新疆生产建设兵团第七师医院

孩子咳嗽总不好，经常感觉嗓子不适，总是不自觉的清嗓子，很有可能是，鼻 后滴 漏 综 合 症。什么是鼻后滴漏综合症？鼻后滴漏综合症（也叫上气道咳嗽综合症），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致慢性咳嗽，主要表现为鼻、咽、喉、气管、肺的综合征。那有很多家长就会有疑问，孩子鼻子很干净，没有流鼻涕，为什么咳嗽会跟鼻子有关系呢？其实，鼻腔、咽喉黏膜下都藏着丰富的腺体，它们会不停地分泌大量黏液。正常情况下，这些粘液有湿润作用，帮助排出病毒、细菌、粉尘等异物，鼻腔分泌的黏液会悄悄地流到喉咙，在不知不觉中被我们吞下去。但是当鼻子分泌的粘液比正常情况更加黏稠，或者分泌量突然增多的时候，我们就能明显感觉到它的存在。鼻腔分泌多余的黏液如果从鼻子前面流出来，就是“流鼻涕”。如果这些黏液从鼻子的后面流出，进入咽部，就会引起“鼻后滴漏综合征”。会有哪些明显症状及原因？鼻后滴漏综合症，会出现阵发性或者持续性咳嗽，白天活动时候很严重，入睡后会有减少。同时感觉口腔、咽喉有痰液停留，忍不住频繁清嗓子，有时会出现咽痒、咳痰、咽部有异物感等症状。造成这种疾病的原因，顾名思义，主要是鼻部疾病引起的，如孩子常见的疾病：鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等等。这些都是引发鼻后滴漏综合症的原因，所以，鼻子的疾病，看似小事，其实无小事。很多父母会想，只是鼻涕倒流，对孩子没什么太大危害吧？NO！ NO!  NO!其实,对于孩子来说，危害还很大。1.如果鼻腔炎症刺激加大，可能除了鼻涕倒流，还可能鼻涕从鼻前孔流出，形成鼻前庭发炎。2.如果大量黄浓鼻涕流入咽鼓管咽孔，就会导致中耳炎。3.如果大量脓性鼻涕停留在咽喉部，长时间容易形成慢性咽炎、慢性喉炎。4.如果脓涕流入气管，很容易引起咳嗽、哮喘。鼻咽喉是真正的一家，千万不能忽略，看似很小的疾病。稍有不甚，就会引发更多的疾病。那鼻后滴漏应该怎么办？1.日常鼻腔清洁。用鼻用生理盐水或者海盐水洗鼻子。每天可多次冲洗。2.遵医嘱使用鼻喷激素药。除了洗鼻之外，可以在医生的指导下使用鼻喷激素药，鼻喷激素一般在使用的数日内就能有效减轻。会有明显感觉咳嗽等症状好转。3.服用抗组胺药物。口服抗组胺药对于鼻后滴漏有一定效果。一般上述治疗一段时间后，相关症状会明显好转。除此之外，对于儿童来讲，防治鼻后滴漏综合症，防在前，治在后。应该从源头上预防鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病。这些我们常见的鼻子疾病，不能拖，一定要及时干预治疗。尤其是过敏高发季，注意过敏性鼻炎，不要发展成慢性疾病。

什么是儿童过敏性咳嗽？儿童过敏性咳嗽又称儿童变应性咳嗽，为儿童时期常见的呼吸道疾病之一，  是指具有过敏性体质的儿童在接触了某些诱发因素后，出现的慢性咳嗽。临床症状表现为长时间阵发性、刺激性干咳等。儿童过敏性咳嗽的病因？儿童过敏性咳嗽的病因尚不明确，但烹饪的油烟、香烟烟雾、灰尘、空气污染、冷空气、刺激性气体、长时间讲话、季节性花粉或飘絮等都可引发儿童过敏性咳嗽。儿童过敏性咳嗽的典型症状？患儿主要表现为长期阵发性、刺激性干咳，无论白天或夜间都可发生，可伴有咽喉部异物感或发痒。它严重影响孩子的学习、睡觉，如果未及时治疗，往往迁延不愈，产生失眠、焦虑、尿失禁、晕厥、气道黏膜损伤等并发症。发现孩子可能患有儿童过敏性咳嗽，该如何就医呢？医生会详细询问患儿的病史、家族史、发作史，根据典型症状结合相应检查，如对患儿进行过敏原点刺试验和血清特异性lgE检查，确定是否存在过敏体质，然后进行血常规、X线、肺功能、诱导痰细胞学检查等，排除哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等疾病，才能明确诊断。过敏性咳嗽如何治疗呢？一、糖皮质激素：分为口服糖皮质激素和吸入糖皮质激素。常用的口服药物为泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等；常见的吸入糖皮质激素有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松。二、组胺药：有利于痰液的排出。三、雾化吸入：由儿科门诊医生根据患儿病情选择药物和疗程。除了坚持用药以外，对于确诊的过敏性咳嗽，儿童家长的日常护理也格外重要。各位家长可从以下方面对孩子进行护理：1.心理护理：患儿可能因不适出现哭闹、烦躁等情绪，从而使病情加重。家长朋友们可通过讲故事、唱儿歌、零食引诱等方式适度转移孩子的注意力，使孩子平复下心情，从而更好地配合治疗。2.用药护理：(1)严格遵医嘱用药。