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疾病： 多胎妊娠
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四胞胎减胎的必要性
黄帅医生有话说之双胎妊娠随着辅助生殖和促排卵技术的提升，以及国家生育政策的调整，双胎妊娠的发生了呈逐年上升趋势。双胎妊娠并不是大家想象中的那么轻松，相对于单胎而言，双胎妊娠时单胎妊娠可能发生的并发症发生率都会升高，唯有过期妊娠和巨大儿除外。其中最严重的时早产和流产，这是双胎妊娠围产儿病死率增加的主要原因。不仅如此，胎儿畸形和胎儿生长受限（发育不好或者发育迟缓）也高于单胎妊娠。同时，双胎妊娠中的单绒双胎因为共用胎盘，血管交通支的存在增加了相关风险，如双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（SFGR）、双胎贫血红细胞增多序列征（TAPS）和双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）等。一发生率每个国家和地区的发生率有不一，美国双胎妊娠活产发生率占3.1%，我国地区差异较大，我院发生率在4.3%。其中双绒双羊和单绒双羊的整体占比约为2：1。双绒双羊发生率随地区差异较大，但单绒双羊整体发生率约3-5/1000。引起双胎妊娠增加的常见原因如下：1.辅助生殖技术的实施美国有1/3的双胎是医源性干预所致，包括IVF、促排卵和体内受精，国内数据有所增加。IVF会增加双绒双羊的发生率，但单绒双羊双胎的发生率也会增加。2.孕妇年龄双胎妊娠增加中有1/3得益于年龄的增长，相对于15-20的孕妇，35岁孕妇双胎妊娠增加2倍。和高龄化更需要助孕有一定关系。但有数据表明，随人双胎妊娠中，高龄孕妇增加，但是高龄妊娠时围产儿不良结局并不比低龄增加。3.种族/地理区域自然受孕的双胎中，黑种人双胎妊娠发生率高于白种人。4.产次既往有分娩时的孕妇，产次也会增加5.家族史双胎妊娠的确有家族聚集倾向，家族中有双胎妊娠史时，双胎妊娠发生率增加6.孕妇体重和身高相对于体重低下（BMI＜20）和矮小（＜155cm），肥胖（BMI≥30）和高个（＞164cm）更可能出现双胎妊娠7.膳食有数据显示，补充叶酸会增加双胎妊娠发生率，但是研究存在局限性二超声诊断超声是诊断双胎妊娠的金标准，所以超声检查在双胎妊娠诊断和随访中起着至关重要的作用。在早期超声检查中一定请您的医生为您明确以下内容（特别、特别重要）：1.确定孕周原则上应该考虑以超声测量头臀长来核实孕周，早期测量头臀长核定孕周优于中晚孕期超声测量。如果早期两个胎儿测量存在差异时，首先以较大胎儿来核定孕周。2.评估绒毛膜性和羊膜性评估绒毛膜性和羊膜性至关重要，不同绒毛膜性和羊膜性分娩孕周不一样，妊娠结局也不一样。单绒双胎容易出现如TTTS、TAPS、SFGR和TRAP。而单羊膜囊双胎脐带缠绕、联体状态和胎儿畸形增加。绒毛膜性的鉴别主要通过影像学特征，如胎盘个数、羊膜隔膜形态、羊膜隔膜厚度以及性别等，经过培训的医生，对于绒毛膜性诊断准确率超过99%。需要注意的时，病史对于诊断有一定参考意义，但是IVF孕妇置入两枚囊胚时仍然可能是单绒毛膜双胎，因为可能发生其中之一死亡，另外一个发生分裂。同时，以前有宫腔粘连的双胎孕妇进行超声检查时，一定要鉴别究竟是“双胎峰”还是是粘连带。其次，在羊膜性的诊断下一定要慎重，单绒单羊双胎的发生率极低，当没有看到有隔膜时，一定要调节超声机器，有时可能和设备有关，笔者已经接诊多例外院诊断为单绒单羊，来我院检查时是调整帧仪后发现是单绒双羊，笔者的经验是，即使在早孕期，大多是单绒单羊都会有脐带缠绕，如果没有，有可能是我们错了。3.双胎的结构畸形筛查双胎妊娠胎儿畸形发生率明显高于双胎妊娠，孕期需要进行胎儿结构畸形筛查，但是受制于经验、胎儿体位、仪器设备等影响，很多地区无法进行双胎胎儿结构畸形筛查。