲,治疗的任务远远没有完成。 第一,既往肝脏存在的炎症、纤维化、硬化等病变,不可能在抗病毒治疗结束后完全消失; 第二,各种并发症,特别是失代偿期肝硬化发生的出血、脑病、腹水、门脉高压等情况,短时间内很难得到改善,有些严重的患者只有肝移植才能保命。还有丙型肝炎的肝外表现,冷球蛋白血症血症相关的皮肤、腺体等的损伤,也需要数月才能恢复。第三,也是特别需要重视的,病毒没有了,原发性肝癌的风险依然存在,需要严密监测。 所以,在这里还有提醒大家,完成抗病毒治疗后,实现了丙肝痊愈,仍然建议至少每半年复查一次,同时可以服用一些抗肝纤维化的药物。特别是已经有肝硬化的患者,建议在医生指导下,每三个月复查一次最好。丙肝患者的春天已经来临,赶快开始进行正规化治疗,早日走向健康之路。
肝脏是人体重要的消化器官,对脂类的消化、吸收、氧化、分解、转化等起着重要的作用,并使其保持动态平衡。正常人肝组织中含有少量的脂肪,其重量约为肝脏重量(湿重)的4%~5%。当脂肪含量超过肝脏重量的5%或病理学上每单位面积有1/3以上肝细胞内有脂滴存在时,即为脂肪肝。脂肪肝是一种肝细胞内脂肪沉积过多,并发生脂肪变性的肝病。根据脂肪含量,可将脂肪肝分为轻度(5%~10%)、中度(10%~25%)和重度(>25%)三型。根据脂肪肝的病理学演变规律,可将脂肪肝分为早、中、晚3个时期,早期为不伴肝细胞坏死和炎症反应的单纯性脂肪肝;中期为伴有小叶内和汇管区炎症及纤维化的脂肪性肝炎;晚期为脂肪性肝硬化。轻度脂肪肝可有脂类的代谢、运转、能量转化发生障碍,机体免疫功能下降;中、重度脂肪肝则可表现某些症状;脂肪长期在肝内过度蓄积,肝脏血液和氧的供应及自身的代谢受到持续影响,就会造成肝细胞大量肿胀、炎症浸润及变性坏死。一旦有纤维增生及假小叶形成,即为肝硬化。脂肪肝的主要成因是营养严重过剩及大量饮酒造成,其次是糖尿病、病毒性肝炎、缺氧、内分泌代谢紊乱等因素亦易导致脂肪肝。营养过剩致大量游离脂肪酸入肝,氧化减少,而脂化成甘油三酯增多,以及负责脂蛋白排泌的载脂蛋白合成减少,这些都是形成脂肪肝的因素。如果脂肪沉积波及肝细胞不多,肝代偿能力强,患者常无特殊症状,但若脂肪堆积损害肝细胞较多,影响其代谢功能,则可出现某些症状,甚至形成脂肪性肝炎或肝硬化,亦可能影响其他器官产生严重疾病,如并发高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、冠心病等,故脂肪肝并发多种疾病的危险更应受到重视。诊断时除根据个体肥胖、血转氨酶轻度升高、甘油三酯和谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高,超声检查呈回声减弱的脂肪肝波型或MRI或CT外,确诊有赖于肝穿刺病理检查。
对于慢性乙型肝炎(CHB)男性患者在使用核苷(酸)类似物(NUCs)抗病毒治疗期间,是否可以生育是大家关注的一个热门话题。有些患者因为担心NUCs对男性患者具有遗传毒性,为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药,造成病毒学反弹,肝功能异常,结果得不偿失。目前已上市用于抗病毒的NUCs包括拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)及替诺福韦酯(TDF)等。我国《CHB防治指南》明确指出,在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是LAM或其他妊娠B级药物(如LdT或TDF),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续,且目前相关研究数据表明,在治疗过程中,对孕妇和胎儿均显示良好的安全性,并未发现不良反应。为此,LAM或其他妊娠B级药物(LdT或TDF)对于男性CHB患者的生育是安全有效的。故部分专家提出让男性患者停药或换用妊娠B级药物或LAM,但如前所述,两种方法分别存在临床反跳所致病情加重及耐药的风险。同时,部分专家认为男性CHB患者使用ETV、ADV等药物对生育是安全的,其原因在于:①目前尚无ETV、ADV影响精子或精液的数量和质量的文献报导。②从理论上讲,只要药物对男性的精子没有致突变作用,妻子怀孕后丈夫服药是根本不受影响的。换言之,丈夫服药仅可能对精子产生一过性影响,妻子服药则可能对胎儿有持续性影响。ETV、ADV等药物在临床前做的动物试验结果均显示,对雄性动物的生殖能力均未见显著影响。动物试验的剂量是按照每天每千克体重来进行计算的服药量,且所用的剂量往往是人类治疗时所用剂量的几十倍,在这种情况下没有明显的生殖毒性,对男性生育来说是很安全的。③正常成年男性一次射出的精液量约为2~6毫升,每毫升精液中的精子数应在6 000万以上,一次射精可以产生大约5亿个精子,但只有其中的一个可以和卵子结合。故不健康的精子很难到达输卵管与卵子发生结合。用一句妇产科医生的话来说:“上亿个精子在争夺卵子的时候,只有一个胜利者,那一个总是最优秀的”。因此,药物对男性生育影响不大。④目前我国和全球各国的CHB防治指南只提到女性妊娠期间要用妊娠期间安全程度B级的药物,从未提出父亲在生育期间要停药、换药或者签署知情同意等要求。⑤目前在临床应用中亦发现,对于生育的男性CHB患者应用ETV及ADV中配偶发生妊娠,并未发现对胎儿有不良影响,其安全性良好。虽然2010年我国《CHB特殊患者抗病毒专家共识》也提出,应用NUCs(包括ETV及ADV)抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NUCs治疗对精子以及对胎儿有不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。但是结合近年部分专家关于ETV、ADV等药物对男性生育安全性的不同观点,且目前亦无文献证明ETV、ADV等药物对男性精子/精液无影响。因此,在CHB男性患者中,为了保持生育的绝对安全,可建议患者停药或换用妊娠B级药物(如LdT、TDF)或LAM,若存在LdT、LAM耐药者,可加用TDF,从目前的临床研究显示,其疗效较好。同时,今后应进一步加强NUCs对男性CHB患者生育问题的临床研究,以期获得更严格的临床研究数据。本文系晏泽辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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