“七十不留宿,八十不留饭”,这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢?说的是,人上了岁数之后,随着年龄的增大,身体的各个器官功能逐渐下降,出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病,但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生,如胯骨骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大,几乎都合并有多种内科疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,所以临床处理起来十分棘手,到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友,也有患者家属举着片子来找我咨询:“这七、八十岁的老人,胯骨骨折了,连留宿留饭都不敢了,还能接受手术吗?”对于这一困惑,我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来,希望能够很好的解答这一问题:“老年胯骨骨折患者到底该怎么办”?一、胯骨骨折的危害是什么?胯骨发生骨折的老年患者,由于疼痛、肢体的功能障碍,往往不能下地行走,只能卧床静养。卧床时间久了,又不注重加强护理(或者是家属不太会护理),一些并发症就会接踵而来,如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是胯骨骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕,但是骨折所致的各种并发症却可以致命!许多老年病人,离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病,而是胯骨骨折后的并发症。因此,胯骨骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是,一旦老年人发生骨折,则性命堪忧!二、那么,老年人胯骨骨折该怎么办呢?我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲,有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说,这似乎更符合常理和治疗的原则。但是,胯骨骨折的情况比较特殊,保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢?用老百姓常讲的一句话说,就是:“伤筋动骨一百天”!也就是要卧床静养三个月。卧床三个月,护理措施又跟不上,肺炎、褥疮等并发症一旦发生,“人生的最后一次骨折”即可致命。所以,如果老年患者的内科疾病稳定,心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意,能够耐受手术,那么患者手术后可以早期活动、早期下地,其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年胯骨骨折的患者,手术前的评估甚为重要,它是手术成功的保障。在后面一个段落,我将阐述胯骨骨折术前评估的重要性,这里不再赘述。粗隆间骨折(转子间骨折)的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统,或者是髓内固定系统。目前,临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折,常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行胯关节置换手术,其手术效果都非常的满意。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗,那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理,避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。三、胯骨骨折的术后治疗是什么?老年胯骨骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢?最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的,更不是一朝一夕的,它应该是一个长期坚持的治疗措施,如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识,认为反正自己也已经骨折了,骨质疏松也治不好,再治疗也没用。这种观点需要纠正,治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生,尤其是对那些已经历胯骨骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗指南是以钙剂和活性D为基础,同时加用抗骨质疏松的药物,如双磷酸盐、降钙素等。最后,对于老年胯骨骨折患者,还有一点非常重要,必须强调,就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的:“No Falls, No Fractures-没有跌倒,就没有骨折!”总之,老年胯骨骨折患者,由于年龄较大,内科合并症较多,手术风险肯定会相应增加。因此,手术前的综合评估尤为重要,它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术,那么老年胯骨骨折患者该怎么办呢?答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善,这也就应了那句话:最美夕阳红!
医学科普利伐沙班临床应用中国专家建议(转载自梅运清)心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因,而卒中是最常见的表现类型。房颤是卒中的独立危险因素,罹患房颤可使卒中风险增加5倍。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高,给患者及社会带来严重经济负担。抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位,合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率。然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足,传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量,且与多种药物和/或食物存在相互作用,限制了其临床广泛应用。新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。一、利伐沙班的作用机制及药理学特征Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节,是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成,但不影响已生成的凝血酶活性,对生理性止血功能影响小。利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子,阻断凝血酶生成而抑制血栓形成;口服吸收迅速,利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服,几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除,2/3被代谢为无活性的代谢产物,通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。二、利伐沙班适用人群和剂量对于CHADS2≧1(具有以下任一项:充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者,建议利伐沙班20mg,1次/d。对肌酐清除率(Ccr)30~49ml/min的患者,建议给予15mg,1次/d。对Ccr15~29 ml/min的患者,抗凝治疗应重慎重,如需要可给予15 mg,1次/d。三、禁忌证利伐沙班禁用于下述患者:对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏;有活动性出血;伴有凝血异常和有出血风险的肝损害,包括肝功能分级标准(Child-Pugh)B和C级肝硬化;孕妇及哺乳期妇女;Ccr<15ml/min;血小板低于20×109/L。四、利伐沙班抗凝活性的检测临床试验证实,利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间(PT)明显延长,可能提示出血风险增加。尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能,但是在特殊情况下,如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差,可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险,测定时应注明采血时间。