心脏内科中心

经常有些患者为发现颈动脉或供应心脏的冠状动脉出现斑块忧心忡忡，其实斑块的出现就像人年纪大了长白头发，出现或早或晚，或多或少的问题，是自然的病理生理现象。其实逆转斑块很难，如果真有逆转斑块的灵丹妙药，就不需要支架或搭桥这些治疗了。问题1：斑块真能够逆转吗？因为胆固醇是斑块的主要核心成分，所以理论上推断：只要严格控制胆固醇，部分斑块是可以缩小至少延缓进展是可能的。尽管国内外已完成多项大型研究结果表明，只要把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.8mmol/L以下，一些粥样斑块就可以缩小，把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.4mmol/L以下，会有更多的斑块缩小甚至消失，但个人经验认为这种逆转很难，即使有这种可能，逆转的程度极为有限，能够维持现状，斑块不进展就已经达到目的了。要实现逆转斑块，低密度胆固醇水平至少要降到1.4甚至1.0mmol/L，单靠一种降血脂药物几乎是不可能的，至少需要他汀联合PCSK9抑制剂等多种药物，，而且需要长期服药才有可能，花费大、吃药麻烦不说，而且药物的一些副作用也不容小视，所以为了实现逆转缩小斑块，付出的代价巨大。对于健康人群，如果只是出现动脉斑块就试图逆转缩小斑块，试图用药使血脂水平更低来实现逆转斑块，不免有过度治疗和过度干预之嫌。问题2：软斑块容易脱落导致血管堵塞吗？有些患者一直纠结超声提示的斑块软硬，从超声图像来特征看，斑块表面不光滑、形状不规则、回声很低，称为易损斑块，就是人们常说的软斑块，理论上讲这类斑块容易破裂并形成血栓，进而堵塞远端血管、引起脑梗等严重后果，但这种情况多发生在一定血管狭窄的基础上，单纯的几个散在斑块发生脑梗的概率极低，不必杞人忧天，否则这样会活的很累，就像每天担心天会不会塌下来。所以我们更应该关注的是血管堵塞程度，只要没有明显堵塞，血管出现些软硬斑块，没有必要焦虑，顺其自然，不要过度关注。问题3：俩次体检超声发现斑块缩小，数量减少了，真变化这么明显吗？还有些患者短期内发现不同颈动脉超声结果显示斑块的直径大小、数量有了变化，斑块增大、增多的忐忑不安，斑块缩小或数量减少欣喜不已，其实短期内斑块很少会进展或消失，这多半与测量误差有关，那么微小的斑块很难实现精准的定性、定量测量，所以没有必要斤斤计较这些变化。问题4：什么情况下需要服用他汀类药物或其他降血脂药物控制斑块进展？虽然根据影像学特征可以把动脉粥样斑块分为软斑块、硬斑块、混合斑块，但是斑块的“软硬”不是决定用药的因素。是否需要用药治疗，主要取决于斑块大小（是否导致动脉管腔狭窄超过50%）、是否合并冠心病或脑血管病、是否合并糖尿病或高血压以及吸烟等危险因素，以及低密度脂蛋白胆固醇的水平。如果粥样斑块较大，导致动脉管腔狭窄超过50%以上，或者已经发生冠心病、脑梗，无论是软斑块还是硬斑块、无论胆固醇是多少，都要服用他汀和阿司匹林，而且也没用必要担心胆固醇太低会带来危害，现有研究表明，把低密度脂蛋白胆固醇降到0.5mmol/L以下仍然可以见到心脑血管事件的减少、但未发现有其他不良事件发生。但是如果一个人发现颈动脉斑块，没有导致血管明显狭窄，他没有发生冠心病、脑梗，也没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，只要其低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4mmol/L，就无需吃他汀和阿司匹林。所以判断一个人是否需要用药治疗是一个很复杂的过程，需要由医生综合评估，患者本人难以准确掌握，最靠谱的做法是听专业医生的。

以前我们总觉得心脏要是不舒服，可能是血管变窄了、血管壁上附着了各种油脂类的斑块。所以我们有时候会寄希望于一些技术检查，比如血管造影、超声来检查心血管的“硬伤”。那么，检查中没有发现“硬伤”的光滑血管，我们是不是就可以“高枕无忧”了呢？事实并非如此。我有一个病人，每年做一次常规的冠脉CT，经常拿给我看，显示他的血管很通畅很好。然后有一天晚上突然由于心脏不舒服住院了。急诊判断是急性心肌梗死，情况十分惊险。像这类平时没毛病，突然发生急性事件的人，都有一个共同的特点，就是存在一个应激的因素，比如生气了，或是受到了别的事件的打击。人在面对突如其来的情绪冲击和巨大的精神压力时，比如愤怒、生气、悲伤、担心、焦虑、惊恐时，心脏无法很好地适应急性损伤，产生不适，临床上称之为“应激性心脏病”。在急性应激状态下，血管会出现很多的问题，比如血管的损伤、心肌功能的损伤以及心电生理的一系列变化：第一种情况是心脏血管的损伤—本来心情挺平静的，突然发生了一件不愉快的事，在强烈的精神压力的刺激之下，血管会使劲儿收缩，出现狭窄，持续到一定程度，我们叫痉挛，有可能引发心肌缺血。就出现很抽很疼的心脏病症状。这在一些脾气比较大的老年人中非常常见。第二种情况是情绪波动使心肌过于强烈地收缩，造成严重的心肌损伤，心肌功能减弱，会导致心脏射血能力下降，全身营养不足，从而出现一系列症状，严重的会出现急性心力衰竭和心源性休克，也就是我们平时看到的“气死人”。第三种情况是心电生理的一系列的改变，比如心电传导的加快、心动过速、心律不齐。有些人一生气，心脏就咚咚咚直跳，跳的特别快。或者心率不齐，老是咯噔一下，严重的有可能会诱发恶性心律失常—猝死。再严重的，就会产生心肌的断裂损伤，甚至是心室壁的破碎。那么在急性压力的情况下，如何让自己的心平静下来呢？我给大家支一招：双手在胸骨中间轻轻抚摸，顺时针旋转几分钟，可以防止血管进一步收缩，尤其是一些伴侣吵架的时候。还能转移对方的注意力，减缓对方的节奏。

心脏病人能不能坐飞机是困扰很多病人和家属的问题。德国哥廷根大学专家在《自然》杂志子刊发文回答了这个问题，建议以下心脏病患者不要乘坐飞机：1）2周内新发的心肌梗死2）未进一步诊治的不稳定心绞痛3）2周内曾行冠心病介入治疗，但如果是简单病变可短时间乘坐4）3周内心脏外科手术或瓣膜病介入治疗5）严重（心功能IV级）或失代偿心衰6）未控制的室性或室上性心律失常7）艾森曼格综合征8）未控制的肺动脉高压9）气胸（如心脏术后）