冠心病自古以来从没有放过人类,无论出身贫寒还是富甲天下都有均等的机会患上此病。古人以心阳不足,胸痹症为纲进行辩证论治,多数患者长期服用一些中药,但是效果差,不久因为疾病加重去世,在古代中医指导的医疗方式下,控制起来很难。但是,古人的该病的发病率较现代人要低,这是什么原因呢?其实现代医学来看这个病的危险因素大部分是生活习惯病,现在的研究成果表明,冠心病与吸烟、高胆固醇饮食、糖尿病、遗传因素有很大关系。可以看出古代的饮食习惯没有现在这样花样百出,食积致病的概率要低,所以较现代来讲患病率要低得多。冠心病的本质是冠状动脉狭窄。这是医生认识这个病的核心内容。冠状动脉围绕心脏一圈,在心脏收缩期时受到心脏本身的血液供应,从而营养心肌,达到心脏射血的目的。所有的血液都要汇集到心脏,那么血液中的所有成分都有和冠脉接触的可能,如果血液中的胆固醇含量非常高就会侵入冠脉内皮下使冠脉越来越厚。吸烟过程中大量有毒物质经过肺循环吸收入血,很快的长时期地对冠脉进行作用,导致冠脉内皮损伤,这样使胆固醇更容易沉积。糖尿病的患者血糖增高,相当于所有血液都在高糖环境中,高糖对动脉的作用就是促粥样硬化。高血压的患者也会导致冠脉内皮受损,加速冠脉病变。很多病人不是一个危险因素,可能吸烟伴高血压,吸烟伴糖尿病,平时饮食又非常油腻,合并肥胖症,降低全身热量积累的因素基本没有,因此,过上几年或十年,冠心病就会找上门来。所以在医生眼里有些病人看一眼就知道早晚得冠心病,95%以上没跑。现代的手段治疗冠心病的优点在哪?主要是介入技术、手术治疗和药物的改良换代。心血管领域是发展非常迅猛的学科。介入治疗对于冠脉未完全闭塞的患者是延长寿命的最有效的手段。需要遵医嘱严格手术指证,合理选择支架治疗,现在药物涂层支架,可降解涂层支架较单纯的支架有了很大的进步,在于防止支架内再狭窄,提高支架的预期寿命。如果反复心肌梗死,冠脉多根多处不均一狭窄,需要进行搭桥手术,这个手术已经成为心外科的常规治疗。药物治疗层出不穷,其核心是活血化瘀,防止血栓形成。一般的经验是在调脂降低胆固醇的同时口服一种或两种抗血小板药物,如果症状频发的急性期则需要抗凝治疗。这些抗血小板和抗凝的药物更新换代太快了,各有其优缺点,主要在抗血小板聚集和防止凝血激活血栓短时间增大方面做文章,需要在有经验的医生指导下选择。冠脉狭窄大于70%以上静息条件下发生心绞痛,如果继续狭窄加重则发生心肌梗死,此时未完全闭塞称非ST段抬高型心肌梗死,完全闭塞时叫ST段抬高型心肌梗死。在心电图上,ST抬高就是透壁性心梗,程度是非常严重的,可能会心跳骤停,患者去世。了解了这么多,基本上对冠心病有了感性认识。但是如何预防呢?上述的危险因素都要避免,但是谈何容易,减少不良生活习惯,尽量不要使危险因素重叠。如果年龄大于50岁,已经有了这些危险因素要药物治疗,比如戒烟,控制好血压在140/90mmHg以下,血糖控制在空腹6-7mmol/L,餐后控制在8-10mmol/L,把血脂控制在合理的水平等等。如果冠心病进展到晚期心功能衰竭了,有相关的药物治疗,但是只能缓解症状,基本上活动能力丧失。年轻患者心脏移植可以考虑,中国开展的少,但是近几年发展迅速,至2016年底,心脏移植登记量1957例,但是脑死亡供心例数还很少,2014年123例,2015年287例,2016年321例。移植费用在10万元以内,前提是有供体,但是长期服用抗排异药物价格不斐。爱护好自己的心脏是每个人的健康梦想,多了解这方面的知识,付诸于行动,长期改变生活习惯才有效。如果已有心脏病需要专业医生的诊治。国家对心血管疾病的防控非常重视,力度也会前所未有的加大,让医、患、政府携起手来,共同为一颗健康跳动的心而不懈努力!
