内蒙古自治区人民医院

公立三甲综合医院

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疾病: 硬脑膜下血肿
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慢性硬膜下血肿,为什么还有人不愿做手术自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来,不少同行半开玩笑半认真地问我,为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障,手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤,手术治疗虽然有复发,但是复发率不算很高啊……我常常这么回答,如果是我们医生自己得了慢性硬膜下血肿,而且又已经知道非手术治疗可以治愈,我们自己还会选择手术治疗吗?道理越辩越明,但有时越辩越不明,不如不辩,举例说明更有力量:#1去年5月份,一位91岁的老院士因轻微外伤导致左侧巨大硬膜下血肿,到我们医院时已经不能说话,不能走路。由于事先知道老院士非常反感手术治疗,也非常抵触住院治疗,我们向方方面面领导请示后,决定采取他汀加激素治疗。治疗仅仅2天,老人家恢复了语言功能,也可以下地了,坚决要求自动出院。我们艰苦劝说,单位派工作人员来劝说,都无法改变老人回家的决心。我当时考虑可能是出血导致他思维偏执,就同意他回家,也把他汀加激素的口服方案带回家。我们坚持做随访,得知他的症状越来越轻微。约11天后,他再一次来我院例行检查其他系统疾病时,我们抓紧让他复查了头MRI,结果发现血肿略有减少。再过去27天左右,他因其他系统问题再次来到我们医院,保健医生再次借机为他复查头MRI,证实老人的血肿还在缩小,此时他已经几乎恢复到发病前状态。由于老人抗拒到医院看病,此后,我们就再也没有他的消息。1月24日,我突然收到医院一位同行的微信,她发给我老人家的头CT复查视频,发现他那巨大血肿几乎消失(图1)。尽管这是我预料中的结果,但我却仿佛种下了一棵预期会结出果实的果树,最终,果实红彤彤、香喷喷,还是给了我惊喜。老院士年纪太大了,一身的基础病,如果当初给老人家实施了手术,我不知道会不会是今天这样的结果。#2去年10月份,一位33岁的小伙子因为外伤后继发左侧硬膜下血肿,在当地接受诊疗,所有医生都要求给他做手术。他非常焦虑,觉得自己只是有点头痛头晕,症状轻微,担心脑部手术伤害到自己,因此在网上寻求帮助,发现了我。当他问我有没有把握用非手术治疗治好他时,我告诉他谁也不能有100%的把握,但是,如果相信我,到我这里来治疗,我的药物治愈率可以达到90%。结果,他第一时间就决定不远千里赶来天津求治于我。他的血肿位于左侧,血肿量较大,在头CT上的密度与脑实质密度接近,提示血肿比较新鲜、粘稠,在我这里治疗期间,小伙子非常焦虑,不仅失眠,还提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解释,这种血肿吸收有一个过程,如果治疗7天后减少,基本就预示着后续能完全吸收。1周后复查,血肿略有减少,头痛头晕减轻;但由于时间太短,确实没有看到大幅吸收。他很不放心地出院了,然后距离出院时间很短,就又复查了头CT发给我,我劝说他血肿在慢慢缩小,不要过于频繁做CT检查以免伤害到自己。于是他又每隔一段时间就去复查头MRI,直到去年12月24日看到血肿几乎快要吸收,他才略微放心。今年1月27日,距离上次头MRI检查约1个月,他再次复查,结果血肿完全吸收(图2),我总算兑现了我的承诺。我们俩都很庆幸这个药物治疗让他免受手术之苦,而且,在从我这里出院返回当地后,他开始逐步恢复工作,并没有因为颅内还有血肿没有吸收,就影响到工作。#3今年1月10日,我科一位教授给我推荐了一个看他门诊的外伤后继发慢性硬膜下血肿患者。血肿在右侧,体积较大,但患者症状轻微。查看她的资料发现,患者1月10日的复查头MRI结果显示,血肿较1月4日有所增大。我们劝她住院,但当时没有病床,只能住我的NICU,遭到患者拒绝。1月11日我们收她住院,但她有较严重糖尿病,坚决拒绝激素治疗。我看她症状轻微,就放她回家,只口服阿托伐他汀钙加头颈淋巴按摩治疗。