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慢性肾脏病该不该做肾穿刺?
肾穿刺有什么风险?既往我国各个肾内科发布的肾穿刺不良反应发生率显示,在肾穿后数日内:肾周血肿,发生率约60%肉眼血尿,发生率约10%动静脉瘘,发生率约15%感染,发生率约20%死亡,发生率约0.1%大多数并发症可在1-4周内缓解,少数严重者需手术治疗。肾穿刺有什么益处?益处在于,能让肾单位(肾小球+肾小管)在损坏的早期,阻断肾单位继续损坏。注意2个关键词:一是「早期」,二是「阻断」。如果肾小球已经普遍硬化、废弃,救不回来了,也就是到了晚期,肾穿刺就失去了价值。如果肾小球处于稳定状态、并没有继续损坏,也就不需要阻断,肾穿刺也没有价值。也就是说,肾脏损伤处于早期、且处于损伤过程中——满足这2个条件的肾友,做肾穿刺的获益大于风险。所以,适合肾穿刺的患者有2个特征:1.血肌酐不是很高。血肌酐代表肾脏病的损伤程度,越靠近晚期、血肌酐水平越高,肾活检价值越小。2.尿蛋白很高。尿蛋白代表肾脏病的损伤速度,速度越快、尿蛋白水平越高,肾活检价值越大。那么,血肌酐和尿蛋白多高算高呢?看2个分界线:血肌酐133μmol/L(肾脏病早/中期分界线),尿蛋白3.5g(肾炎/肾病综合征分界线)。以此二者为分界线,我画一张肾活检价值大小的分区图:可以看出:血肌酐越高、尿蛋白越低,肾穿刺损失越大;血肌酐越低、尿蛋白越高,肾穿刺获益越大。血肌酐和尿蛋白一致:都高、都不高、或是都处于中间水平,就比较纠结,医生不好决断。大家可以看看自己的指标水平,处于哪一块区域。从这图中可以看到,利弊接近、难以决断的案例还是挺多的,这也就是为什么指南没有、也没办法对是否做肾穿给出明确的建议。在利弊接近、医生难断之时,理想的处理方式是尊重患者的意见,毕竟是患者花钱、患者挨这一针。只是,现实和理想有差距。目前的现状是,无论获益大、损失大还是利弊接近,是否肾穿基本上是完全由医院/医生临场决定,这就留下了大量可供人为操纵的空间。
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