中华医学会科学普及分会侯任主任委员 中国医师协会科普分会会长 郭树彬2015年12月10日,医学界急诊与重症频道以一句“一朝复旦揭榜,多少科室暗自落泪”为开场白,进行了一项“年度最佳急诊/重症医学科”的网络投票。“复旦榜单”对急诊医学/急诊科的遗忘绝对不是偶然,这从一个侧面反映了一个现状:急诊医学/急诊科的地位即使是在医学学科内部,也是一个往往被遗忘的前沿阵地。急诊科的重要性不言而喻,以二级以上医院急诊科为例,急诊科是最不能“推诿”患者的科室。随着医学专科化技术的发展和医疗行政“病种预付费”政策的实施,急诊科尤其是三级以上医院的急诊科,除接诊急危重症患者之外,将会“被”接诊更多的多系统受累的患者和“老慢衰”的患者,所以急诊科“人满为患,席地而卧”的状况已经凸显,急诊科将当仁不让地成为社会-医疗行为模式转变过程中最接地气的科室。不忘初心而方得始终,不论医学学科领域如何将急诊科“漠视”,也不论医院每年为了完成一系列医疗指标任务而将急诊科评选为“特殊贡献科室”,急诊医师依然坚信急诊科的“专业地位”和“不可替代”必将得到业内的认可。学科发展:多学科知识的横向思维优势将急诊医学推向全科医学随着医学专科技术不断向纵深进步和发展,专科取得的成绩被社会所认可和熟知,但是“专科化”带来的瓶颈问题也日见显著且受到各个层面的重视,所以发展全科医学已经被提上日程并且展开相应工作。目前我国各个专科系统疾病的研究进展和诊疗水平发展到了一定水平,例如心内科导管介入治疗、消化胃镜下检查与治疗等均达到了举世公认的高级医疗水平,但是,对于一个急性上消化道出血并发急性心肌梗死的患者,专科“高大上”的诊疗手段捉襟见肘,专科医疗思维的“潜意识”中会觉得“做不了我科的特殊治疗,与我无关”。合久必分,分久必合。在全科医学人才培养与现有临床专科医学转型全科医学的培训体系中,急诊医学多学科临床综合的横向思维优势在全科医学起步发展阶段得天独厚。全科医师的临床培养不是简单在各个专科的临床轮转,而是需要将所有临床医学知识综合运用并服务于病患的临床思维与诊疗能力,以对患者进行专科甄别与整体诊疗。所以,从临床思维训练与能力培养方面看,急诊医学是最为符合全科医学基本要求的学科,急诊医学的内涵将会逐步扩展、涵盖全科医学,并逐步发展成为“急诊全科医学”。医疗服务:三级医院急诊科是急危重症患者实施救治的首要平台“急诊科就是一个高级分诊台”“急诊专业最没有专业性”等观点已经逐步被世人所否定。急诊科尤其是三级医院急诊科随着自我认识的升华和不断发展进步,将逐步成为急危重症患者救治的首要平台。医学发展至今,整体医学观念再次受到重视,而这种整体医学观始终没有被遗忘的学科就是急诊医学。危重症患者的救治原则简单概述就是“保命,保器官功能,保远期生存”,而这些也是急诊科工作的核心目标,是对患者疾病病情的整体评估和把握。急诊医学所面对的是“症”而不是“病”,“症”是每位患者来医院的原因而不是“病”,急危重患者在“症”重而“病”不明的状态下,往往会被送进急诊室。急诊科在急危重症患者实施救治方面的优势显而易见:一是生命体征的维持(保命);二是机体各个系统重要脏器功能的评估和保护(保器官);三是延长患者高质量的远期生存状态。在如此清晰的诊疗目标下,就可构建起急诊科特有的诊疗服务平台:急性心肌梗死患者发生心原性休克创造其接受介入导管治疗的机会;急性消化道出血发生失血性休克创造其接受急诊胃镜或者介入、手术治疗的机会;急性上消化道出血并发急性心肌梗死的患者将被留在急诊科这个平台上接受急诊医学给予的全面治疗。所以,将来急诊科将会有更多的急危重症患者在急诊接受整体治疗的挑战,这种挑战必将促进急诊医学救治平台的延伸。人才培养:急诊科医师是特种兵急诊科医生只有具备一些独特的素养,才能从容地面对各类患者。因为急诊科收治的患者往往都是危重患者,数量多、病种繁、病情重。假设一位病因不明、生命体征不稳定的危重患者同时出现在急诊医师、心内科医师和消化科医师面前,能够在最短的时间内给出患者诊疗计划的很可能是急诊科医生。