河北北方学院附属第一医院

肝硬化遇上糖尿病，降糖药需要如何选？2型糖尿病（T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，T2DM是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生。肝硬化患者糖尿病患病率高达30.7%，显著高于普通人群的11.2%。随着肝硬化患者糖尿病高流行率和非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化日益增多，肝硬化合并糖尿病人群面临的诊断和治疗问题越来越突出。那么，当肝硬化遇上糖尿病，降糖药需要如何选？我们来看最新《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》怎么说！肝硬化合并糖尿病患者的临床特征肝硬化合并糖尿病患者与普通的T2DM患者临床特征有较大差异：（1）大约半数患者存在营养不良和肌少症；（2）部分患者存在中度至重度肝功能损伤；（3）经常发生低血糖反应。因此，肝硬化，特别是失代偿期肝硬化合并糖尿病时更依赖于降糖药物治疗。肝硬化合并糖尿病患者选择降糖药的基本原则降糖药物治疗必须考虑肝硬化对药物的影响。在肝硬化时，改变的肝脏血流、液体分布、血浆蛋白、肠黏膜通透性和肠道菌群等诸多因素都可能影响药物的吸收、分布、代谢、清除和生物利用度。当前，降糖药物的种类很多，肝硬化患者选择降糖药物种类和剂量时需综合考虑以上因素。肝硬化合并糖尿病患者根据肝功能选择降糖药物的基本原则见表1。表1肝硬化合并糖尿病患者根据肝功能选择降糖药物的基本原则注：DPP‑4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP‑1RA为胰高糖素样肽‑1受体激动剂。a除外维格列汀，肝功能损伤是应用维格列汀的禁忌证；b除外艾塞那肽和利司那肽，肝功能损伤是应用两者的禁忌证。肝硬化合并糖尿病患者降糖药的用药推荐1、二甲双胍二甲双胍以原型通过肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，不经过肝脏代谢，几乎不引起或不增加肝功能损伤风险。推荐意见1：二甲双胍有可能减少慢性肝病合并糖尿病患者肝细胞癌（HCC）的发生风险，可用于肝功能良好和肝功能轻度损伤的肝硬化患者。[证据质量：B]推荐意见2：肝功能中度和重度损伤的肝硬化患者或合并肾功能不全时应停用二甲双胍。[证据质量：B]2、吡格列酮吡格列酮是胰岛素增敏剂，在肝脏代谢，目前尚无吡格列酮在肝功能不全患者的药代动力学数据。推荐意见：吡格列酮可用于肝功能良好或轻度损伤的肝硬化患者，需警惕体质量增加、心力衰竭、骨折等不良反应。[证据质量：A]3、磺脲类和格列奈类药物磺脲类药物通过非血糖依赖方式刺激胰岛素分泌而降低血糖，常用药物有格列苯脲、格列齐特、格列美脲和格列吡嗪。其不良反应主要是低血糖、增加体质量和胃肠道反应，部分患者会发生胆囊炎和肝损伤。格列奈类药物是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，瑞格列奈和那格列奈的半衰期较磺脲类药物短，完全由肝脏代谢，无明显肾脏排泄。肝功能损伤患者对瑞格列奈的清除率显著降低。推荐意见1：磺脲类药物作为二线降糖药物可以用于肝功能良好的肝硬化患者，但需警惕低血糖事件。[证据质量：B]推荐意见2：肝功能损伤的肝硬化患者禁用瑞格列奈，肝功能重度损伤的肝硬化患者禁用那格列奈，肝功能轻度和中度损伤的肝硬化患者需要减少那格列奈的剂量并警惕低血糖事件。[证据质量：A]4、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‑4i）DPP‑4i是葡萄糖依赖性促胰岛素分泌剂，主要通过肾脏排泄，不易诱发低血糖反应且不增加体质量。推荐意见：利格列汀和沙格列汀在肝硬化伴不同程度肝功能损伤患者中无需调整剂量，西格列汀和阿格列汀可以用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，而维格列汀仅用于肝功能良好的肝硬化患者。[证据质量：B]5、钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT2i通过增加肾脏葡萄糖排泄来降低血糖，不引起低血糖反应，并具有心血管和肾脏获益。推荐意见：SGLT2i的药物蓄积量随着肝硬化患者肝功能的减退而增加，SGLT2i或可谨慎用于肝功能良好的肝硬化患者。[证据质量：B]6、阿卡波糖阿卡波糖是α‑糖苷酶抑制剂，竞争性抑制位于小肠刷状边缘的α‑葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖。推荐意见：阿卡波糖可以安全用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，重度肝功能损伤者应避免使用阿卡波糖。[证据质量：B]7、胰高糖素样肽‑1受体激动剂GLP‑1RA以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌，减少胰高糖素分泌，从而降低血糖。根据药代动力学特征，可分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、洛塞那肽和司美格鲁肽。推荐意见：利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽可以用于肝功能良好或肝功能轻度损伤的肝硬化患者，肝功能中度损伤者需要谨慎应用这些药物。不推荐艾塞那肽和利司那肽用于肝功能损伤的肝硬化患者糖尿病的治疗。[证据质量：B]8、胰岛素肝脏是胰岛素代谢的主要器官（占40%~50%），肝硬化肝损伤会影响胰岛素水平及其降糖作用，并增加低血糖风险。胰岛素是肝硬化合并糖尿病患者最安全和有效的降糖药物之一，可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，可作为中度至重度肝功能损伤肝硬化患者的一线用药。鉴于老年人合并糖尿病的肝硬化患者血糖控制目标相对宽松，建议参考ADA发布的“老年T2DM患者医疗护理标准（2021）”，采用去强化胰岛素降糖策略治疗肝硬化合并糖尿病患者，详见图1。图1 肝硬化合并糖尿病的去强化胰岛素治疗方案推荐意见：胰岛素可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，但需要定期监测血糖甚至血液胰岛素浓度。[证据质量：A]肝硬化合并糖尿病患者需要接受综合治疗，个体化管理肝硬化合并糖尿病患者的生活方式。如对于超重且肝功能良好肝硬化患者、营养不良合并肌少症的肝硬化患者和需合并应用调脂药物的T2DM患者，应分别在饮食控制方案、营养支持及合理选择降脂药物等方面制定个性化管理方案。

