由于CT的普及特别是新冠肺炎期间采用胸部CT筛查,大量的肺部毛玻璃阴影或结节被发现,其中相当一部分是极早期肺癌。毛玻璃影要不要做手术是老百姓非常关心的问题,也是临床医生的热门争论话题,尽管网上有大量的科普文章,但是建议五花八门,学界也没有统一的标准,今天我谈谈我的看法,共大家参考。毛玻璃影常分为三类,①纯毛玻璃(质地浅淡均一,对血管纹理无遮挡)②部分实性结节(毛玻璃影中有个高密度的区域或核,这个区域遮挡血管纹理,拿这个核的直径去除以整个毛玻璃影的直径得到的值,英文简写成CTR或CT,这个值很重要下面讨论里会用到)。③实性结节(质地浓密均一,完全遮挡血管纹理)。毛玻璃影是什么病?炎症、肉芽肿样病变、特殊感染、出血、陈旧瘢痕、癌前病变及早期肺癌等等皆有可能。老百姓最关心的是我这个毛玻璃影是不是癌?用不用做手术?回答这个问题其实还是比较复杂的,首先目前缺乏好的方法来判定毛玻璃影的性质,尤其是小于10mm 的小影子,CT有时看不清影像细节,肿瘤标志物没有意义,穿刺活检的准确性也大大降低、PET-CT存在争议特别是纯毛玻璃影,所以定期拍CT观察就成为主要的诊断手段,急性炎症导致的毛玻璃影2月左右会消失或明显减小,良性毛玻璃影通常是没有变化的,肺癌毛玻璃影短期内也观察不到变化,这种以毛玻璃影表现的肺癌发展的非常慢,在数年的观察期间部分病灶会缓慢长大。如果病灶增大肺癌的概率超过90%以上。从影像学上多数肺癌的发展规律可能是纯毛玻璃影→部分实性结节毛玻璃影→实性结节→占位病变。客观上讲,对于持续存在的毛玻璃影,病理上肺癌的概率还是相当高的,现在有一个误区是毛玻璃影等于肺癌,应该切除掉才保险。其实以毛玻璃影为主要表现的肺癌是特殊的肺癌,它的生长是非常缓慢的,尽管在显微镜下看细胞形态具有恶性特征,但它的生长方式是近乎良性的。所以毛玻璃影肺癌远没有那么可怕,根据现有的来自日本证据,毛玻璃影肺癌直径小于20mm ,如果有核CTR小于0.25,没有发现有转移,这样的病人接受手术是不会复发的。这20mm和0.25是底线,按照底线思维就能更好的理解和接受毛玻璃影的随诊和手术时机,消除不必要的恐惧。综合各家指南,对单发的毛玻璃影我看门诊的方案是:小于等于5mm 的12月复查,因为肺癌的概率很低所以随诊间隔长。对于大于6mm的毛玻璃影或部分实性结节是要3-6个月复查随诊的,通常纯毛玻璃影复查间隔长一些,如果6个月复查稳定,可以每年复查至少5年;部分实性毛玻璃影3-6个月复查,观察两年,再适当延长。复查期间如发现毛玻璃影增大超过2mm,或从纯毛玻璃变得不均质,或出现内核都是病灶在生长的表现,可以考虑手术干预或其它治疗。对于多发的毛玻璃影结节,盯住最大的那个或实性成分最大的那个。病人常提出的问题还有缩短复查间隔好不好?低剂量螺旋CT怎么样?毛玻璃影观察期间会不会转移?没有变化持续存在的毛玻璃影需要手术吗?病人做CT有辐射,对人体有害,增加其它肿瘤的发生率,所以CT尽量少做。低剂量CT减少辐射量,但同时牺牲了图像质量,所以是双刃剑。毛玻璃影在观察随诊期间只要不超越上面的底线部分医生认为不会发生转移。纯毛玻璃影观察无变化如果手术会面临这两个问题:①纯毛玻璃影可能不是肺癌,这样就做了不该做的手术,手术切了肺影响生活,极端情况发生手术并发症导致病人死亡。②尽管毛玻璃影是癌,但这个癌萌芽状态,可能不会长大和转移,手术没必要做。所以对于无变化的毛玻璃影手术要慎重,特别是小于10mm的纯毛玻璃影,手术要慎重。此外高龄、身体状况差的都不要做手术。以上是总的原则,每个病人的情况都可能有特殊性,医生应牢记指南要求,为每一个病人的毛玻璃影,制定适合的诊疗策略,并详细解答病人的疑问。毛玻璃影远远没有大众想象的那么严重。
CT是目前肺部最好的检查方法,甚至能能发现2-3mm的病变。随着CT在临床诊断以及体检中被广泛应用,越来越多的小结节被发现。胸外科门诊经常会遇见很多患者拿着CT片找医生看肺部小结节或毛玻璃影,病人几乎都很焦虑地问同一个问题,我是得了肺癌吗?首先我们讲讲小结节的概念,肺里有病变片子上会呈现阴影,如果这个阴影在肺内被肺组织包绕、阴影的形状近似圆形并且小于3cm,我们就称之为结节,再大的通常就不叫结节而叫占位或团块了。小于5mm的结节也叫微结节,10mm以下叫小结节或亚厘米结节,这个很好理解。结节是癌吗?不一定是! 结节是怎样形成的?这个解释起来很有些难度,我尽量用通俗的语言尝试一下,或许在科学上不那么严谨。通常我们在CT片上把结节分为三种:毛玻璃影、部分实性结节和实性结节。①毛玻璃影顾名思义就是影子比较浅,像毛玻璃,在影子中还能看到肺血管的纹理,反映病变的质地比较疏松,想象一下海绵。②部分实性结节就是毛玻璃影中间有个核,这个核质地致密像小肉疙瘩。③实性结节整个结节质地致密如肉丸子。能造成肺部结节的病变非常多,常见的如炎症包括新的或陈旧的炎症,特殊感染如结核、隐球菌感染形成所谓肉芽肿病变,良性肿瘤错构瘤,恶性肿瘤肺癌,还有很多少见原因,有些病是需要治疗的,但有些是不需要治疗。所以发现肺部结节不等于肺癌、毛玻璃影也更不可怕,医生会想尽方法帮助病人明确结节的病因,有的时候需要做穿刺活检,对有实性成分的结节有时要做PET-CT,通过分析阴影的形态去判断阴影的性质是很专业的问题,也会发生错误,所以对小结节尤其是微结节往往没有可靠的方法确诊,只能定期观察,往往无法确诊也暂时无需处理。下面是我在看门诊时常遇到的问题:1. 病人拿外院片子来看病,片子报告上描述有5mm小结节,但我从片子上找不到。这既不是我的水平不够,也不是报告错误,是看到的CT资料不一致造成的。诊断科医生出报告通常在计算机大屏幕上阅片,图像可以任意放大,CT 扫描层厚1mm或更薄,自然能看得比较清楚。门诊医生看片图像每幅甚至只有大拇指的指甲盖大小,而且扫描层厚一般是5-10mm,不但看不到细节,小的结节也不能显示。为什么不把所有的CT资料都打印给病人?如果那样公立医院就严重亏损了。把CT原始资料拷贝到光盘上(很多医院能提供这项服务,收费),然后带上笔记本电脑一起去其它医院看病会比只带片子更好。2. 病人发现肺部小结节来院,我建议定期观察,病人总是担心万一是肺癌在观察过程中发生转移,早期变晚期怎么办?这种情况极少发生,特别对于那些以毛玻璃影为主要表现的肺癌,生长非常缓慢,目前来自日本的证据是小于2cm的毛玻璃影肺癌,如果有部分实性的核但内核直径与毛玻璃影总直径之比小于0.25,这样的肺癌在病理检查时没有发现有转移,病人术后10年都没有复发的现象。