消化科

慢性胃炎病因迄今尚未完全明确，可能与以下因素有关：1.幽门螺旋杆菌近年已证实幽门螺旋杆菌的胃内感染为主要病因。2.十二指肠液反流幽门括约肌功能失调时，使十二指肠液反流入胃增加。十二指肠液中含有胆汁、肠液和胰液，能破坏胃黏膜的正常屏障作用，使慢性胃炎持续存在。3.细菌和病毒感染患急性胃炎后一部分病人胃黏膜病变经久不愈，发展成慢性胃炎；某些患儿鼻窦、口腔等处有感染病灶，吞入其细菌和毒素即引起胃黏膜炎症。4.化学性药物小儿时期经常感冒和发热，反复使用非甾体类药物，使胃黏膜内源性物质前列腺素减少，胃黏膜屏障功能降低，而致胃黏膜损伤。5.不合理的饮食习惯食物粗糙、过冷、过热、过酸、过辣、过咸，或经常暴饮暴食、饮浓茶、咖啡、饮食无规律等，均可引起胃黏膜慢性炎症。食物中缺乏蛋白质、B族维生素也使慢性胃炎的易患性增加。6.腹部受凉腹部受凉是儿童胃炎的最常见原因，尤其是在换季时，如果照顾不周，往往引起胃肠型感冒，常见表现就是腹痛拉肚子，如果治疗不及时或治疗方法不当，病情迁延，就会导致慢性胃炎。7.精神神经因素持续精神紧张，压力过大，心理因素导致的胃炎在幼儿园和小学孩子中最常见，几乎每天早上发病，休息时症状轻，在临近考试时症状加重。8.多种慢性病影响如慢性肾炎、尿毒症、重症糖尿病、肝胆系统疾病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。9.其他因素如X线照射、胃内容物滞留、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关。

孩子反复呕吐发作，严重影响了生活质量和健康发育。近期，我联合中国人民解放军总医院（301医院）儿内科主任邹丽萍教授，重磅推出6期系列讲座，权威解读儿童周期性呕吐综合征。今天是周期性呕吐综合征系列讲座第5期，我和大家一起分享没有呕吐症状时该如何干预。没有呕吐症状时如何干预呢？这一讲我们已经进入到了周期性呕吐综合征系列讲座的第5期，也是最后一期了。这一期也是很多家长非常关心的内容，就是在没有呕吐症状的时候如何干预。这个内容很重要，如果我们做好了就可以把孩子的呕吐完全控制住。缓解期的预防用药，在什么情况下用药？应该用药还是不应该用药？那我们看，一般也是国际的一些意见，如果发作次数少，或者是程度很轻的话，通常首选在发作开始的时候或者他要发作了，给予一些药物的干预，上一讲已经提到了，目前我们国家尚没有这一类的药物，所以相对这一条我们比较遗憾，我们做不到；另外强调在每次发作前给孩子药物干预，给了2、3次还是没有止住，仍然呕吐，仍然像开关打开了一样呕吐，一直在继续的话，我们就应该转为预防性的治疗。在什么情况下我们该用药？一般我们说有两个方面：一个是发作的频率，1个月至少发作一次这样的情况；另外就是发作的时间长，比方说发作已经大于3天了，甚至能到7天，甚至时间更长，对于这样的一个情况，还是主张应该给他预防用药；另外，CVS的发作，不管他的呕吐每次持续多长时间、多长时间发作一次，这是两个不同的概念，我们不管这个。但是每一次呕吐，已经严重得影响了孩子的正常生活，甚至每次发作都要到医院输液，都需要去住院，对于这样的情况，也是主张应该给予预防用药。儿童CVS预防性治疗药物，都有哪些？一大部分，可以把它归到抗偏头痛这一类药物当中，当然每个药物的性质也不太一样，比方说大家也都知道的像：赛庚啶、普萘洛尔、阿米替林等等这些，其实都是在偏头痛当中用的比较多的；另外一大类的药就是抗癫痫类的药物像：苯巴比妥、丙戊酸钠、托吡酯等等，这一类的药物也还是很多的；再有一类药物，就是针对线粒体的膳食补充剂，包括了像：辅酶Q10和左卡尼汀这样的，左卡尼汀也就是我们常说的肉碱这一类的药物。