甲亢治疗三选一，吃药？手术？还是碘-131？甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌科常见病，最常见的甲亢病因是Graves病。目前主要的治疗方案包括抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（radioactiveiodine,RAI）以及手术治疗。每种治疗方式各有利弊，但从这三种治疗方法对生活质量的长期影响相似，应由医患共同商定最终采用的治疗方案。一、何时选用抗甲状腺药物（ATDs）治疗？1、缓解可能性高的甲亢患者，如甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、TRAb阴性或低滴度的Graves病患者；2、妊娠；3、老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者；4、手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者；5、需要在短期内迅速控制甲亢病情者优先采用ATDs治疗；6、中至重度活动性Graves眼病患者优先采用ATDs治疗；7、胎儿和新生儿甲亢。二、何时不推荐抗甲状腺药物（ATDs）治疗？明确禁忌证包括既往出现了已知的主要ATDs不良反应,如粒细胞缺乏、重度药物性肝损伤、ANCA阳性血管炎、严重过敏等。三、何时选择放射性碘（RAI）治疗？1、合并骨骼肌周期性瘫痪、右心衰竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭、心房颤动的甲亢患者；2、合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少的甲亢患者；3、计划半年后妊娠的甲亢患者；4、老年患者(特别是伴发心血管疾病者)5、病程较长的甲亢患者6、ATDs疗效差或多次复发；7、ATDs过敏或出现其他治疗相关不良反应；8、有手术禁忌证或伴发疾病使手术风险高；9、既往有颈部手术或接受过外部照射。四、何时不推荐放射性碘（RAI）治疗？1、妊娠期和哺乳期患者；2、确诊或可疑有甲状腺癌患者。五、何时选择手术治疗？1、经内科规范治疗效果不佳者；尤其是在TRAb水平特别高的情况；2、对ATDs产生严重不良反应者；3、不愿或不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者；4、计划在6个月内达到甲状腺激素正常而备孕女性；5、症状性压迫或大甲状腺肿；有巨大甲状腺结节或在甲状腺核素扫描中无摄取或摄取功能较低的甲状腺结节；6、有甲状腺恶性肿瘤病史或疑似者（例如细胞学可疑或不确定）；7、并存甲状旁腺功能亢进需要手术；8、伴中重度GO，内科治疗效果不佳者； 9、患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。六、何时不推荐手术治疗？1、全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变；2、合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者；3、妊娠早、晚期。

2022版中国甲亢/甲状腺毒症诊治指南GD的药物治疗注释：绿色部分为注释内容一、β-受体阻滞剂的应用有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受