口服糖皮质激素不能长期使用，停药时需要逐渐减量，不能骤然停药，以免发生停药反应。(2)患儿可能出现嗜睡、疲倦、乏力、眩晕、头痛、口干、视力模糊、便秘、排尿困难等药物不良反应，如果出现上述情况，家长应立即加强注意，如果症状严重需要及时就医。3.生活管理：(1)远离吸烟的人。(2)空气污染严重时，尽量让孩子避免外出，如果必须外出，则需要戴口罩。(3)天气寒冷时，尽量避免户外运动，出门需注意保暖。(4)注意室内卫生，勤打扫多通风，保持空气清新。(5)让孩子讲话时间不要过长，声音不要过大饮食禁忌：避免食用可能引起过敏的食物对于儿童过敏性咳嗽的治疗十分重要，日常需要格外注意：1.不要进食明确的过敏食物。2.慎重食用常见的过敏食物，如各类水产品(尤其是贝、虾、蟹等)、巧克力、花生、牛奶、鸡蛋、坚果、核桃、草莓、番茄等。3.避免辛辣、高盐、高糖的饮食，以及酒或含酒精的饮料，避免刺激呼吸道。

扁桃体、腺样体肥大引发的呼吸道阻塞和张口呼吸是导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnea,OSA)的主要原因,可出现颌面发育异常(腺样体面容)、行为异常、学习障碍、生长发育落后、神经认知损伤、内分泌代谢失调、高血压和肺动脉高压,甚至增加成年期心血管事件的风险等,手术切除是治疗该疾病的有效方法。深圳市医师协会等离子医疗专业委员会针对低温等离子辅助下儿童扁桃体、腺样体手术的术前、术中、术后、随访及日间手术等五大方面进行本技术文件制定。本文件主要参考2011年、2019年两次的美国耳鼻咽喉头颈外科协会制定的《儿童扁桃体切除术的临床实践指南》、2016年德国扁桃体切除术临床实践指南、2018年法国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的“不同治疗方案在儿童OSA治疗中的地位”指南以及2021年中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会制定的《儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南》，以忠于临床、利于操作、严于指南、高于国标的原则进行制定,提出符合深圳当前实际情况并具有前瞻性的地方行业标准01  范  围  本文件适用对象:16岁以下符合腺样体和(或)扁桃体切除术适应证、行低温等离子射频消融术的患儿。本文件的执行人群:深圳市从事该技术操作相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。02 规范性引用文件  本文件没有规范性引用文件。03  术语和定义  下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童OSA指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞,干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。3.2阻塞性呼吸暂停低通气指数阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructiveapnea/hypopneaindex,OAHI)定义为每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的次数之和。3.3阻塞型呼吸暂停事件口鼻气流下降≥90%,持续≥2个呼吸周期,整个事件中存在胸腹运动。3.4中枢型呼吸暂停事件口鼻气流下降≥90%,持续20s;或≥2个呼吸周期伴有事件相关觉醒或≥3%的血氧饱和度下降;或≥2个呼吸周期伴有心率降低至<50次/min持续至少5s,或心率<60次/min持续时间15s(仅用于1岁以内婴儿)。整个事件中胸腹运动缺失。3.5混合型呼吸暂停事件口鼻气流下降≥90%,持续≥2个呼吸周期,整个事件中胸腹运动存在与缺失并存。3.6低通气口鼻气流较基线下降≥30%,持续时间≥2个呼吸周期且伴有事件相关觉醒或≥3%的血氧饱和度下降。3.7呼吸暂停低通气指数呼吸暂停低通气指数(apneaindex,AHI)定义为每夜睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。3.8持续气道正压通气持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)在间歇正压通气过程中,给予呼气末正压的通气方式。即间歇正压通气+呼气末正压的组合。3.9日间手术患儿在入院后的24h内完成手术、术后观察和康复并出院的一种外科手术治疗模式。