上杭县中医院

    肱骨近端骨折是老年人常见骨折，是典型的骨质疏松性骨折之一，常规前外侧入路切口长，创伤大，损伤旋肱前动脉，影响骨折愈合和肱骨头血运，并增加肱骨头坏死几率，并发症较多，我们采用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折使常规手术微创化。肱骨近端骨折MIPPO技术是通过劈开三角肌入路，经皮下隧道置入钢板进行内固定，为防止腋神经损伤，操作空间更小，手术要求更精细，但可避免损伤旋肱前动脉，骨折端血供得以保护，最大限度地保留了骨膜，手术切口小，对肱骨头及骨折断端血运干扰少，出血少，减少了肱骨头坏死几率及增加骨折愈合率，更有利于肩关节功能恢复，提高患者生活质量。

一、痛风定义：部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。高尿酸血症定义：指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。引起高尿酸血症的原因有：①尿酸生成过多，高嘌呤饮食、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；②尿酸排出减少，遗传、肥胖者、某些药物（噻嗉类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等药）、肾功能不全，酸中毒；③混合性因素即尿酸生成增多和排除减少同时存在。诱因：暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。分类：分为原发性和继发性两种，原发性痛风常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。高危人群：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者。二、临床表现和分期1、无症状期高尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。2、急性痛风性关节炎临床特点为起病急，病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。3、间歇期在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。4、痛风石形成期未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。5、痛风性肾病尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现。（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多等。最终由氮质血症发展为尿毒症。（2）急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。（3）尿酸性肾结石20%～25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。三、治疗1、一般治疗（1）物理治疗：红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。（2）碱化尿液：碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石2、急性发作期（1）首选秋水仙碱；（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。3、降尿酸治疗使血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治疗须终身维持。（1）促进尿酸排泄：①苯溴马隆；②丙磺舒。已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小时（900mg/24小时）不宜使用。（2）抑制尿酸生成：①别嘌醇；②非布司他。四、治疗理念理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要。理念2：降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药。在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs6~12个月。理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸。理念4：“尿酸持续达标”是关键（血尿酸长期控制在6mg/dL以下）。五、治疗精髓：精髓1:如何评估病情？   在非发作期测定尿酸更准确（抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动）。精髓2:正确选择药物原则   秋水仙碱、NSAID（中国指南推荐的一线药物）和糖皮质激素（ACR和EULAR推荐的一线药），三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症选择用药。原则：用药越早越好（24h内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。   联合用药方案：（1）秋水仙碱+NSAIDS；（2）激素+秋水仙碱；(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。精髓3:什么情况下要降尿酸？   降尿酸指征：发作数、痛风石、有无肾病。ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则需降尿酸。精髓4:何时开始加用降尿酸药？   传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。但降尿酸治疗推后2~4周，对长期疗效的影响并不大。精髓5:降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？   已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。精髓6:首选哪种降尿酸药？   EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。    而苯溴马隆是促尿酸排泄药中的首选药。因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低（仅要求Ccr＞25ml/min）。六、用药注意事项  定期检查血尿酸及24小时尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。1、秋水仙碱（1）不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。若长期应用可引起骨髓抑制，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一出现时也应立即停药。（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。2、别嘌醇（1）痛风急性期禁用（但也有研究显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率），不仅无抗炎镇痛作用，而且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。（2）应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。（3）监测血尿酸水平，老年人肾功能减退，较低剂即有效。（4）对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。（5）嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。（6）对别嘌醇过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。3、丙磺舒（1）痛风急性发作期禁用，因无镇痛和抗炎作用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。（2）治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6.5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。（3）与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量，因丙磺舒可加速别嘌醇的排泄而别嘌醇则可延长丙磺舒的血浆半衰期。（4）不宜与阿司匹林和水杨酸盐联合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由肾小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。（5）与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。4、苯溴马隆（1）痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。（2）在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或NSAIDs（非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。（3）肾功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过2000ml/d，碱化尿液（尿pH维持于6.5）。（4）不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐，因其可抑制本品的排除尿酸作用。（5）与别嘌醇合用有协同作用。（6）服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。（7）对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。5、非布司他：可能带来心血管风险，只有在患者对别嘌醇无反应或无法承受时保留使用。6、避免应用可致血尿酸水平升高的药物（1）NSAIDs、贝诺酯。（2）利尿剂：氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。（3）胰岛素。（4）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。（5）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。（6）维生素：维生素C、维生素B1。（7）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。6、痛风急性期不宜用阿司匹林镇痛。七、患者教育（1）调整生活方式、坚持长期治疗，减少痛风反复发作。（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000～3000ml；戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。（3）别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。（4）避免同时应用引起血尿酸升高的药物。

做了髋关节置换术，可以在医生指导下逐渐下地行走，但还需要积极配合康复功能锻炼，只有这样才能发挥关节置换手术最好后的效果，减少相关并发症，使关节功能得到良好的恢复。   下面就给大家详细介绍一下髋关节置换术后的康复训练吧！一、体位1、卧位   手术后3个月内以平卧为主，平卧时，患肢保持足趾向上、大腿分开的外展中立位。可间断性在膝关节后方垫一薄软枕，减轻下肢持续伸直的疲劳感。住院期间护士会使用枕头或防旋鞋帮助维持体位。手术两周后，可定时健侧卧，但两腿中间必须放置枕头，保持患肢外展位。手术3月后，经医生评估髋关节周围肌肉力量及活动协调性满意后，允许无特别限制的侧卧。2、坐位   术后第1天起，即可根据病人精神和体力等具体状况，可抬高床头半坐卧位坐起。手术后2~3天，可坐至床边或适当高度的椅上，并可允许患者使用马桶。坐位时，两腿对称分开，双髋保持外展，躯干与大腿的夹角大于90度。注意膝关节分开的距离应大于双足分开的距离，避免髋关节内旋。不可架二郎腿。