预防性治疗药物，都采用怎么样的办法？一般常用的就是北美儿童胃肠肝病营养学会制定的CVS指南，这个指南对于CVS推荐的应用方法,他们的意见是：像小于5岁的孩子，第一线用药，首选的是赛庚啶，我们又叫抗组胺的药物,一般发作相对比较轻的就可以选赛庚啶；二线的药物就是β受体阻滞剂，代表的药物就是普萘洛尔。这两个药实际上国外主张的是可以单药，比方说我觉得这个孩子的程度单选一个赛庚啶就能控制住，我就单用赛庚啶；我觉得这个孩子更适合用普萘洛尔，就单药给用普萘洛尔。我们在长期的工作当中都试过，单药一个一个用，发现对孩子CVS的控制效果并不是特别好，所以我们的治疗经验，一般小于5岁的话，做一个简单的评估，感觉他发作的还是相对比较明显的这种情况，我们可以赛庚啶联合普萘洛尔这样的应用，很多孩子能够达到一个非常好的治疗效果；另外，指南对于CVS推荐的应用方法，如果是大于5岁的儿童，一线的用药是三环类的抗抑郁药，代表的药物就是阿米替林，这个药是首选。如果他是一个大于5岁的孩子，医生进行了相应的一些评估，认为是需要给他用预防用药了，不用预防用药他发作的比较频繁、或者是严重影响了他的生活，决定给他用药首选的是阿米替林；二线的药物，仍然是β受体阻滞剂，就是普萘洛尔。5岁以上的应用仍然是可以单药的选择，也可以联合。什么意思呢？就是我们仍然是可以单选阿米替林，也可以单选普萘洛尔，如果效果不好，那就是阿米替林和普萘洛尔联合的应用。在这个当中，很多家长不太明白，比方说给应用了像阿米替林的药物，应用了之后，家长自己看它是抗抑郁的药物，孩子怎么都到了抗抑郁的程度呢？他觉得这个药物可能副作用相对比较大，就自主把这个药给停了，我遇到不是一例两例这样的病人，自行把药停了之后，孩子又发作了。这个药物既然应用了，如果有效的话，一定不要轻易把这个药物给停了。另外有一些家长不太明白的，就觉得应用了这个药物，一点都不管用，一共用药就是这几种，用哪个药都不好使。每个药物应该给什么样的一个剂量、药物应该如何来调整、怎么样联合，是有很多说法很多经验的，所以在这个当中，一定要跟医生密切配合，CVS是可控制的疾病，不要失去信心。有一些孩子一线、二线的一些药物，我们都给他应用了，甚至也都联合应用了，剂量也调整的认为相对都很好，但还是不能把呕吐给他控制住，对于这样的患儿怎么办？我们就可以选择抗惊厥的药物，再加一个我们叫三联用药，那么就可以给他选择三联。抗惊厥的药前面也提到了，像国外应用非常多的就是苯巴比妥，在国内的话，我们应用的比较多就是丙戊酸钠，这一类的像托吡酯、左乙拉西坦，这一类药其实都可以选，当然，这一类药物在应用的时候一定要监测血药浓度，我们要根据血药浓度来调整用药。还有一些家长不明白，调药、开药为什么一定要住院？要知道所有治疗CVS的药物，不是让你吃一个感冒药、去痛片、VC等等这样简单的药物。所有的药物我们都要签知情同意的，并且很多药物不是用了一次药就能达到很好的效果，它也需要不断的再依据孩子的情况来进行调整。每个个体他都不一样，所以他用药也不是很一样，在这个方面，家长一定要有一个充分的理解。如果医生评估考虑孩子线粒体功能虽然没有明显够得上线粒体脑疾病这一类的病，但是觉得他线粒体功能可能不是那么好，我们也可以给他选择一些药物，这个当中就包括两种：一个是左卡尼汀，我们又叫左旋肉碱；另外一个就是辅酶Q10，这两个药物都具有辅助治疗的作用，医生要依据孩子的情况，酌情考虑给他加用。几年的时间能控制好？