04  技术要求  4.1术前评估4.1.1适应证与禁忌证4.1.1.1手术适应证①扁桃体过度肥大(伴或不伴腺样体肥大)导致OSA,或妨碍吞咽导致营养障碍及言语含糊不清。②扁桃体、腺样体肥大已影响颌面部发育,引起腺样体面容或牙颌面畸形。对于年龄3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿,需要尽早干预。③8岁以上行口腔牙颌面畸形矫正前需处理肥大的扁桃体及腺样体。④反复发作的扁桃体炎,近1年发作超过7次,近2年平均每年发作超过5次或近3年平均每年发作超过3次者,或者出现过扁桃体周围脓肿者。⑤病灶性扁桃体,或者下颌角淋巴结肿大,原因不明者。⑥复发性鼻窦炎,药物治疗无效,考虑与扁桃体、腺样体相关者。⑦耳部疾病:包括分泌性中耳炎,急性复发性中耳炎(6个月内3次感染或12个月内4次感染),咽鼓管功能障碍,拔管后复发需要重复置管。⑧扁桃体部分切除的适应证:Ⅱ度或以上以梗阻为主的单纯性扁桃体肥大。4.1.1.2手术禁忌证①扁桃体急性炎症期或急性上呼吸道感染等感染性疾病发病期。②重度OSA或伴有高危因素的患儿不宜立即手术,建议评估心肺功能并行相应治疗(推荐CPAP)后再手术。③造血系统疾病及有凝血机制障碍者一般不手术。如扁桃体炎症与血液病相关必须手术切除时,应与相关学科紧密合作,采取综合措施。在充分的术前准备条件下才能施行手术,避免术后出血和感染。④伴有严重的全身性疾病,如在风湿热、肾炎、肝炎、活动性肺结核等疾病的活动期。⑤高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病未能良好控制。⑥免疫功能障碍及自身免疫性疾病者。⑦儿童女性月经期和月经前期慎行手术。⑧腭裂患儿术后可能出现开放性鼻音,应慎重对待,做好充分沟通。⑨6个月以下的婴儿需慎行扁桃体腺样体手术。4.1.2术前检查4.1.2.1病史①睡眠情况:有无睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠不安、趴睡等。②鼻部症状:有无鼻塞、流涕、鼻痒、频繁打喷嚏、闭塞性鼻音等。③耳部症状:有无耳痛、耳闷及听力下降等。④咽喉及下呼吸道症状:有无鼻后滴漏引起刺激性咳嗽、扁桃体肥大引起吞咽困难或言语含糊不清,清嗓或口腔异味。⑤全身症状:有无慢性营养发育障碍和反射性神经症状。厌食、呕吐、消化不良、营养不良,可伴有行为认知功能障碍,睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等。⑥病史询问排除手术禁忌证。4.1.2.2体格检查4.1.2.2.1一般检查如身高、体重、BMI、呼吸、脉搏、心率、血压、营养等。4.1.2.2.2专科检查①面容:有无腺样体面容(牙颌面畸形),包括唇肌张力减退、唇外翻、上唇上翘、牙龈增生、前牙前突(龅牙)、上牙弓缩窄、腭盖高拱、下颌后缩、下颌角角度增大(高角)长脸、舌骨后下移位、舌根后坠变长等。②牙齿:有无松动、牙列不齐等。③口咽:扁桃体大小、形态、表面质地、隐窝开口、周边咽弓和咽后壁情况等。扁桃体分度标准:0度:扁桃体在腭弓之内或已切除;Ⅰ度:双侧扁桃体占据口咽部横径<25%;Ⅱ度:双侧扁桃体占据口咽部横径25%~50%;Ⅲ度:双侧扁桃体占据口咽部横径51%~75%;Ⅳ度:双侧扁桃体占据口咽部横径>75%。④胸骨:有无肋骨反翘等。⑤高危患儿(婴幼儿、智力低下、重度OSA、颌面畸形等):有无颌面畸形、开口度、舌体大小、头颈活动程度、口唇青紫、生长发育迟缓(身高、体重明显低于同龄儿一般水平)等。4.1.2.3常规检查①检验:血、尿及大便常规,凝血功能,生化(肝肾功能,必要时查电解质),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病)等常规检查排除手术禁忌。②检查:胸片、心电图等。③其他:根据全身情况完善相关检查。4.1.2.4辅助检查①鼻咽X线侧位片、鼻咽CT或头颅定位侧位片:测量腺样体厚度(Adenoid,A:腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离)及鼻咽腔气道宽度(Nasopharyngeal,N:翼板根部与枕骨斜坡颅外面的连接点到硬腭后上端的垂直距离)。A/N值≤0.60为正常;A/N值0.61~0.70为生理性肥大;A/N值0.71~0.80为病理性肥大;A/N值>0.8为显著肥大。对于大龄儿童,拟行正畸正颌治疗,或伴有张口呼吸等症状,排除鼻腔鼻窦病变后,即便A/N值≤0.60也应尽早考虑手术干预。②锥形束CT:酌情选择。可有效了解腺样体情况。拍摄时患者取正坐位、正视前方,避免低头或头后仰位。