1月26日上午,她来看我门诊,由于当时住院出院都是我的学生在办理,我几乎记不得她了。但看了她复查的资料,我大吃一惊。这是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀钙加按摩,血肿就恢复得如此快速的患者(图3)。我直言她非常幸运。她女儿眉开眼笑,说就是冲着我的药物治疗来的,非常感谢我。我预计她的血肿将在一个月后基本吸收。患者之间的差异实在太大了,这样的患者本身就拒绝手术,我们的药物治疗为她提供了良好的康复路径。#4今年1月中旬,还有一位41岁的外地患者忧心忡忡地在线上咨询我。说他外伤后继发硬膜下血肿,在当地某知名医院神经外科做了手术,结果很快又复发了。当地的医生让他按照我发布的方法口服他汀,用量达到40mg/天,是我用量的一倍。结果半个月后复查显示血肿体积没有减少,反而似有增加。当地医生又尝试让他加服地塞米松,现在一个月都过去了,复查结果仍然显示血肿在增加。我劝他来我这里调理,结果他和他的夫人第二天就从几百公里外赶过来了。但是,到了我们医院他们又犹豫是不是可以继续回家治疗,不必住院。我看他肝功能已经不正常,因服用地塞米松副作用,体重也增加了5公斤,觉得他不能再按照原方案治疗,因此劝他住院。1月24日,仅经过我1周的治疗就看到了疗效,这也是他近3个月来,第一次看到自己血肿开始减少(图4)。两口子建立了治愈血肿的信心,匆匆忙忙赶回老家去了。结语慢性硬膜下血肿,让患者选择手术还是不手术,是个难题。我们初步调研的结果是,这个决定可能与患者的症状体征是否严重,是否有严重并发症,是年迈还是年轻及其家庭经济情况等等相关。我们已经做了调研,准备用事实说话。慢性硬膜下血肿,为什么还有人不愿做手术?可能趋利避害是人的本性,非手术治疗可以达到90%的好转率,对患者有巨大吸引力。专家介绍江荣才教授二级教授,主任医师,博导,海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任,科副主任,NICU主任天津市131第一层次人才,天津市医学会神经重症分会首任主任委员,天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者,治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名,总治愈率约90%
有趣还有益的治疗故事节日期间,因为有安排一个二线班,我坚守在天津,每天早晨看看病人,线上随访一些患者,又得到了一些新故事,有了新体验,节日继续快乐着。9月27日,我收住院治疗的L先生,愁眉苦脸地来到我的门诊随访,说他9月23日复查的磁共振报告显示:血肿范围变局限(实际是范围变小之意),但脑实质及右侧脑室受压较前更加明显(也就是占位效应加剧之意),他非常担心,问我是不是血肿复发了。L先生今年46岁,无任何外伤史,今年7月份突然头痛头晕伴恶心,在当地医院被确诊为慢性硬膜下血肿。他20岁时在同样的部位发生过慢性硬膜下血肿,并做了钻孔引流,当时也是没有找到明确诱因。因此,他家人特别担心他患有其他疾病如血液病,慕名找我诊疗。他血肿较大,偏向亚急性,头痛明显。我紧急收他住院,为他做了头部磁共振和血管检查,均未发现异常。但磁共振发现他有巨大的右侧颞极蛛网膜囊肿,我怀疑他是因为这个囊肿导致颅内脑脊液分布异常,突然用力或者便秘等可导致血肿,已经见过类似患者至少3例。不管病因如何,我们的他汀加激素治疗非常有效,仅仅7天,他的症状已不明显,再过2周,他的血肿大幅减少。我以为他已经快要康复了。我查看了他几次复查的影像学结果(图1,我把最后2次复查的血肿用彩色线显示,好像最后1次复查显示的血肿横径略增大,但是所有层面的血肿前后两端已经明显吸收),哑然失笑:原来,他的血肿跟一般患者呈现治疗后均匀吸收不同,他是从血肿的前后两端开始吸收,而左右方向测量结果显示确实好像增大了,但总体计算的结果显然是血肿在继续吸收。我了解他的症状已经完全消失,又给他解释血肿的变化,解除了他的担心。他欢欢喜喜地回去了。这是药物治疗慢性硬膜下血肿出现的特有变化:有的患者的血肿是先从颅底部吸收,而颅顶部吸收缓慢甚至反而可能轻微变多;它也可以是从颅顶部首先变少,而颅底部的血肿变化不明显;也可以像这个患者这样,从前后两端开始吸收,而中间部分反而可能轻微增大……我们治疗中,总是结合患者的症状体征改变和影像学的血肿总体积变化,给出一个综合判断,因此很少误判。