浙江大学医学院附属第二医院

甲状腺癌的治疗是如何一步步演化到今天这种趋于保守、多元化的治疗模式呢？接着上篇文章我再继续和大家说说这个事。甲状腺手术的死亡率在瑞士外科医生科赫尔的开创性努力下降到了1%以内。这个曾经被法国医学会强烈反对、谴责的手术终于可以被安全的开展了。而科赫尔医生对甲状腺手术方法的改进，以及在甲状腺生理作用上的突破性发现也让他获得了诺尔医学奖。然而，在科赫尔医生的时代对甲状腺癌的认识仍非常有限。以至于在后科赫尔时代的20世纪前半段，甲状腺癌的外科治疗进入了一个比较极端的境况。那个阶段的甲状腺癌手术方式叫做整体切除（blockdissection），听着名字就能感受到腾腾的杀气。这个手术的学名叫“根治性淋巴结清扫”。这种治疗方式不是凭空而来的。经验性的讲，病人长了一个甲状腺癌，切除了癌不就结束了么？为什么还有根治淋巴结清扫这些？这是因为，当时有个肿瘤治疗的总体指导原则被大家奉为共识：即肿瘤是按照一个渐进的方式进展、转移的。因此，肿瘤的治疗除了需要彻底切除整个器官，还要清扫器官周围的淋巴管道。类似日本鬼子的焦土政策。这个共识的提出者是当时外科领域的领军人物，美国医生William。但Halsted这一理念的提出更多的是基于外科医生先验的直觉，而缺少我们现代医学最核心的循证医学证据。他最先提出了乳腺癌扩大根治的理念，并将其发挥到了 “极致”。更为要紧是当时的外科医生都信奉并践行这一原则：切除的范围越大、越广泛，肿瘤治疗越彻底。因此那个时代的乳腺癌根治术是个毁损性极大的术式。除了全部乳腺，包括胸廓肌肉甚至肋骨在内都将被一并切除。手术效果先不说，单单手术创伤就对女性病患的身心造成了不可挽回的影响。甲状腺癌手术同样在Halsted“根治清扫”理念的影响下，走上了扩大切除的道路。当时，很多年轻的女性病人或十几岁的女孩都接受了这种毁损性极大的手术。手术范围除了甲状腺外，胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经甚至部分面神经都很难幸免。喉返神经损伤这些目前看起来很严重的甲状腺术后并发症，和那个时候比简直不算个事儿。那病人接受了扩大根治术后是个啥状态呢？颈部轮廓畸形，下半面部肌肉瘫痪，肩下垂，肩关节活动障碍，声音嘶哑……。估计知道这样的后果，部分病人宁愿少活几年也不要接受这样的手术。问题是如此激进的手术方式有必要么？肿瘤是靠无限制的切除搞定的么？眼看这种形式愈演愈烈，一个叫George“Barney”Crile的医生勇敢站了出来。他大胆质疑甲状腺扩大根治术式的合理性，并指出手术应该做得“越小越好”。这一观点刚一抛出，无疑是遭到“主战派”强烈的抨击和抵触的。但是Crile医生依然坚持在各种场合捍卫自己观点，坚决反对盲目、无限制的扩大切除。最终，他的观点渐渐的被主流外科医生群体接受。各种毁损性极强的甲状腺和乳腺扩大根治术也逐渐被抛弃。从病人的角度来讲，Crile医生绝对是个无冕英雄。记得斯大林同志曾说过一句著名的话：一个人的死亡是个悲剧，一百万个人的死亡则是个统计数据。在Crile医生坚持不懈的奔走呼吁下，甲状腺癌手术切除的范围逐渐减少了，重要的颈部肌肉、血管、神经得以被保留。但甲状腺的双侧切除依然是主流的治疗选择。这其中一个重要的推动因素是20世纪40-50年代碘131技术的出现。碘131一开始被用在甲亢等疾病的治疗上，收效很好。很快大家就意识到，碘131也是治疗甲状腺癌的利器。但接下来大家发现一个问题：一旦有正常甲状腺残留后就没法使用碘131了，而且残留组织也影响甲状腺球蛋白的监测。在这种背景下，双侧甲状腺全切成了甲状腺癌治疗的标准疗法，而根本不考虑肿瘤的大小或是否为双侧肿瘤等因素。总结起来便是：只要是恶性就全切。