建议使用一次曝光最大视野范围(直径×高)≥23cm×17cm,且探测器尺寸>24.2cm×19.3cm、390~3500nGyX射线剂量范围内进行标准扫描,在低剂量扫描基础上可获得安全、全面、准确的上气道数据。③电子鼻咽喉镜:可了解鼻腔、鼻咽、软腭、扁桃体等结构,记录腺样体阻塞后鼻孔的严重程度,作为腺样体肥大诊治的依据:Ⅰ度:0~25%;Ⅱ度:26%~50%;Ⅲ度:51%~75%;Ⅳ度:76%~100%。④睡眠监测:OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值。儿童OSA严重程度分级标准:轻度:1次/h<OAHI≤5次/h,中度:5次/h<OAHI≤10次/h,重度:OAHI>10次/h。⑤听力学、耳内镜检查:明确有无分泌性中耳炎、咽鼓管功能不良等。4.1.3麻醉评估4.1.3.1访视时间手术前l天麻醉医师必须到病房或麻醉门诊访视手术患儿。4.1.3.2访视内容①阅读病历。②根据临床诊断和病史记录初步了解和评估患儿病情。③查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备,包括血常规、尿液综合分析、肝肾功和术前八项、凝血四项、心电图和胸部X线片等。④根据病情制定对患儿重点询问和检查的计划。4.1.3.3访视①了解患儿发育、营养状况及精神状况。②了解患儿既往史、现病史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史等。③了解患儿有无并存疾病及其程度与治疗情况。④听诊心律及双肺呼吸音。检查有无义齿、龋齿或牙齿松动,张口程度,头颈活动度等,以判断气管内插管的难易程度。⑤评估患儿对手术和麻醉的耐受能力。⑥以适当的方式向亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等,耐心听取和解答家属提出的问题,以取得家属的理解、信任和配合,由被授权的亲属签署麻醉知情同意书。⑦严格遵行三级医疗原则,对于病情特殊的患儿应在手术前一日报告片区区长,危重或疑难病例在早交班时全科讨论,如有必要则申请全院会诊。4.1.3.4麻醉风险评估麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患儿的临床症状将麻醉分为6级(ASA分级)。4.1.3.4.1麻醉分级①正常的患儿。②患儿有轻微的临床症状。③患儿有明显的系统临床症状。④患儿有明显的系统临床症状,且危及生命。⑤如果不手术,患儿将不能存活。⑥脑死亡的患儿。4.1.3.4.2麻醉分级风险评估①P1~P2级患儿对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小。②P3级患儿的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力降低,风险性较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。③P4级患儿因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围手术期的病死率仍很高。④P5~P6级患儿为濒死患儿,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。⑤围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。4.1.3.5术前准备①改善营养不良状态使血红蛋白>80g/L,血浆清蛋白>30g/L,血小板>8×109/L。②纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。③有并存疾病者,应请相关专业医师和麻醉科医师会诊,对其严重程度做出评价,并做相应的麻醉前准备。④扁桃体肥大引起的慢性口咽气道阻塞可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停以及伴随的并发症(肺心病、肺源性高血压、右心室肥大、心脏扩大等,和可能存在的心脏并发症,以及反复的上呼吸道感染史)。出现发热或有痰的咳嗽,可能需要推迟手术或术后加强监测,并提高警觉(如术后送入ICU或者过渡病房)。尤其是对于婴儿需慎重。⑤胃肠道准备。建议术前禁食采用6-4-3-1饮食方案(术前应禁食固体食物6h,配方奶和非人奶4h,母乳3h,清饮1h)。4.1.4术前相关疾病处理4.1.4.1合并慢性鼻窦炎围手术期各项常规检查正常者,术前可不予处理。4.1.4.2合并变应性鼻炎术前给予抗组胺、白三烯受体拮抗剂、激素喷鼻、海盐水洗鼻等治疗,减轻鼻腔症状。4.1.4.3合并哮喘急性发作期暂缓手术。4.1.4.4合并高血压术前予单独或者联合用药,血压调至正常水平。