这张图想让大家了解下，国外对18个患儿做了5年多的随访观察，他们对于非常难治的周期性呕吐综合征的患儿进行用药，然后看他的效果，也做了总结，具体都用了多长时间，大家了解一下，我想对于我们家长，比方说了解自己的孩子，药物到底应该用到多长时间、怎么样能把它控制得更好，还是会有帮助的。比方说这个表，大家看第一个就是丙戊酸钠，丙戊酸钠一共有15个孩子，9个孩子是有很好的效果，能把这个病控制好，6个孩子应用了没效果；再看第二个，就是丙戊酸钠联合苯巴比妥，这样联合的应用一共有4例患儿，每一个患儿都有效，这一个就相对用的药比较强了；第三个，就单纯的苯巴比妥的应用，一共有9例患儿，那么3例是有反应的，就是有效，6例应用了之后效果也不好；再往下就是阿米替林，阿米替林一共应用了5例，有1例是有效果的，4例是没有什么效果的，剩下其他的药物几乎就是都没有效果。我们看它对于这样的患儿有5年多的随访时间，甚至更长，看用药情况和用药时间：单用丙戊酸钠的话，患儿一共用了多长时间呢？是10个月到135个月，我们细想想，10个月是多长时间？不到一年，135个月是多长时间？10多年的时间，所以CVS的应用药物，有时候是需要长期的干预；另外看丙戊酸钠联合苯巴比妥，用药时间是54个月到76个月，也是几年的时间；单用苯巴比妥的话，应用的时间是60个月到69个月。我们可见，每一个控制，都得需要很长的时间。3年时间CVS能控制得非常好，那都是非常幸运的，当然有的孩子在一年内就可以把药物停掉，因为他相对比较轻，单一的可能用赛庚啶，5岁以下单用赛庚啶或者普萘洛尔就完全能够把它控制住；有些孩子可能用的时间就更长一些，特别这个病在小年龄、尤其是婴儿期发作的，控制起来难度就更大，那么应用的时间就相对更长。经过我治疗的一些患儿也有陆续控制得很好的，几年不发作就把药停掉了，但是比方说一到上学的时间呕吐的征兆又出来了，那不行的话，有一些药物，我们还是要再给他加回去。对于CVS，经过这样5期系列讲座，我想孩子有这方面问题的家长们，应该有一个全面的、对这个病的认识了。我最后也做了一个小结：我们说CVS是可以归到功能性胃肠道疾病当中，那功能性胃肠道疾病的根源现在认为它是脑肠互动发生了问题、交互出现了障碍所导致的一类的疾病，那我们可以想想为什么这个病控制的时候，我们要用到一些抗焦虑、抗抑郁的药物，这也是非常有道理的。CVS的发作特点，就是反复、固定特征的呕吐发作，发作期、持续时间因人而异，但不发作的时候（缓解期）要一切正常，也就是我们所说的要归到基线。CVS的诊断，一定要进行系统的医疗评估，要把器质性的疾病都给它排除，包括中枢神经系统的问题、胃肠道本身有没有问题、遗传代谢性有没有问题、还有内分泌等等一些疾病都要给它排除了，没有器质性疾病之后，又具备这样CVS发作的特点，才可以诊断CVS，所以这一点家长一定要有充分的了解。发作期的治疗，主要就是一个对症支持的治疗；缓解期的治疗，一定要依据患儿发作的程度以及年龄来选择用药，特别要注意个体化的个治疗了，也就是说，虽然大体的我们说了，用药可能就是这几种药，但每个患儿他的特点都不一样，他的选药就可能就是不一样的。所以在这方面，我们也需要有充分的了解。5期讲座到此就结束了，在此感谢大家的关注，也预祝所有有这方面病症的孩子们，都能够得到恰当的治疗，能够早期康复，4月9日，将为家长解答儿童周期性呕吐综合征常见问题，家长可以将问题发在群内哦！