但是作为双胎孕妈，完成胎儿结构畸形筛查很有必要，结构畸形筛查应该贯穿整个孕期，但是最佳孕周是18-24周。4.双胎的生长发育指标筛查双胎妊娠中胎儿生长受限发生率明显高于单胎，检查频次也高于单胎妊娠，正常双绒双羊推荐3周一次超声检查，而单绒双羊双胎推荐2周一次检查，进入孕晚期后建议1周一次的超声检查。超声检查不仅仅涉及胎儿生长发育，还应该包含羊水、胎盘、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流频谱。同时，24周以前，应该测量宫颈管长度。5.双胎的标识一定要做好双胎的标识，一定以靠近宫颈内口的胎儿标识为F1，另一个胎儿标识为F2。需要注意的是，即使正确标识，后期仍然存在“移位”现象，发生率为10%。同时，一定要注意，F1并不一定是出生后的老大哦三非整倍体筛查双胎妊娠唐氏综合症等发生率高于单胎妊娠，目前的指南不建议进行唐氏血清学筛查，更推荐NT+无创DNA的联合筛查方案，但是对于一些特殊人群，如高龄、超声异常、不良妊娠史等，应该首选羊膜腔穿刺。四胎儿并发症1.生长受限在早期和中期妊娠，双胎妊娠的胎儿生长速率和单胎妊娠无明显差异，但是进入晚孕，差距开始呈现，按照单胎的生长标准，有40%的双胎会被定义为小于胎龄儿。单绒双胎中并生长受限发生率更高。2.胎儿畸形双胎妊娠畸形发生率增加，特别是单绒双胎，是双绒双胎的3-5倍。这类畸形中，常常发生在胎儿心脏和神经系统。3.早产双胎早产发生率大于单胎妊娠，其中一部分原因是由于医源性所致，如单绒双胎并发症后的早产。在双胎中，评分分娩孕周为35周，平均出生体重为2345克，34周以前早产发生率19.96%，37周以前早产发生率60.89%。单绒中早产发生率是双胎的2倍。4.单绒双胎特有并发症TTTS整体发生率为9-15%，I期患者结局尚好，其他期患者，如果不干预，围产儿死亡率可达到70-100%。即使存活，也存在神经系统、心脏和肾脏损害等严重并发症，随着胎儿镜技术的进步，围产儿存活率以及远期结局有所改善。在我院接受胎儿镜治疗的孕妇，至少一胎存活在90%以上。（后期关注TTTS专题）TAPS整体发生率3-6%，胎儿镜术后发生率为2-13%。主要表现为双胎儿血红蛋白差异，呈现为“一白一红”胎儿，如果不干预，胎儿死亡率达到5-10%，新生儿死亡率4-9.2%，神经系统后遗症发生率4-11%。（后期关注TAPS专题）SFGR整体发生率10-15%，主要表现为体重差异，严重者出现血流异常，单纯SFGR生存率91%，有重大异常的SFGR或出现TTTS时，生存率下降。大多数I型生存率96%，II型55%，III型83%。但是需要注意的时，SFGR患儿有远期神经系统并发症风险，1-6%不等。TRAP整体妊娠发生率1/9500-10000，单绒发生率2.6%，根据存活儿情况不同结局不同，出现供血儿水肿时预后差，大多数需要行宫内干预，常见的是射频消融减胎术，我院数据经过射频消融减胎术后胎儿存活率100%。脐带缠绕、联体双胎主要发生于单羊膜囊胎儿，几乎所有的单羊膜囊胎儿都存在脐带缠绕，联体双胎发生率极低。其他结构畸形和双胎之一死亡五孕妇并发症1.母体血流动力学改变双胎妊娠时，母体血流动力学改变比单胎妊娠更明显。与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇孕期心输出量增加20%，血容量增加10%-20%，肺水肿的风险由此增加。2.妊娠期高血压和子痫前期双胎妊娠发生率13%，是单胎的2倍，严重者可出现心脏、肝脏严重受损。3.妊娠期糖尿病目前缺乏大宗数据，但是从临床有限数据看，GDM发生率有增加。六分娩没有合并症时，单绒双胎建议分娩孕周为35-37周双绒双羊建议分娩孕周为37-38周单绒单羊建议分娩孕周为32-34周存在合并症时，根据当地新生儿救治水平和母体实际情况决定
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