呼吸科

在儿内科门诊遇到很多上呼吸道感染的患儿，家长对抗生素的使用非常纠结，觉得血象不高加用抗生素属于过度用药。那么诊断上呼吸道感染时到底什么情况该加抗生素呢？  1）存在明确细菌感染征象建议加用抗生素治疗：比如血象白细胞总数增高（中性比例为主）、C反应蛋白增高（CRP）。2）有基础疾病的患儿建议早期加用抗生素治疗：比如合并免疫功能缺陷、支气管扩张、支气管哮喘、闭塞性细支气管炎等。3）病毒感染初期血象不高者，3天内一般不建议抗生素治疗；但若孩子出现流脓涕、咳黄脓痰，或者婴幼儿咳嗽有明显的痰声（痰往往无法咳出而咽下），需要考虑病毒感染合并细菌感染的可能，建议考虑加用抗生素治疗。在临床上病毒感染后气道上皮会被破坏，后期细菌会很快入侵，所以很多孩子都是热退后出现咳嗽咳痰加重。对于上述第3条可能很多家长不理解，虽然孩子有咳脓痰，但孩子血象是正常的，血象为什么没有反应，是不是孩子免疫功能有问题？举个例子，我们很多人生活中手被割伤了，伤口如果没有及时消毒，很快就会红肿甚至化脓，但这时候大多数人并没有发热，查血象也都是正常的，伤口感染了除了常规外科处理往往也会加用口服抗生素治疗。当感染灶比较小或者机体免疫力比较强的时候，感染灶会被局限在病灶局部，不会播散至全身，所以不会出现发热或者血象的改变；我们平时说的血象高的情况，往往是机体免疫力不足以将感染局限导致的结果，都是后期的反应了。这也可以解释为什么年龄越小的孩子越容易发热，而大人不容易，因为孩子的免疫力发育不完善，不足以让病灶局限。

发热是疾病的一种表现，而退热是大部分家长强烈意愿，要求医生用在短时间内退热，以为不烧了就好了，医生给开了一针药就不烧了就是好医生，吃了退热药还是发热就不是好医生，有时不得不加入激素退热。其实发热是一种通过调动全身免疫系统来对抗疾病的自我保护机制。体温高低与患儿体质、营养状况、时间（如早晚、四季）等密切相关，但与病情的严重程度不相关，即并不是体温越高，病情越严重，有时反复高热3-5天很常见，因此在退热的过程中，我们应积极寻找治疗原发病，单纯一味退热不是目的。一、何时应用退烧药？一般温度腋下超过37.5，定义为发热。又分为低热37.5-38℃；中热38.1-39℃；高热39.1-41℃；超高热：41℃以上。≤1周的发热为急性发热。对于温度38.5°C以下的患者，如果精神状态好，可暂不使用退烧药，通过物理降温即可。对于超过38.5°C的患者，则需要应用退烧药，来减少能量的消耗，避免高热惊厥等并发症。二、儿科常用退热药物的使用世界卫生组织推荐安全性高的儿科适用的退烧药是两个经典口服老药：“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”。1、对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺林）：首选，适用于3月龄以上的儿童。儿童常规用量：口服，10-15mg/kg/次，4-6h1次；3-12岁小儿每24h应用小于5次。直肠给药已经不推荐在儿科应用。对乙酰氨基酚合理剂量下安全性高，偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等，少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。过量会造成肝损伤。严重肝肾功能不全者禁用。对于肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患儿慎用。一些复方制剂中往往含有“对乙酰氨基酚”这个成分，如氨酚烷胺颗粒、氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美糖浆、酚麻美敏混悬液等，但扑热息痛、泰诺林则是单一的制剂。服用时一定要避免重复用药。2、布洛芬（美林）：适用于6月龄以上的儿童。单一的制剂包括美林、芬必得等。布洛芬儿童的推荐用量为每6小时一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。布洛芬退烧作用比较强，退烧过程中可能会导致人体大量出汗，因此使用布洛芬退烧时需注意患儿是否有脱水、入量不足等，必要时可通过静脉补液。同时，布洛芬通过肾脏排泄，对于肾脏功能不好的患者也要谨慎使用。布洛芬按照推荐剂量使用比较安全，常见不良反应为消化道不良反应。G-6-PD缺乏的患儿可使用“布洛芬”。三、临床小儿退热药的应用原则小于3个月的婴儿不推荐使用退热药，可使用物理降温或作用缓和的中药来退热。当体温低于38.5℃时，一般不用退热药，可采用物理降温的方法来退热，有反复发作的热惊厥者除外。当体温高于38.5℃时，可采用安全退热药来治疗，应避免急骤退热，并警惕可能出现的脱水，必要时静脉补液。超高热（>41℃）时，会使脑细胞出现永久性损害，甚至出现其它严重并发症，如肺水肿、脑水肿、肝功能衰竭等，严重者可导致死亡，故应采用积极有效的抢救措施迅速降温.四、小儿退热药应用应注意的事项（1）小儿体温调节中枢不完善，因此小儿退热应以物理降温为主。（2）发热是机体抵抗疾病的表现形式，应积极查找病因，治疗原发疾病。（3）掌握各种解热镇痛药的有效成份，药物作用特点，不良反应，禁忌证，配伍禁忌等，防止因用药不当产生机体损害。（4）根据小儿退热药的特点，合理掌握小儿退热药的使用间隔。（5）应按时按量服用，不要随意加大用药剂量或缩短给药间隔。（6）退热期间，应嘱患儿多饮水，以免因大量出汗引起虚脱。（7）一般选用一种退热药，疗效确实不理想时再考虑联合。每次用药后约一小时后复查体温，判断退热效果。（8）合理掌握使用疗程，退热即止。（9）用药期间应注意药物的毒副反应，如血象变化、胃肠反应、肝肾功能损害等。（10）重症、高热持续不退患儿必要时可选用亚冬眠疗法。

1. 支原体肺炎儿童治疗用药是只有红霉素和阿奇霉素么，其他的抗生素可以么？目前儿童主要应用上述2种药物（均属于大环内酯类），其他对支原体敏感的抗生素用于儿童副作用相对较大，一般情况下不用2. 如果选用的抗生素过敏或者病原体耐药了应该怎么治疗？支原体肺炎治疗一般用阿奇霉素或红霉素，这2种药物很少有过敏，或者说很少会同时过敏，如果真是明确了有耐药支原体，那就只能用喹诺酮类药物。3. 抗生素对于儿童有哪些副作用？如何避免？一般常见的不良反应包括：胃肠道反应（呕吐、腹泻），皮疹，肝肾损害，白细胞减少。用药期间多饮水多排尿促进药物代谢有利于减轻不良反应4. 吃药还是输液，应该怎么选？这需要结合患儿病史、病情及影像学轻重综合判断5. 输液是必须在大医院进行还是可以在社区医院输液？轻者可在社区治疗，重者需在大医院治疗6. 抗生素要持续使用吗？一般需要用多久？这个不能一概而论，普通肺炎疗程一般7-14天，阿奇霉素1-3个疗程7. 孩子要是不发烧咳嗽了，是否就可以停药了？除了看孩子的体温和呼吸道症状，还需要看影像学（胸片/胸CT）病变程度及吸收情况8. 当伴有哮喘或鼻炎的时候能合并过敏或哮喘用药么，是否与抗生素有冲突？一般来说没有冲突9. 出现哪些病症需要使用糖皮质激素治疗？一般重症支原体肺炎需要考虑应用激素治疗（高热时间长，肺内病变重，炎症指标高）