五、利伐沙班用于非瓣膜病房颤卒中预防的研究证据六、利伐沙班在特殊情况下的使用(一)围术期1. 术前:长期服用利伐沙班的患者,如拟行择期手术,建议停用利伐沙班24h后手术。如需急诊手术,应停利伐沙班至少12h(最好24h);如不能等待停药12h后进行,可检测抗Xa活性,并权衡出血风险和急诊手术必要性。低出血风险手术时,如体表脓肿切开或简单拔牙(不超过3颗),无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。2.术后: 手术(择期或急诊手术)或有创操作后,如果临床情况稳定,且止血充分,可于术后8~12h恢复利伐沙班给药,无需使用其他抗凝药物进行桥接。3. 轴索麻醉(包括脊柱和硬膜外麻醉): 轴索麻醉(脊柱/硬膜外麻醉)或脊柱/硬膜外穿刺时,抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h,否则不推荐进行轴索麻醉,应改为全麻。接受有创性穿刺(如腰穿)的患者,利伐沙班给药需延迟24h。4. 硬膜外留置导管: 术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险,不建议使用利伐沙班。(二)特殊患者1. 高龄: 高龄(≧75岁)既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。对于肾功能正常的老年患者,推荐20mg,1次/d;对于Ccr≧50ml/min的老年患者,推荐20mg,1次/d;对于Ccr30~49ml/min的老年患者,推荐15mg,1次/d,应定期监测肾功能。建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg,1次/d。2. 高出血风险患者: 对于HAS-BLED评分≧3的患者,建议剂量为15mg,1次/d。3. 肾功能不全:轻度肾功能不全(Ccr50~80ml/min):剂量15mg,1次/d,建议每年复查肾功能。中度肾功能不全(Ccr30~49ml/min):剂量15mg,1次/d,建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全:(Ccr15~29ml/min):慎用利伐沙班,如需使用,剂量15mg,1次/d,建议每3个月复查肾功能。Ccr<15ml/min,不建议使用利伐沙班;对已用药者,如肾功能恶化至Ccr<15ml/min,应停药。4. 肝功能异常:轻度肝损害患者(Child-Pugh分级A)无需调整剂量。利伐沙班禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者,包括肝硬化患者(Child-Pugh分级B和C)。5. 非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征(ACS)和/或经皮冠脉介入治疗(PCI)患者:⑴ 房颤患者发作ACS:服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者,发生ACS时,应暂停利伐沙班,并给予双重抗血小板治疗(DAPT)。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林,在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,不推荐溶栓治疗,强烈建议直接PCI治疗;但若只能进行溶栓治疗,待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝:如普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和磺达肝癸钠。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。对于准备行PCI患者: 建议经桡动脉途径,以降低穿刺部位出血风险;如有适应证或条件允许,建议行球囊血管成形术或裸金属支架(BMS),以减少(长期)三联治疗的必要性;术中可同时给予静脉抗凝治疗,推荐比伐卢定,但术后应立即停药;应尽量避免使用糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗剂;术后尽量缩短双联或三联治疗时间。对于多支病变患者,建议行心脏旁路移植术,以避免长期三联治疗。⑵ 房颤合并ACS的长期治疗:对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者,可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。如进行PCI术,根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗(抗血小板联合抗凝治疗)。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月;药物洗脱支架(DES)治疗3个月,最多6个月],除非患者缺血性事件残余风险较高。之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据,但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。⑶稳定性冠心病(CAD): 对于CAD患者新发房颤的治疗,可单独给予华法林抗凝治疗,不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。6. 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融:研究发现,心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。7. 非瓣膜病合并急性缺血性卒中:⑴急性期:对利伐沙班用药48h内者,不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗,可考虑介入治疗进行血运重建。⑵恢复期:如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时,可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则:TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。(三)抗凝药物之间的转换1. 由华法林转为利伐沙班:先停华法林,密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班,2.0~2.5之间,可于次日给予利伐沙班,>2.5时连续监测INR。2. 由利伐沙班转为华法林:重叠两药,晨服华法林(华法林从标准剂量开始),晚餐时服利伐沙班,下一次服利伐沙班前检测INR,INR≧2.0时,停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。3. 与静脉或皮下注射抗凝药转换:用LWMH和磺达肝癸钠者,应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班;静脉普通肝素者,停药后即可给予利伐沙班;如利伐沙班转化为注射用抗凝药物,应于下次利伐沙班给药时开始。(四)联合用药1. 利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林(≤100mg/d)合用,不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。2. 利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。七、利伐沙班的不良反应及处理原则主要不良反应为出血。严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等;危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。1. 预防:应注意评估患者出血风险。高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素,如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药(如抗血小板药物和非甾体消炎药等),并注意严密临床监测。2. 处理:发生轻度或局部出血时,首先应延迟或暂停给药,行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班;可给予活性炭或洗胃。局部压迫,评估是否需要手术,给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物(PCC)、新鲜冷冻血浆(FFP)、重组凝血因子Ⅶa(rFⅦa)。危及生命的出血: 停用利伐沙班;如可能应手术止血;同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗,并积极给予PCC、FFP等止血治疗。3. 药物过量处理: 应首先评估患者是否出血。无出血的患者,服药后短时间内可使用活性炭或洗胃,监测相关的凝血指标;如发生出血,参考出血的处理。八、患者的长期管理患者接受利伐沙班抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次。 建议在抗凝专业门诊进行患者随访。九、利伐沙班在心血管疾病治疗的现状和展望目前利伐沙班在全球已广泛用于择期髋、膝关节置换术后静脉血栓栓塞症(VTE)预防、非瓣膜病房颤患者卒中和全身性栓塞预防,以及VTE治疗和二级预防。与传统抗凝治疗比较,利伐沙班可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗,改善临床预后。
