关于老年甲减的TSH控制目标尚无定论。由于血清TSH水平会随着年龄的升高而升高,健康老年人血清TSH 97.5%的置信区间上限为7.5mU/L。有数据显示,TSH水平高于传统参考范围(0.5~4.5mU/L)的老年人的死亡率较低,健康指数较高。此外,老年人本身容易发生房颤和骨质疏松性骨折,一旦甲状腺素补充不当,会诱发或加重这些情况。故而,许多学者认为老年甲减(尤其是高龄老人)适当放宽TSH控制目标可能比较合适。 然而,也有研究发现心脏病患者(如充血性心衰)亚临床甲减可能增加其病死率。升高的TSH与高脂血症密切相关,后者是动脉粥样硬化的危险因素。而且,目前还没有关于老年甲减患者L-T4治疗的TSH目标控制的随机对照试验。关于放宽老年甲减的TSH控制目标尚无充分数据证实其合理性。
Step One 甲亢危象的诊断要点 凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者,在有诱因的情况下突然出现以下表现,应考虑甲亢危象:①原有症状体征明显加重;②高热,一般体温超过 39℃,同时有大汗,一般退热措施效果不佳;③心动过速或心律失常,特别是房颤和室上性心动过速,血压升高,脉压增大;④心血管中枢神经系统表现:心率快、心音亢进、抽搐等。 Step Two 甲亢危象的处理要点及经验 (1)阻断 T3、T4 的合成:抗甲状腺药物,阻碍甲状腺激素合成,首选 PTU,此药不但可以抑制甲状腺激素合成,而且还可以 T4 向 T3 转变。 首次 600 mg,继以每 4 小时 200 mg, 直至症状消失,昏迷者可鼻饲给药。 (2)应用碘剂抑制 T3、T4 释放:服 PTU 1~2 h 后再加复方碘溶液。首剂 30~60 滴,以后每 6~8 h 5~10 滴。碘化钠 0.5~1.0 加入 10% 葡萄糖盐水中静滴 12~24 h,视病情好转减量。 (3)抑制外周组织 T4 转化为 T3:普萘洛尔 20~40 mg、每 6~8 h 一次,或 1 mg 稀释后静脉缓慢注射。 (4)清除血循环中的甲状腺激素:血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析,腹膜透析血浆置换等方法进行清除。 (5)拮抗应激:可用氢化可的松 50~100 mg 加入葡萄糖 500 ml 中静滴,每 6~8 h 一次,静脉滴注。 (6)降温:物理降温:冰袋、冰毯;药物降温:对乙酰氨基酚,避免使用水杨酸类药物。 (7)镇静:对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者,可用安定 5~10 mg 肌肉注射或静注,也可苯巴比妥钠 0.1~0.2 g 肌肉注射 6~8 h 一次。 Step Three 避免甲亢危象,临床医生该如何做? (1)「停药反跳现象」:停药是诱发甲亢危象的一个重要因素,故在抗甲状腺药物治疗时,应嘱患者不要无故突然停药。 (2)甲亢手术前准备要充分,术中避免过度挤压甲状腺。 (3)对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者,同位素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情,并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。
Step One 当怀疑为嗜铬细胞瘤时,应该立即查:血、尿儿茶酚胺及其代谢物 VMA 测定。以及功能试验如激发试验、抑制试验。肾上腺 B 超、CT、肾上腺髓质 ECT 现象。 Step Two 嗜铬细胞瘤高血压危象思维提示 (1)血压剧烈骤然升高,以收缩压升高为主,>200 mmHg,甚至可高达 250 mmHg。 (2)全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志障碍及意识丧失。 (3)可表现为高血压和低血压交替。 Step Three 嗜铬细胞瘤高血压危象急救要点 (1)半卧位,建立静脉通道,给氧,心电监护。 (2)立即吸入亚硝酸异戊脂或静滴硝普纳。 (3)迅速静注酚妥拉明(首剂量 1.0 mg)后,每 5 min 静注 2~5 mg,再静滴维持。 (4)心率加快者静注普萘洛尔,补充血容量。
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