基础血压较高不能降至正常者,血压控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下且平稳2周以上。术中缓解患儿紧张情绪,并予心电监护。术后继续监测血压，规律口服降血压药物。4.1.4.5合并糖尿病术前血糖无明显波动,早餐前血糖≤7.8mmoL/L。4.1.4.6合并心脏病包括肺心病、肺源性高血压、右心室肥大、继发性肺动脉高压等,需心内科会诊治疗原发病,可耐受全麻手术方可手术治疗。4.1.4.7合并血液系统疾病监测凝血功能及血小板数量。请血液科医生会诊,积极治疗原发病。血友病患儿经输注凝血酶原复合物后凝血因子活性达到正常;血小板增多患儿予小剂量阿司匹林防治血栓;血小板减少患儿则予输血或成分输血,血小板计数60×109/L以上方可实施手术。4.1.4.8合并颅面部畸形、下颌骨发育不良、喉软化症等需与患儿家属充分沟通手术效果。4.1.4.9合并后鼻孔闭锁先行处理后鼻孔闭锁,分期手术。4.1.4.10重症OSA患儿重度OSA患儿,评估心肺功能后,心肺功能正常应尽早手术治疗,解除上气道狭窄;若心肺功能异常,先予CPAP及鼻部等相关疾病治疗,治疗后充分进行麻醉、手术风险术前评估后,再行手术治疗。4.1.5术前情绪管理4.1.5.1概述术前焦虑会影响患儿及家长情绪,影响患儿术后恢复。焦虑会导致患儿哭泣不止、躲避手术,使进入手术室时间延长,增加麻醉剂量,延长麻醉恢复时间,同时术后疼痛感更强。焦虑情绪也与患儿术后发生遗尿、饮食紊乱、冷漠和睡眠紊乱等相关,这类反应甚至可以持续到术后6个月,严重影响患儿身心健康。因此,需积极管理好患儿焦虑情绪。4.1.5.2焦虑评估适用于儿童的焦虑评估量表包括儿童状态-特质焦虑问卷、改良耶鲁术前焦虑量表,视觉模拟量表(VAS)等,具有良好的内部一致性信度和效标关联效度,可有效评估患儿焦虑水平。4.1.5.3焦虑管理①药物干预:术前焦虑的患儿可经鼻腔给予中等程度的镇静,如用右美托咪定,可以减少小患儿与家长分离的焦虑及大患儿对针刺注射的恐惧。②围术期信息支持:可通过图片、视频、课程、情景化演绎、角色扮演等方式提前让患儿及家属了解手术前、中、后过程中的每个步骤,了解需注意事项,提高心理承受力。③分散注意力方法在当日等待手术时,在候诊室安排一些转移患儿注意力的游戏活动以有效缓解患儿焦虑情绪。如手术间条件许可时,可在手术等待时,向其播放轻音乐、动画片等,或者通过模拟手术流程讲故事、涂色画画等方式转移其注意力。4.2术中操作规范4.2.1手术室要求①常规达到万级洁净手术室要求。②有条件的医疗机构应当建立一体化内镜手术室。4.2.2设备选择4.2.2.1概述手术室提供能够满足等离子射频外科手术所必需的手术系统,包括:①高清摄像系统(主机+摄像头);②氙灯光源,30°、70°硬性内镜;③高分辨率显示器;④等离子射频发射主机;⑤等离子腺扁切割刀头;⑥等离子射频手术配套常用器械。4.2.2.2内镜系统①硬性内镜:等离子射频腺样体及扁桃体手术一般使用30°、70°内镜。②摄像头:摄像与成像系统包括摄像头、主机及监视器。现阶段行业领先的为4K超高清影像。③主机:负责信号处理和传输。④监视器:监视器的摆放位置应与术者视线平齐,便于术者和助手手术中观看完成手术。⑤光源:等离子射频内镜手术照明来源于冷光源发出的光通过光纤导线传导至内镜顶端。⑥图像采集及记录系统:数字化采集系统可以将手术过程以数字化文件的格式记录下来。4.2.2.3等离子射频主机等离子射频发射主机。4.2.2.4基本器械①等离子射频刀头。②各种角度、不同直径的吸引器头。③加压输液袋及牵拉软腭用的导尿管等器械。④开口器、压舌板(不同型号)、Lucas钳、扁桃体剥离子、双极电凝、单极电凝。4.2.3手术流程4.2.3.1扁桃体手术4.2.3.1.1手术体位患儿取仰卧头低位,避免过度后仰,避免颈部悬空,可用头圈固定头部。4.2.3.1.2术者位置扁桃体手术术者坐于患儿头位前方。4.2.3.1.3术区暴露方式使用开口器暴露口咽部。注意选择压舌板长短,压舌板正中建议有可容放麻醉插管的压槽,压舌板置于舌体正中拉开开口器,开口器的弓形缺口建议位于右侧,便于等离子刀在右侧口角处前后左右变换位置操作时无障碍物阻挡。4.2.3.1.4手术方式①扁桃体囊外切除术亦称扁桃体全切术。被膜下将整个扁桃体摘除,使整个扁桃体与咽部肌肉分离。②扁桃体囊内切除术。保留扁桃体被膜,切除部分或绝大部分的扁桃体,使咽部肌肉不受损伤或暴露的手术方式。包括扁桃体部分切除术(切除扁桃体组织的1/2~2/3以上,扁桃体残缘平舌腭弓水平或残余扁桃体≤I°)和次全/囊内切除术(切除扁桃体90%以上,仅留少许及扁桃体被膜完整)。具体方法包括整块切割法和蚕食切除法:整块切割法。