9月28日晚,老患者Z先生家属传来他刚刚复查的影像,显示他的血肿比上次复查再次缩小。这让我感到特别高兴。特别高兴的缘由是,1.他是少有的亚急性硬膜下血肿全程接受他汀加激素治疗,且仅仅治疗约一个月就接近治愈的;这为那些不能做手术的亚急性硬膜下血肿患者提供了可选择的疗法;2.他是因为心脏支架置入术后长期口服双抗,轻微外伤导致出血的;我在他上一次复查后,就斗胆尝试让他完全恢复抗板药,复查结果则显示,我大胆恢复抗板药,没有导致他再次出血,反而看到血肿继续缩小(图2,以红线圈起的是血肿,最后2次血肿检查,可以看到9月28日血肿几乎消失,而此时全面恢复抗板药已经4周);证实我的尝试是有效安全的。虽然在他之前,因患者的需要,我已经尝试边恢复抗板、抗凝药,边治疗血肿,有了多年经验的积累。但是其他患者都是在我让他们恢复抗板药后几个月才汇报影像检查结果,而Z先生则是恢复抗板药后约1个月的复查,更加有说服力。随着我国2030健康计划的实施,现在长期口服抗板药、抗凝药的患者越来越多。许多慢性硬膜下血肿患者找不到外伤原因,其实,他们中的多数都有长期口服抗板药、抗凝药的历史,这导致了手术治疗的困难。这种患者何时恢复双抗?何时可以采取手术治疗?应该采取何种手术治疗?目前既罕见报道,更没有专家共识,我的探索,无疑为这类患者的治疗提供了有价值的参考。9月29日白天,我随访了我的慢性硬膜下血肿患者W主任。我在9月初曾经报道过他的治疗故事。他今年接近80岁,是一位资深的血液病学主任,在8月3日突然因行走不稳,言语不清入院。问病史时,他说可能有轻微脑外伤,也可能没有。他也是一位心脏搭桥术后长期口服抗板药的患者,是典型的不知什么原因导致的硬膜下血肿。因此,可以推测,他的出血跟抗板药口服史有关。当然,他是血液科主任,因此,确诊硬膜下血肿后自己就停用了抗板药。介绍治疗方案时,由于他是资深的血液科主任,对药物治疗能否让他的巨大血肿吸收心存疑虑,表态他完全可以接受手术。但他儿子是资深外科学教授,愿意听我的意见,我跟他商量,患者症状体征轻微,但毕竟高龄,还有轻微焦虑症状,因此,希望先药物治疗,如果有效,避免手术;如果加重,立即手术。然后患者开始接受我的他汀加激素治疗。他对治疗非常敏感,仅仅一周,血肿减少,症状减轻。8月10日,他出院休养。但8月28日,他症状突然加重,复查头CT见血肿增加,于是再次入院接受治疗。按照原来的约定和患者的情况,我选择手术治疗。但考虑到他高龄,有焦虑症状,我决定采取局麻下极小微创的硬通道穿刺疗法。8月31日,我们为他实施手术,从操作开始到手术结束实际仅仅花了约半小时。手术中几乎没有出血,血肿引流顺利,我们冲洗血肿腔也非常轻柔,但是患者在术中已经开始出现谵妄,术后谵妄加重。我见过许多因为脑外伤发生谵妄的患者,他们可以从文雅人变得非常粗鲁,脏话连篇,不堪入耳;而知识分子的谵妄则不同,他幻想出许多我们虐待他的情节,不断大声指责我们不给他做手术(手术微创,他完全忘记了我们的治疗),不给他治疗,在虐待他,绝食绝药,让我这样见多识广的重症医生也感到压力很大,担心他的自伤行为导致他心血管疾病发作而危险。我不得已将他儿子请到床前。他儿子说他做肝胆手术也遇到许多谵妄患者,经常是一针镇静药,让他睡一觉就管事。我们尊重他的意见,如法炮制,结果,毫无用处。老人家清醒后继续大声指责我们不给他做手术,虐待他。我们请了他家人床前安慰,也请了神经心理科医生指导用药后才明显缓解。9月6日复查磁共振,发现没有任何脑实质内损伤,手术治疗导致血肿明显缩小。出院后2周,我随访得知他完全恢复正常了。昨天随访才得知,W主任于9月22日复查了头CT,肉眼可见血肿明显缩小(图3)。结语也是因为W主任的治疗,让我更坚定了对高龄慢性硬膜下血肿患者治疗的见解:对于高龄的慢性硬膜下血肿患者,即使是微创手术操作,也基本都能成功引流出血肿;但由于高龄,全身基础情况复杂,即使是轻微的手术刺激如颅骨穿刺、硬膜下腔冲洗,都可能导致他们发生剧烈的神经精神反应,严重者会因这种自伤行为或精神症状耽误治疗的实施,甚至可能导致良性病变成恶性病。他们应该首选药物治疗。如果迫不得已选择手术治疗,也一定遵守最小创伤原则。