随着甲状腺癌病例的不断增多，大家逐渐意识到这个疾病的恶性度并没想象的那么高，尤其是肿瘤比较小的时候。那么是否还需要双侧切除呢？随着回顾性研究的不断增加，越来越多的医生质疑甲状腺过度切除的必要性。此时，医生体内逐渐划分出两个阵营：其中，“主战派”依然主张传统的双侧全切+预防性的淋巴结清扫。而缓和派则主张对小的肿瘤采取单侧切除，而且不建议预防性的淋巴清扫。但双方各执一词，谁也无法说服对方。因此在当时的各种大型国际学术会议上，关于甲状腺癌手术切除范围的激烈辩论便是当时一大景观。在外科领域，你永远无法强迫一个外科医生选择他不认可的手术方式。在这个问题上，两派医生对手术方式的固执甚至到了剑拔弩张的地步。当时有这样一个著名的事件：两位著名的美国甲状腺外科医生一直到病人开刀前都没能对切除方案达成共识。在手术台上，当刀划开病人颈部皮肤后，双方的争论还未停止。这个时候，其中一位医生终于忍受不住心中的怒火，一拳将对方干翻倒地，然后淡定的换了手套将手术做完。而另外一位已躺着地上不省人事。外科医生较起真来也是挺要命的。2009年，美国甲状腺外科协会（ATA）终于将甲状腺单侧腺叶切除的建议写进指南，这算是一个巨大的进步，但是指南仍将单侧切除的范围限制在肿瘤直径<1cm。然而与此同时日本的同行却宣布：直径小于3cm的甲状腺癌都适合进行单侧腺叶切除，只要肿瘤局限在腺叶内。与此同时，日本的Ito等医生率先开展了甲状腺微小乳头状癌（直径<1cm）的临床观察研究。经过十余年的随访，他们发现只有15.9%病人观察期间肿瘤体积出现增大。而出现临床淋巴结转移表现的只有3.4%。这个数据引起了大家的深刻反思：谈及实体肿瘤的危害，首先你要有个肉眼可见的肿瘤实体存在，危害的可能才成立。但如果观察十余年下来不过仅有3.4%的病人淋巴结出现转移出现（相信肯定还有病人有淋巴结转移，只是这些转移病灶根本没有增长），那么那些潜在的、看不到的微小转移又有什么临床意义呢？对微小癌的扩大切除、清扫的意义又在哪里呢？2015年，ATA指南再次缩小手术切除范围。这一次将肿瘤直径<4cm且无腺叶外侵犯的情况可行单侧切除的建议写入指南。同时建议微小癌可采取观察随访策略。此时在各类国际会议上，关于甲状腺癌手术方式的问题已经不是大家关心讨论的焦点了。这期间腔镜下美容手术方式层出不穷。为什么？因为微小癌的预后太好了。因为微小癌预后极好，医生不再担心腔镜下导致肿瘤播散转移的风险，因此不断在美容手术入路上发挥创意。病人不再关注疾病的预后时，就更加关注手术带来的副损伤了。颈部瘢痕增生就是年轻女性手术后普遍关注的问题之一。因此，腔镜手术一下子如火如荼起来，比如经口腔入路、经胸乳入路、经腋下入路等等。但是无论腔镜如何美容，改变不了的是腔镜下导致的巨大创伤，以及病人术后长期甚至终生服药的事实。回顾甲状腺癌手术方式的变迁过程，我们可以做出如下展望。未来甲状腺癌的治疗选择基本将是沿着两个方向发展：一、对于少数分化程度低、恶性程度高的甲状腺癌，积极的行手术治疗，术后辅以碘131及靶向治疗等措施。二、对于众多的筛查发现的早期低风险甲状腺癌，尤其是甲状腺微小癌，越加保守且微创的治疗方式将成为主流。射频消融等热消融方式将越发突显其巨大的优势。越来越多的专家认为，对于低风险甲状腺癌（微小癌等），由于其预后极好，治疗的选择及决策权应更多的交还给病人。因为在微小癌的处理上，治疗的焦点已经不再是生存期，而更多的是治疗方式与生存质量、手术创伤、复发风险、手术并发症、长期服药等问题利害关系之间的平衡。