如果以这个做底线,按照医生医嘱定期随访应该还是安全的。3. 病人体检发现肺部小结节我高度怀疑肺癌建议手术时,病人说肺癌不可能,因为没有任何症状和不舒服。早期肺癌是没有任何症状的,有症状反而是肿瘤进展的表现。所以对于肺癌来说,没症状是好事,有症状是坏事。4. 体检发现肿瘤标志物轻度升高,患者随后来医院拍CT发现小结节,病人认定是肺癌找我要求手术。目前常用的肺癌标志物都比较粗糙不敏感,不但肿瘤小不会升高,肿瘤大也不一定升高,没有肿瘤也可能因其它疾病引起肿瘤标志物轻度升高。所以这些肿瘤标志物在肿瘤早期筛查或对小结节的鉴别诊断都没什么作用。回到这个病人,他的肿瘤标志物轻度升高和肺部小结节极可能没有任何关系,肿瘤标志物一般3-5倍升高并持续向上,才有临床意义。5. 小结节在随诊中是不是要吃药?因为诊断不明所以才随诊,都不知道结节形成的原因,结节怎么用药?消炎药不推荐,吃中药我觉的作用可能不大。
胸痛是很常见的症状,在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛,在这方面我国缺少具体的数据,根据美国的统计,每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊,推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及,大家都具备很多的医学常识,对冠心病的警惕性很强,所以一旦出现胸痛都很紧张,怀疑是心绞痛或是得了肿瘤,给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类:心源性胸痛,是由心脏疾病引起,主要是冠心病心绞痛;另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系,而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右,大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难,或临床医生没有足够重视,导致大量胸痛病人过度就医和过度检查,由于不能得到很好的诊断,即便经过详细检查排除了冠心病,但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛,给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确,病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可,部位根据人体胸部的解剖,我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块:1.胸壁:包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺:常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈:包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管:主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素,如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊,医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述,如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析,既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查,很多时候还要依靠设备,初级的检查有胸片和心电图,对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT,必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病,食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见,多见于长期伏案工作者,例如编程的工程师,胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛,也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛,不要着急,可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下,通常心绞痛发生在左侧心前区,是那种紧缩感或憋闷的感觉,如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛,一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊,如果病情重病人不能移动就要叫急救车,在等待急救车到来之前,如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施,就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考:1. 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息,解开领口保证呼吸道通畅,如果有呕吐要保持侧卧位,避免误吸。2. 如果既往有心绞痛病史,可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3. 家里有血压计的,迅速给病人测量血压,血压急剧升高的争取给降压药。4. 有氧气设备的给病人吸氧。5. 安抚病人的情绪,等待救援。 病人运送到医院后,首先医护人员会观察病人的一般状况,监测心率、血压、呼吸等情况,然后进行一些相关的化验和检查,以便明确诊断。
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