“七十不留宿,八十不留饭”,这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢?说的是,人上了岁数之后,随着年龄的增大,身体的各个器官功能逐渐下降,出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病,但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生,如髋部骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大,几乎都合并有多种内科疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,所以临床处理起来十分棘手,到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友,也有患者家属举着片子来找我咨询:“这七、八十岁的老人,髋部骨折了,连留宿留饭都不敢了,还能接受手术吗?”对于这一困惑,我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来,希望能够很好的解答这一问题:“老年髋部骨折患者到底该怎么办”?一、什么是髋部骨折?那什么是髋部骨折呢?用老百姓的话讲就是“胯折了”。骨科医生会按照骨折位置的不同,将髋部骨折细分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折(也叫股骨转子间骨折)。这是老年患者髋部骨折最为常见的类型。其骨折的发生原因则主要包括以下两点:1)老龄患者,骨质疏松、骨的脆性增加,易发生骨折,这是内在的因素;2)跌倒,低能量轻微的外力即可造成髋部的骨折,这就是外在的诱因。基于1990年的人口普查资料,北京地区髋部骨折发生率的流行病学研究结果显示,女性髋部骨折的发生率仅为88/10万,而男性则为97/10万,当时的发生率并不算高。但据协和医院的一项研究表明,自1990至2006的十六年间,北京地区髋部骨折发生率在50岁以上的男性中增加了1.61倍,而女性则增加了2.76倍!全世界50岁以上的人群中,大约每30秒既有一例骨质疏松性骨折的发生。世界卫生组织(WHO)预测,到2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区。这些数据都说明,老年髋部骨折的发生率在逐年增加,而且增长速度迅猛,应该受到我们的格外关注。二、髋部骨折的危害?髋部发生骨折的老年患者,由于疼痛、肢体的功能障碍,往往不能下地行走,只能卧床静养。卧床时间久了,又不注重加强护理(或者是家属不太会护理),一些并发症就会接踵而来,如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是髋部骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕,但是骨折所致的各种并发症却可以致命!许多老年病人,离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病,而是髋部骨折后的并发症。因此,髋部骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是,一旦老年人发生骨折,则性命堪忧!三、 髋部骨折该怎么办?那老年髋部骨折患者到底该怎么办呢?我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲,有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说,这似乎更符合常理和治疗的原则。但是,髋部骨折的情况比较特殊,保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢?用老百姓常讲的一句话说,就是:“伤筋动骨一百天”!也就是要卧床静养三个月。卧床三个月,护理措施又跟不上,肺炎、褥疮等并发症一旦发生,“人生的最后一次骨折”即可致命。所以,如果老年患者的内科疾病稳定,心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意,能够耐受手术,那么患者手术后可以早期活动、早期下地,其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年髋部骨折的患者,手术前的评估甚为重要,它是手术成功的保障。在后面一个段落,我将阐述髋部骨折术前评估的重要性,这里不再赘述。粗隆间骨折(转子间骨折)的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统,或者是髓内固定系统。目前,临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折,常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行髋关节置换手术,其手术效果都非常的满意。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗,那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理,避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。四、髋部骨折患者的术前评估还是回到文章开始的那个问题上来,老年髋部骨折患者到底该怎么办,能不能接受手术治疗呢?这就需要对患者的一般情况、身体条件、心肺情况等进行准确地评判。北京安贞医院骨科在医院麻醉科的支持与帮助下,收治了许多从外院转来的髋部骨折患者。这些患者要么心脏支架术后,要么心脏搭桥、换瓣术后,都长期服用抗凝药,心功能比较差。那些术前评估可以耐受手术的患者,手术效果均非常满意,手术治疗大大改善了老年髋部骨折患者的生活质量。在我印象中,安贞医院骨科收治年龄最大的髋部骨折患者为99岁10月12天。附:下方为安贞医院麻醉科的手术风险评估表(部分)。 外科手术的危险程度 临床风险 高风险 中等风险 次要风险 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心脏事件发生率35%)中危(心脏事件发生率31%,<5%)低危(心脏事件发生率<1%)取消或延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可手术取消或 进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术取消或 可能检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术五、髋部骨折的术后治疗老年髋部骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢?最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的,更不是一朝一夕的,它应该是一个长期坚持的治疗措施,如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识,认为反正自己也已经骨折了,骨质疏松也治不好,再治疗也没用。这种观点需要纠正,治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生,尤其是对那些已经历髋部骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗 指南是以钙剂和活性D为基础,同时加用抗骨质疏松的药物,如双磷酸盐、降钙素等,这一问题我将在骨质疏松的文章里进行讲解。最后,对于老年髋部骨折患者,还有一点非常重要,必须强调,就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的:“No Falls, No Fractures-没有跌倒,就没有骨折!”总之,老年髋部骨折患者,由于年龄较大,内科合并症较多,手术风险肯定会相应增加。因此,手术前的综合评估尤为重要,它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术,那么老年髋部骨折患者该怎么办呢?答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善,这也就应了那句话:最美夕阳红!(2015-3-2 21:15)