甲状腺手术是小手术么？很多朋友觉得这个器官不算大，所以切下来肯定也很简单，应该是个小手术吧。其实甲状腺手术还真不简单。最早的算得上成功的甲状腺手术可以追溯到公元952年。一个叫Albucasis的摩尔人医生给一个甲状腺肿的病人实施了手术。记录中他先用鸦片给病人实施了麻醉，然后用线绳结扎和烧红的烙铁止血。病人脖子上还拴了一个袋子——用来接血用的。听着是不是瘆得慌，有点农村杀年猪的赶脚？一点没错，过去的手术就是这么实施的。那个时候的“外科医生”没啥系统全面的解剖知识，全靠胆大加手快。胆大不用说了。手快呢？过去的医生手脚麻利是必须的。手起刀落切下瘤子，然后赶紧上烙铁止血。稍微犹豫点病人可能就失血性休克死掉了。即便没死于失血，剧烈的疼痛及感染的风险也让病人九死一生。上面那个血腥的手术画面里描述提到了一个细节：一个接血用的袋子。这个细节其实说到了甲状腺手术曾经很难逾越的一个难关——大量的出血。甲状腺是一个内分泌器官，腺体内遍布着丰富的血管网络。如果是巨大的甲状腺结节或者合并甲亢的情况，血管扩张、增生的情况更是不得了。打个比方，正常甲状腺腺上动脉直径可能在3-4mm，甲亢的情况下动脉代偿性扩张可以达到8-9mm。如果没有好的止血工具和器械，加上没有丰富的解剖经验，单纯冷刀切开腺体的话马上就是一片血海。不要说过去了，即便在当前如此先进的止血理念及工具的加持下，某些巨大甲亢的手术仍然是很凶险的。给大家说个具体的例子：曾经7-8年前在我们主院区的一例甲亢手术，在准备充分情况下术中总共失血达到3000ml。相当人体全部血量丢了一多半。当然术中进行了大量的输血补液。这样的病人放过去那种条件手术，结果相当于直接放血死掉了。除了出血这关，甲状腺周围都是重要的组织结构。比如内侧是气管，外侧是颈部大血管，后面是喉返神经。这些组织结构哪个受到损伤都是非常凶险的。有人做过统计，在西方医学已经相对发达的19世纪前半段，甲状腺切除手术的死亡率达到40-70%。基本上做两个死一个。以至于大多数的外科医生对甲状腺手术感到无比的悲观和绝望，似乎是他们永远无法突破手术禁区。这个情况一直维持到甲状腺外科的祖师爷——瑞士医生科赫尔的出现。大家都知道诺贝尔有个生理、医学奖。目前的状况下，能拿这个奖的基本都是搞基础生物学研究的科研大咖。但是在早期的阶段，外科医生纯靠技术突破是有机会拿到这个奖的。朋友们估计已经猜到我要说什么了。没错，科赫尔医生就是第一个获得诺贝尔医学奖的外科医生。而他获奖的原因之一就是因为在推进甲状腺手术技术的改进，及在降低甲状腺手术死亡率上的巨大贡献。通过他的努力，甲状腺手术的死亡率降低到了1%。当代的甲状腺医生能这么高效、安全的开展甲状腺手术，那都是踏着前辈的足迹。当前的情况下，单纯因为甲状腺手术而导致死亡似乎已经是不可思议的事了。但事实是，能将一台甲状腺手术做好仍是很不容易的。在普外科各类手术中，甲状腺手术是属于要求精细操作的典范。医生需要在熟练掌握正常解剖的前提下，稳健、精细操作才能达到最佳的手术效果。手术中不仅仅是切除甲状腺那么简单，关键都在甲状腺周围重要结构的解剖及保护上。记得上学期间听老板说过这样一个故事：央视一个顶级主持人在北京遍访名医想做甲状腺手术，但没有一个医生敢接诊这个名人。为什么呢？担心喉返神经或喉上神经的损伤。这些有时候纤细如发的神经稍微受到点影响就会影响到音色及音高，对某些对发声要求极高的病人造成终生的、不可挽回的影响。所以一个好的甲状腺外科医生一定要克服神经恐惧这关，否则手术中一定是举步维艰，难以发挥出正常水平。此外，和普外科的其它手术相比甲状腺手术的操作空间十分的局限、逼仄。做过甲状腺手术的病友都知道，手术后脖子上总要留个4-5公分的手术瘢痕。颈部4-5公分长度的切口估计很多病人还是觉得太长，不过要知道这么大个切口需要同时挤进去三到四个脑袋：主导，一助，二助（或三助）。在如此狭促的空间里进行精细的操作，就对主刀和助手的心态要求比较苛刻。动作稍微大一点或粗暴一点都可能造成不可挽回的损伤，你还一点慌不得，一点急不得。所以成功的甲状腺手术不但考验术者的技术，更考验心性。因此，做一个出色的甲状腺外科医生还真是不太容易。