术后2个月内，不宜久坐，否则易导致髋关节疲劳，如术前存在屈髋畸形，也不容易矫正。3、站立    术后2~3天可以下床，在助行器或拐杖保护下站立活动。站立时，应挺胸抬头，目视前方，双下肢对称分开约20~30cm，足尖朝前。禁止双下肢交叉。4、下蹲   术后经过康复锻炼，绝大多数病人在1个月内屈髋功能可达90度，这已能满足大多数日常生活、工作的要求，但在术后2个月内，要求屈髋不要超过90度。经进一步锻炼，部分病人屈髋可超过90度，甚至能够完全下蹲，但在术后半年内不要深蹲，以后也不主张刻意深蹲。二、负重   通常情况下术后6~8周内可以使用助行器或双拐保护下部分负重，然后过渡到单拐、手杖，3个月后弃杖完全负重。具体负重时间要根据术中实际情况确定，请详细咨询你的手术主刀医师。三、助行器及拐杖使用指导1、助行器适用于初期的行走训练，尤其适宜老年人。待下肢力量逐步提高，步行时能良好控制身体重心后，逐步过渡到双拐、单拐、手杖，最后弃拐行走。2、使用助行器步行时，双手持助行器向前移动，双上肢支撑体重的同时，迈出术侧下肢，然后助行器与术侧下肢同时负重，健侧下肢跟进。3、使用双拐步行时，双拐与术侧下肢同时迈出，三点负重，然后健侧下肢跟进并向前迈出一步。4、使用单拐或手杖步行时，拐杖或手杖握于健侧，与术侧下肢同时迈出，两点负重，然后健侧下肢跟进并向前迈出一步。5、使用双拐上楼梯时，拐杖与术侧下肢留在原地，健侧下肢先上；下楼梯时，健侧下肢留在原地，拐杖与术侧下肢先下。四、训练方法1、早期转移训练坐卧位转移术后2~3天内，主要通过床头抬高下降完成。2~3天后，可通过床梁吊杆辅助逐步过渡到独立完成。上下床转移：手术后2~3天，开始下床活动。下床时，先双手支撑身体坐起，将患侧下肢移至床边，保持身体略后倾和患侧下肢伸直及外展状态，慢慢转动身体，使双下肢移出床边，健侧下肢先下地，然后扶助行器站起。坐立位转移：患侧下肢前伸，双手支撑扶手，身体重心前移，健侧下肢主要用力，扶助行器站起。2、床上锻炼深呼吸训练：用鼻深吸入空气，憋气3~5秒后，用口将气呼出，有痰时用力将痰咳出。术后第1天开始进行。踝关节屈伸训练：平卧或半坐卧位，先用力背伸踝关节，维持3~5秒后放松，再用力跖屈踝关节，同样维持3~5秒后放松。术后第1天开始进行。大腿及臀部肌肉等长收缩训练：包括股四头肌、腘绳肌、臀大肌和臀中肌。平卧或半坐卧位，用力收缩上述肌肉，维持3~5秒后放松。术后第1天开始进行。伸膝训练：平卧或半坐卧位，膝关节下方垫一软枕，屈膝20~30度，以膝关节为支点，将足跟抬离床面，尽量将膝关节伸直，维持3~5秒后缓慢放下。术后第2天开始进行。屈髋训练：平卧或半坐卧位，足跟不离开床面，保持膝关节向上，小腿向臀部缓慢回缩，屈曲髋关节45~60度，然后伸直。术后2天内在护理人员帮助下被动练习，3~4天后主动练习，并可逐步施加一定阻力。髋外展训练：平卧或半坐卧位，保持足趾向上，挺直膝关节，整个下肢尽量向外展开，然后再内收至原来位置。术后2天内在护理人员帮助下被动练习，3~4天后主动练习。侧卧髋外展训练：健侧卧位，双下肢伸直，两膝关节之间垫一软枕，保持术侧髋关节略外展状态，向上尽量抬高术侧下肢，维持2~3秒后放下。术后2周可在护理人员保护下开始进行。如无人保护，则术后3个月才可进行。3、坐位锻炼伸屈膝训练：小腿自然垂于床边，身体后靠在靠枕上，用力将膝关节伸直，维持3~5秒后缓慢放下，然后用力向后屈膝关节，同样维持3~5秒。术后3~4天后开始进行，并可在足背逐步增加负荷训练。伸髋训练：斜坐于床边，双足着地，双手在床面支撑，向前将臀部抬离床边，维持3~5秒后放下。术后1周开始进行。旋转训练：坐于凳上，双足分开，双膝合拢，练习髋关节内旋功能；双足并拢，双膝分开，练习髋关节外旋功能。术后2个月开始进行。4、立位锻炼伸髋训练：挺胸抬头，将术侧下肢伸直向后抬起，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。屈髋训练：挺胸抬头，将术侧下肢屈膝向上尽量抬高，保持膝关节向前，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。髋外展训练：挺胸抬头，将术侧下肢伸直尽量向外展开，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。半蹲训练：双手扶稳定物或背靠墙站立，双足分开与肩同宽，足尖向正前方，缓慢下蹲30~45度，维持5~10秒后站起。术后4周开始进行。单腿站立训练：双手支撑桌面维持稳定，术侧下肢单腿站立，逐渐减少手部用力，直至双手离开桌面，维持30~60秒。术后6周开始进行。【出院指导】一、家居条件的一些要求1、家中无坐厕或坐厕高度不足应准备坐便器；有条件时最好在卫生间、浴室安装扶手；准备适当高度、带扶手和靠背的座椅及适当高度的床铺，这些措施目的在于便于病人坐、立姿势的转换和保证坐位时屈髋不超过90度。2、病人常用的物品尽量摆放在伸手能及的位置，避免取物时过多的体位转移及身体过渡旋转。准备长杆辅助器方便病人拾取地上的物品。二、病人活动锻炼及日常生活需牢记的事项1、避免容易导致人工关节脱位的体位和动作，如双腿交叉、坐矮凳、翘二郎腿、下蹲、不正确的弯腰拾物、不正确的穿鞋袜等。2、严格遵医嘱限制负重至必要时间，当髋关节无疼痛及明显跛行时方可弃拐。3、为减轻人工髋关节磨损，避免过早松动，应注意：严格控制体重尽量减少每天上下楼梯的频率和上下楼的层数单次行走距离不宜超过1公里，如需长距离步行或外出旅游，建议使用手杖避免重体力劳动及需要髋关节较大运动范围及反复承受冲击性负荷的剧烈运动，如跑步、打球等适宜的体育锻炼，如游泳、骑车等，有利于增强肌力，提高髋关节运动的稳定性、协调性和敏感性，有利于控制骨质疏松，减少人工髋关节异常受力。4、出现异常现象及时与手术医生联系。5、保持良好卫生习惯，提高体质，注意预防并及时控制感染，身体其它部位的任何轻微感染，如咽炎、牙龈炎、毛囊炎等均不可忽视，应及时治疗，以减少人工髋关节受累的可能性；同样在接受其他手术及有创性治疗措施前，如拔牙、扁桃体摘除、插导尿管等，应将人工髋关节置换手术史告知医生，及时预防性使用抗生素。三、定期复查   坚持定期复查，及时发现异常情况并进行相应的处理，保持人工髋关节置换手术远期疗效非常重要。复查内容主要包括体格检查和X线检查，医生将根据复查的情况，对进一步的锻炼和需注意的事项进行针对性的指导。复查安排：第1年术后1个月、3个月、6个月、12个月；第2年每半年1次，以后每年1次。