用Lucas钳或者扁桃体抓钳钳夹术侧扁桃体,向中线方向牵拉,用等离子刀沿着预定的切割线自下而上开始切割,将欲切除的部分扁桃体组织整块切割下来。此种术式较适合于较大患儿及扁桃体肥大明显者。蚕食切除法。术中用等离子刀从扁桃体表面开始自下而上、自内向外、由浅入深逐层消融,将需要切除的扁桃体组织逐层消融打碎吸走,类似“蚕食样”消融切除至合适的大小。4.2.3.1.5注意事项①注意保护好牙齿、牙槽、悬雍垂、舌体等正常组织。②等离子刀使用功率:建议消融能量选择7~9挡,止血3~5挡。③生理盐水使用:刀头需接通生理盐水,生理盐水冷藏后应用更佳,应用加压输液袋持续给水,过程中避免出水过快或过慢,保证术野清晰。④等离子刀使用:刀头轻触需要切割组织,不必用力按压;缓慢操作,可避免或减少出血,且刀头更容易掌控;注意刀头方向,避免损伤舌腭弓、咽腭弓及扁桃体周围组织。⑤止血要求:需彻底,小的出血点可用等离子射频止血,较大者可用双极电凝止血。4.2.3.2腺样体手术4.2.3.2.1术者位置与患儿体位术者可位于患儿头位或右侧位。前者患儿仰卧头低位,后者患儿平卧,头正中位,均需避免过度后仰,避免颈部悬空。4.2.3.2.2术区暴露①开口器使用:同扁桃体手术。②软腭牵拉:用粗细合适的硅胶管一端自鼻腔导入后经口咽腔导出,两端打结固定于前鼻孔处,以便将软腭及悬雍垂拉起显露鼻咽部。4.2.3.2.3手术方式建议选择70°或30°鼻内镜操作,清晰显示鼻咽部每个部位。等离子刀头自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割,从下至上,从左至右,由浅入深,逐层“蚕食样”消融切除。如果腺样体增生程度较重,也可采取部分组织块状切割和“蚕食样”消融切除相结合的切除方式。逐层消融切除直至两侧后鼻孔完全显露,两侧咽鼓管圆枕周围无腺样体组织残留,无出血,内镜下观察术区平整后手术结束。4.2.4术中配合4.2.4.1助手配合术者坐于患儿头位前方术式时,助手位于患儿头位前方偏左侧;术者位于患儿右侧术式时,助手位于患儿左侧。助手需时刻关注术区情况,术区盐水过多或者血液过多时,及时吸引,保证术者视野清晰。4.2.4.2护士配合4.2.4.2.1器械护士熟知各种器械的应用,观察手术进程,适时传递术者所需手术器械。4.2.4.2.2巡回护士保证鼻内镜正常使用;保证等离子主机正常运作,能量挡设置正确;等离子刀吸引管通畅,吸引器吸力足够大;保证加压输液袋持续给水(冷藏后的生理盐水更佳),不能过大淹没术区,亦不能过小导致切割组织焦痂形成,阻塞刀头。4.2.4.3麻醉师配合4.2.4.3.1麻醉选择全身麻醉。应选用气管内插管,选用经口异型气管导管或钢丝加强管,以胶带固定在下颌骨正中,注意开口器放置不当可压迫导管。麻醉可用静脉诱导,辅助阿片类麻醉性镇痛药,吸入麻醉维持。也可选择吸入麻醉诱导,再建立静脉通道。注意避免CO2蓄积。全麻患儿在气管内插管后,应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。4.2.4.3.2术中要求必须由专职人员实施并在现场观察,不得擅离职守。主要任务是观察患儿的生命体征,结合必要的监测措施,及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化,以保证手术患儿的生命安全。4.2.4.3.3监测项目常规监测血压(无创性)、心电图(心率和心律)、呼吸频率、呼末CO2和SpO2。4.2.4.3.4麻醉记录麻醉记录单应逐项填写,记录必须完整。麻醉记录的内容主要包括:患儿的一般资料、手术名称、麻醉方法等;每间隔5~10min记录1次血压、脉搏、SpO2、呼末CO2和呼吸频率,必要时记录体温;记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药,各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间;麻醉期间输液及输注的其他特殊液体的名称、用量及起止时间;全身麻醉气管内插管的途径、导管类型和号码;主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件;麻醉结束后,填写主要麻醉药总量,术中输液量等。4.3术后观察4.3.1麻醉复苏4.3.1.1手术结束后吸净口咽部的分泌物。观察是否有活动出血,如有,则请术者给予有效止血。4.3.1.2转运过程患儿术后由手术室转往恢复室的过程中,麻醉科医师负责维持患儿呼吸及循环功能的稳定。4.3.1.3恢复室观察患儿安置稳定后,立即建立常规监测及治疗。包括心电图、血压、脉搏、血氧饱和度;保持呼吸道通畅、吸氧、输液;保留气管插管及呼吸功能未恢复者,应以呼吸器扶助或控制呼吸。