孩子反复呕吐发作，严重影响了生活质量和健康发育。我联合中国人民解放军总医院（301医院）儿内科主任邹丽萍教授，重磅推出6期系列讲座，权威解读儿童周期性呕吐综合征。今天是周期性呕吐综合征系列讲座第4期，要开始讲周期性呕吐的治疗了！我和大家一起分享周期性呕吐发作时应如何应对。其实它应该有三个方面的治疗：一个我们叫“顿挫性”治疗；一个是发作期的治疗；还有一个预防性的治疗。顿挫性的治疗指的是：在前驱期或者发作开始时就给予一些药物，非常遗憾的是我们国家目前并没有对应的药物，所以这一块就不讲了。今天重点要和大家讲一下，发作的时候我们该如何来治疗。呕吐发作时的应对措施急性呕吐发作期的治疗，一般我们从生活方式和饮食方面进行调控，这样的调控对于促进孩子减少呕吐的次数、减少发作的次数、尽快恢复是有一定帮助的。在前期我也和大家讲过，CVS它会有一些诱发因素，比如说孩子有食物过敏，那在发作期我们就更应该把这些容易引起过敏的食物规避掉，一定不要再吃了，特别要注意像巧克力、奶酪、还有谷氨酸钠，这样的食物经研究它也可以诱发CVS的发作，所以我们应该要尽量避免，不要食用相关的食物；再有要注意的就是少食多餐，孩子本来就吐，一些食物本身就吃不进去，我们要在他不吐的这个间歇，鼓励他尽量吃一点，哪怕是几小口、几小勺，这对于孩子心理等各方面还是有很大帮助的；另外在呕吐期，一定要吃的清淡一些，过油腻的食物孩子也吃不进去；还有我们强调一定要吃容易消化吸收的食物，比如婴幼儿期以奶为主喂养的孩子，可以给一些像适度水解低乳糖这样的奶粉，对他消化吸收会起到一个比较好的作用；再有生活方式，CVS发作的时候，一定要减少对孩子的不良刺激，尽量把孩子放在光线相对暗一些、不要有噪音的环境，这样的环境对他呕吐发作期尽快恢复是有很大帮助的；再有研究发现CVS患者，比较大的孩子，他们要发作的时候，去冲热水澡，甚至可以做盆浴，用这样的办法，呕吐相对能够减少一些，对于大的孩子家长可以去试一试；除了注意饮食和生活方式，对于发作期的治疗很重要的一个方面就是补液治疗，为什么在 CVS发作的时候要进行补液呢？因为呕吐它是把胃的内容物、甚至包括十二指肠当中的一些液体都会吐出来，在不断呕吐的时候人体会有很多体液随之丢失，这些呕吐物当中会有一些电解质以及碱根，孩子一直吐，液体又补不上去的话，就会出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，所以说在呕吐的时候，不光是CVS，出现任何呕吐的时候，都要注意液体的补充。在呕吐当中，很多见氯离子降低、钾离子降低等等，所有的CVS患儿发作的时候，必须要做的一项就是查电解质，并且要依据电解质值的情况来进行调控，如果出现离子紊乱以及酸中毒的情况，要及时给予纠正，所以在这方面，我们的治疗也是非常必要的。补液治疗的方法关于补液治疗方法，它可以有三个方面：口服补液、静脉补液、鼻饲管补液，口服补液从字面上就很好理解，就是经口喝进去，口服补液的这个液体从国际到国内都有对应的，叫口服补液盐，口服补液盐到目前为止已经到了第3代——低渗的口服补液盐III，下面我会再跟大家具体讲口服补液盐应该如何应用：这一个口服补液盐当中，它就是像氯化钠、氯化钾、碱根主要是枸橼酸钠加上葡萄糖，如果喂的比较好的话实际上和静脉补液可以达到同样的功效；当然有一些家长可能说孩子吐的特别厉害，补液盐根本就喝不进去，这种情况当然就需要静脉补液，其实在孩子发作的时候静脉补液不外乎也是输一些电解质溶液，加一些葡萄糖，还要注意酸中毒的纠酸等，这样的一些补液治疗办法；另外一个鼻饲管补液是什么呢？比如说你在一个相对比较偏僻的地方，静脉补液根本不能够实现，这种情况可以从鼻孔下一个鼻胃管，经鼻胃管把口服补液盐给它泵进去，实际上是慢慢的跟输液一样给它滴进去，这样的办法也能够起到对于脱水的预防、治疗以及维持水电平衡的作用。