“急诊医生需具备很强的鉴别诊断能力,在最短时间内采用最少检查手段得出结论,实现对患者的评估并对症处理。”同时,急诊医生还必须能在最短时间内建立医患之间的信任感,而快速建立医患之间信任感的最根本方式就是真诚沟通。“医生不仅要有真诚的态度,最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。”目前,急诊医学科的发展还处于初级阶段,整体发展和发展理念还没有被协调和规范。但是,急诊医学作为一门独立学科,已经逐渐被世人认可和重视,各大医学院校急诊医学教研室和急诊医学系的成立也充分体现了这一点。但是,现有的急诊队伍水平参差不齐,建立急诊医学专科医师培训和准入制度将会是未来急诊医学建设中不可或缺的部分。将来急诊医学中合格的急诊医师必须具备以下基本条件和素质:(1)高度的责任心和对待患者和家属的真诚之心;(2)扎实的医学基础病理生理知识和过硬的临床专业技能;(3)健康的身心素质和良好的沟通能力。在急诊,医生就像炼钢一样,不断接受着种种压力的锻造,最终成长为心灵强大的人,变成“特种兵”,招之即来,来之能战,战无不胜。医疗前沿:急诊多系统受累患者是精准医学临床实践的应用典范精准医学是以个体化医疗为基础而发展起来的新型医学概念与医疗模式,其最终目的是实现对特定疾病和特定患者进行个性化精准治疗,提高疾病诊断与预防的效益。精准医学需要对发病机制进行精准的描述,对病情变化进行精准判断,对治疗方案进行精准制定及精确调整,对疗效进行精确评估。以往各种疾病临床指南的制定均是对患者进行“群分化”统一标准的管理,而忽略了患者之间的异质性。随着精准医学概念的提出,个体化精确治疗将逐步推进。急诊科面对的往往是一个个的整体“人”,而不是专科病房所看到的一个个群体“病”。所以,精准医学应用到临床急诊医学将会是“近水楼台”。以三级医院急诊科为例,滞留急诊科的病患往往是多系统受累的患者、病因诊断不明的患者和“老慢衰”的患者,而这些患者往往是被疾病诊疗指南所包含不了的,如何给他们进行科学的诊断和有效治疗一直是一个“模糊”的理念。随着精准医学时代的到来和个体化精确治疗的临床需求,每一位患者都将从中获益,这种获益将会在急诊医学中体现得淋漓尽致。脚踏实地:急诊特殊思维模式在急诊继续教育和临床实践中应用在精准医学到来之际,急诊医师能做些什么?我认为,我们现在能做或者能改变的就是急诊诊疗思维的模式:一是对急诊患者疾病诊断要弱化于病情评估;二是对急诊危重症患者各个系统脏器功能(不论受累与否)均要进行反复评估;三是勿局限于专科会诊思维,要在病理生理学基础上对患者病情进行综合判断和分析。具体而言,急诊医师需要具备的思维方式有:(1)逆向思维,即与传统的“疾病诊断,脏器系统定位,严重程度,疾病分期,生命威胁,临床处理”顺序截然相反,急诊思维不过度重视急诊患者的诊断,需要的是注重引起病理生理学紧急变化的原因;重点评价急诊患者的急性病理生理学变化;从全身和系统角度考虑脏器功能平衡;关注患者的危险程度分层;强调指南、共识与个体化治疗方案的统一(精准医学)。(2)降阶梯思维,即首先需要排除最致命疾病,不按疾病发生概率排序。(3)全面思维,即综合的病理生理学诊断、详细的疾病个体化分析、针对性的临床综合诊治和科学分析判断最终预后。此外,急诊医师个人的人文素养和心理素质也是胜任急诊工作不可或缺的重要条件。不忘初心,方得始终,而止于至善。急诊是救活人最多的职业!在大医院忙碌的急诊科里“生离死别天天上演,起死回生也时时重现”,急诊科是很多人的“再生之地”。没有哪个医学专业像急诊医师这样能直接“救人于生死,济人于危难”。从一个执业急诊医生的角度来讲,没有什么能比通过自己的努力让患者起死回生更具有成就感。不论未来的社会环境如何转变,不论未来的急诊医学如何发展,不论急诊医学还要经历多久的磨砺,医学誓言中“除人类之病痛,助健康之完美”的初衷将永恒定位在急诊医学!