4.3.1.4交接班麻醉科医师向值班医师和护士交班,包括如下内容:①患儿的一般资料、手术方式、时间及麻醉方法。②现病史和既往病史及治疗情况。③麻醉用药。包括术前用药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量、拮抗药及其他药物。④麻醉和手术的异常情况及其处理,如插管困难、支气管痉挛,ECG改变或血流动力学不稳定、异常出血等。4.3.1.5气管导管拔除通常需在患儿呼吸道反射完全恢复的情况下拔除气管导管,有时可在深麻醉状态下拔除气管导管。患儿在带管状态下如果出现呛咳,可以使用镇静药物。4.3.1.6转出标准规定Steward评分必须达到6分才能离开麻醉后恢复室。Steward苏醒评分:①清醒程度:完全苏醒2分;对刺激有反应1分;对刺激无反应0分。②呼吸道通畅程度:可按医师吩咐咳嗽2分;不用支持可以维持呼吸道通畅1分;呼吸道需要予以支持0分。③肢体活动度:肢体能做有意识的活动2分;肢体无意识活动1分;肢体无活动0分。4.3.1.7转至病房由值班护士护送患儿返回原病房,并向病房值班护士详细交代病情并移交病历,包括监护与治疗记录。4.3.1.8观察内容凡术后在恢复室用麻醉性镇痛药或镇静药后,用药后至少观察30min无异常反应、无急性麻醉或手术并发症,如活动性出血等。4.3.2术后观察及处理4.3.2.1术后体位术后2h平卧头侧位,嘱患儿抿出口腔分泌物,观察有无血性分泌物。4.3.2.2心电监护术后2h给予心电监护,观察患儿生命体征;监测血氧(95%及以上)、脉搏及呼吸;患儿术后悬雍垂及软腭可能出现水肿,个别患儿可能出现声嘶、喉鸣音、呼吸困难等,伴有哮喘的患儿术后有诱发哮喘可能,注意观察患儿呼吸情况,必要时可预防吸入沙丁胺醇、特布他林等β2受体激动剂。4.3.2.3术后饮食4.3.2.3.1概述术后饮食指导是低温等离子扁桃体、腺样体手术术后预防出血、促进创面愈合的重要环节。术后错误的饮食、不良的饮食习惯,可使术区白膜提前脱落,引起出血,患儿术后持续性疼痛,不敢进食,影响创面愈合。4.3.2.3.2术后2h禁食水术后2h后可适当小口饮水,观察无呛咳后,即可给予常规日常饮食,嘱患儿小口饮食,细嚼慢咽,避免过热过硬食物。4.3.2.3.3术后第1天开始多给予患儿高蛋白饮食,并于进食后漱口,保持口腔及创面卫生,避免微生物的滋生,引起术区感染。值得注意的是勿给患儿过于酸性的水果以及活血的食物和药物。低温等离子扁桃体、腺样体手术创面的愈合时间为2~3周,故而上述的饮食及习惯要持续2~3周逐渐转为正常。4.3.2.4术后体温4.3.2.4.1术后发热原因多为术后吸收热,一般不超过38.5℃,如果超过38.5℃考虑为术后感染者,需及时评估是否为创面感染所致,或其他原因所致的院内感染。4.3.2.4.2不超过38.5℃的术后吸收热无需特殊处理,仅对症即可。4.3.2.4.3超过38.5℃的创面感染及时对症治疗,合理应用抗生素,必要时根据药敏选择抗生素,营养支持治疗,漱口水漱口,清洗创面,保持口腔卫生。4.3.2.4.4超过38.5℃的院内感染积极查找原因,必要时采取隔离,并进行药敏选用敏感抗生素,全身营养支持治疗等。4.3.2.5术后疼痛4.3.2.5.1概述低温等离子扁桃体、腺样体术后疼痛个体差异较大,与个人体质有关,同时与手术方式相关,也与术者对于此项手术的熟练的程度有关。4.3.2.5.2单纯腺样体手术术后几乎无明显疼痛,不用特殊处理;但如果手术时间过长,对于腺样体的切割过深,甚至切割至颈前肌肉及筋膜,则会引起疼痛,可给予冰敷或使用止痛贴及解热镇痛药。4.3.2.5.3扁桃体手术患儿术后疼痛较单纯腺样体手术患儿明显,扁桃体切除术较扁桃体部分切除术患儿术后明显。术中避免损伤舌腭弓、咽腭弓及周围组织,可减少术后疼痛发生。术后疼痛轻微可不予特殊处置;疼痛剧烈并出现不敢吞咽、拒绝进食者,应及时给予镇痛处理,可用利多卡因喷雾剂,并根据患儿情况给予补液及营养支持治疗。4.3.2.6术后出血的观察、处理及预防4.3.2.6.1概述低温等离子扁桃体、腺样体手术术后创面愈合需2~3周时间,在创面完全愈合之前都有可能出现出血,术后出血是扁桃体、腺样体手术术后常见并发症。4.3.2.6.2术后出血观察有无鲜血自口腔和鼻腔流出;是否呕吐咖啡样胃内容物及血凝块;是否有频繁吞咽动作,尤其在睡眠中;是否有黑便。4.3.2.6.3术后出血原因分为原发性出血(24h)和继发性出血(24h~3周)。原发性出血与术中止血不彻底有关,继发性出血通常与饮食、咳嗽、哭闹、创面感染、白膜提前脱落有关。4.3.2.6.4术后出血处理无论原发性出血和继发性出血都应积极处理,立即探查止血,并根据患儿失血情况,给予冷敷、补液、甚至输血治疗。