低渗的口服补液盐，我们又叫ORS，它对于用于呕吐的使用方法和剂量，一般情况下以我们经常使用的一个低渗口服补液盐，比方说博叶，它是在药当中给配了一个250毫升的量杯，一般我们说那一袋补液盐，就可以用这个量杯把补液盐倒进去之后加水，水一般是温开水，不要太凉也不要太热，加到250毫升刻度当中，可以少量多次的给予患儿口服。没有脱水的时候预防脱水，只要呕吐，哪怕是吐了一次，这个口服补液盐也应该要少量多次的给，一般对婴幼儿喂口服补液盐的办法就是几小口、几小勺地喂，隔几分钟、十几分钟可以再喂几小口、几小勺，当然也可以采用像奶瓶、喂药器这些，我们一定记住每次量不要太多，一定少量分次的给这种补口服补液盐，这个能起到一个很好的作用；如果患儿已经出现了脱水，轻中度脱水的时候，仍然可以应用口服补液盐，一般是4个小时之内剂量的算法是：公斤体重乘以50毫升或者乘以75毫升，要在4个小时之内少量多次的喝完，如果孩子吐得实在是太厉害了，补液盐一口也喂不进去，这种情况就需要到医院进行输液的治疗，对于呕吐不是特别严重的患儿，可以采用口服补液的办法。CVS常用的止吐药CVS的呕吐跟一般的吐不太一样，常用的止吐药可以用：5羟色胺受体的拮抗剂，这个药物的代表药像昂丹司琼，还有托烷司琼，国外也有用到像格拉司琼等，它的命名主要就是各种司琼类的。5羟色胺受体的拮抗剂，当地医院有哪一个就可以任选其中的一个，像昂丹司琼，在呕吐比较明显的时候静脉给予这样的止吐药，这个药也是可以打肌注的，甚至经过肛门给药也是可以的，具体还是要依据孩子的情况以及医院的条件，给予不同方式的给药；5羟色胺受体的拮抗剂，有的孩子能控制的挺好，个别孩子可能还是不行，5羟色胺受体拮抗剂止吐达不到很好的效果的话，可以联合应用镇静的药物，比如说安定，氯羟基去甲安定这样的联合应用，也就是除了昂丹司琼之外，可以给安定，或者是除了昂丹之外可以给予抗组胺类的药物，像苯海拉明也可以联合应用。在医院医生可能说给用了昂丹止吐效果还不是特别好，那在昂丹司琼的基础上加上了安定，或者是昂丹斯琼的基础上加了苯海拉明这样的联合，都是不错的治疗办法；如果说这些应用后还不是特别好的话，就可以给予像氯丙嗪和异丙嗪这样的药物，一般情况下像用昂丹司琼或者托烷司琼就能够给孩子控制的比较好，再用点苯海拉明之类的也是可以的，再用氯丙嗪和异丙嗪的几率相对不是特别多，但如果患儿经过这样的治疗不好，也是可以选用的；我们还要注意像其他的一些治疗，如果患儿反复发作、时间相对较长，那么他有可能会合并像慢性胃炎、食管炎，甚至个别孩子可能呕吐物当中会带血，或者像咖啡色这样的物质，我们对这样的患儿也要想到比方说给一点抑酸的药，代表的就是奥美拉唑，如果是有咖啡色的物质或者有呕吐物带鲜血的情况，那也可以短期的用一些止血的一些药物，这个一般都不用时间长，尤其止血药，几天的时间就差不多了，它不再出现就可以停药了，但是像抑酸药奥美拉唑这样的在呕吐发作的时候，要静脉给予这样的药物，它即使好了，这一类的药物也需要再吃一段时间；还有比如说孩子一般发作的时候，会有一些肚子疼，他要是合并了像慢性胃炎或者食管炎的时候，这样的孩子平时可能也会有腹痛的情况，对于这样的情况也可以给予像粘膜保护剂，比方说像磷酸铝凝胶或者是麦滋林可以酌情的给予。对于发作期的治疗，没有特别能从根上把这个问题解决的药物，所有的用药都是对症支持，并没有特别的特效药物，但是在这方面如果做好的话，可能会减轻他呕吐发作的次数、发作的时间会缩短一些，但是一般的孩子他如果吐起来，比如说这个孩子一吐发作就是三天，能给它缩短到两天，能做到这一点都很难，所以在这个当中我们要尽量的去减少孩子的痛苦。这一部分内容就讲完了，下期课的内容是没有呕吐症状是如何干预，我们下期见！