原发性出血:术中遇非动脉性出血或少量出血可应用等离子射频刀电凝止血,如遇动脉性出血,需应用单极或带角度双极电凝彻底止血。对于腺样体出血,可应用单极电凝止血。继发性出血:除止血等相应处理外,需叮嘱患儿术后3周内应给予温凉常规日常饮食;进食后漱口,保持口腔卫生,预防感染;注意补充蛋白质,保证营养均衡;勿剧烈运动、避免大声哭闹;及时处理鼻炎、鼻窦炎,预防感冒。4.3.2.7术后创面的观察和处理低温等离子扁桃体、腺样体术后会在术区形成白膜,白膜具有保护作用。若有感染,白膜增厚、污秽,伴有异味,有时甚至发热。为预防感染,应保持多饮水饮食,进食后漱口,鼓励讲话,保持口腔、创面清洁。4.3.3并发症处理4.3.3.1术后颈痛4.3.3.1.1可能原因①术后局部感染,刺激颈前筋膜,引起寰枢关节不稳定。②术后感染致颈椎周围淋巴结急性炎症所致。③术中颈部过度后仰导致寰枢关节脱位或者半脱位。4.3.3.1.2处理①感染:积极应用抗生素对症治疗,并嘱患儿多饮水饮食,进食后漱口,保持口腔、创面清洁。②寰枢关节脱位或者半脱位:对症治疗的同时,去枕平卧1~2周。4.3.3.2咽鼓管圆枕增生、咽鼓管扁桃体增生4.3.3.2.1概述咽鼓管圆枕参与构成鼻咽侧壁,圆枕与咽鼓管咽口及后鼻孔毗邻,故患儿合并慢性鼻窦炎、变应性鼻炎、胃食管反流等因素亦可诱发圆枕增生。管扁桃体位于咽鼓管和圆枕黏膜下以及咽隐窝内管扁桃体尾端与圆枕是融合的,没有明确界限,因此圆枕增生和管扁桃体肥大常被混淆。4.3.3.2.2评估如发现患儿扁桃体、腺样体术后仍残存OSA症状,存在张口呼吸、睡眠打鼾,甚至憋气,经过抗炎或抗过敏治疗无效,鼻内镜检查发现圆枕宽度>后鼻孔最大直径的1/2,应考虑为圆枕或者管扁桃体增生。4.3.3.2.3处理积极行二次手术治疗。使用等离子消融圆枕表面的淋巴组织,避免损伤圆枕的软骨支架,在此过程中若出现圆枕收缩,说明深度接近肌层,需注意消融深度,操作范围控制在圆枕内侧面180°范围以内,避免损伤圆枕外侧面,影响咽鼓管咽口开放;手术以去除中下部遮挡后鼻孔的淋巴组织为主。4.3.3.3术后复发4.3.3.3.1概述部分患儿存在复发的可能,复发率一般不超过2%。扁桃体术后复发的原因:①扁桃体部分切除的患儿,残留扁桃体反复发炎及呼吸道感染,可引起扁桃体的增生;②幼龄患儿腺样体仍处于增殖期,反复的呼吸道感染和变应性鼻炎发作,可导致腺样体再次增生;③腺样体异常增殖症患儿,可出现复发。4.3.3.3.2处理对于复发的患儿,根据手术适应证,决定是否要再次手术。扁桃体部分切除术患儿扁桃体再次增生,二次手术考虑扁桃体全切术。4.3.3.4术后鼻咽部、口咽部瘢痕粘连对于有瘢痕体质的患儿,术后形成瘢痕的可能性很大,扁桃体手术时术中尽量避免损伤扁桃体周围组织,如舌腭弓、咽腭弓、舌根等,避免扁桃体下极切除过大。腺样体手术术中避免损伤软腭的鼻咽侧,避免过度切除后鼻孔处黏膜,避免过度切除圆枕后方组织。4.3.3.5术后构音异常术后患儿出现构音异常,主要是构音器官重塑过程引发,一般短期内可恢复。4.3.3.6牙齿松动、脱落对于换牙期患儿,术前常规检查患儿牙齿松动程度,3度松动的牙齿,建议拔除,术中放置开口器时动作轻柔,或者在不影响手术的情况下尽量避开松动牙齿。4.4随访标准4.4.1出院标准术后咽部无出血、水肿,进食无异常,呼吸平顺,生命体征正常者可出院。4.4.2居家观察观察鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、头痛、咽痛、睡眠打鼾、张口呼吸、趴睡、睡眠不安情况,如无减轻、持续出现甚至加重,需及时复诊。若出现出血、颈部疼痛、发热、呕血、黑便或呼吸困难等,及时复诊或就近看诊。4.4.3常规复诊4.4.3.1复诊时间术后2周、1~3个月门诊复诊。4.4.3.2复诊观察内容根据创面愈合情况和症状,指导下一步治疗及再次复诊时间。1~2个月可行鼻内镜复查了解创面情况,3个月之后复查睡眠呼吸监测评估手术效果。4.4.3.3牙颌面畸形术后1个月后,待上气道阻塞症状缓解,转口腔科进一步诊治。4.5日间手术4.5.1必备条件4.5.1.1场地按照《日间手术中心设施建设标准》建设专用日间手术室、复苏室,条件许可者可设置专用麻醉诱导室。4.5.1.2设备日间手术部的所有场所均应配备相关抢救器械和药品。手术室设备参照住院手术室标准。病房需设专用床位,配备心电监护仪、供氧系统、吸引器、应急抢救相关用品。4.5.2人员要求手术医生至少应具有三级手术人员资质。4.5.3适应证与禁忌证首先需满足住院手术治疗的基本适应证和禁忌证,以轻症患儿为主。有高危因素者不建议纳入日间手术。4.5.4流程管理4.5.4.1主要原则安全性、有效性、医患之间建立良好的信任关系。建立日间手术患儿住院标准流程,做好各部门协调与沟通;进行病情评估,评估内容包括疗效、变异、费用和满意度等。